ANESTESIA EN UROLOGIA

Dr Antonio VILLALONGA MORALES

Hospital Universitario de Girona
Doctor Josep Trueta

Course : 6
Year : 2005
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 1228 kb
Related text : no
Tipos de cirugía urológica

 Endoscópica

 A cielo abierto

 Cirugía de la litiasis

 Laparoscopia
 Evaluación preoperatoria
 Edad avanzada. Lesionados medulares
 Patología respiratoria y cardiovascular
 Alteraciones metabólicas
 Insuficiencia renal
 Analítica: Hb, hcto, coagulación, electrólitos, función renal
 Atención metástasis
 Profilaxis tromboembólica y antibiótica
 Reserva de sangre
 Consideraciones anatómicas

 Riñón: Inervación T12-L2, contigüidad pleural

 Vejiga: Inervación T10-Sacro
 Parasimpático (contracción m. vesical y relajación

esfinter)
 Simpático (contracción esfínter vesical y relajación

musculatura)
 Testes: Anestesia regional nivel T10
 Lesiones medulares superiores a T7- Hiperreflexia autonómica
 Urología: Anestesia regional

 Bloqueo epidural: Ventajas

 Bloqueo subaracnoideo
 Bloqueo en silla de montar
 Bloqueo caudal
 Bloqueo peneano
 Bloqueo nervio obturador
 Bloqueo plexo braquial, (fístulas arteriovenosas)
 Anestesia epidural

 Instauración
lenta del bloqueo
 Precisión nivel
del mismo
Posiciones en cirugía urológica

 Posiciónde lumbotomía
 Litotomía
 Trendelenburg
 Anti-Trendelenburg
 Semisentado
 Decúbito prono
 Posición de lumbotomía

Desequilibrio V/Q
RESPIRATORIO Atelectasia ⇒ HIPOXEMIA
Neumotórax

HIPOTENSIÓN
CIRCULATORIO ↓ Gasto cardíaco ⇒
TAQUICARDIA
 Posición litotomía y Trendelenburg
 Aumento
retorno
venoso,
sobrecarga
ventricular
 Disminución
CRF
 Compresión
nerviosa
 Cirugía endoscopica

 RTU: tumores vesicales,

hipertrofia benigna de
próstata (HBP)
 Cistoscopia diagnósticas
 Catéteres ureterales
 SINDROME DE RTUP

 Esel conjunto de signos clínicos y biológicos

ligados al paso de la solución de irrigación a la
circulación.
 Frecuencia de 2 a 20% según autores.
 Seobserva en: RTU de próstata y vesical,
histeroscopia, litotricia, artroscopia de hombro.
 S. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓN

 Intravascular
 Extravascular: Perforación cápsula
Perforación vesical
S. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN

 IDEAL : Isotónica, no electrolítica, no dispersante de la

corriente eléctrica, visión correcta, estéril.
 Agua bidestilada
 Sorbitol 3%
 Manitol 5%
 Cytal (Sorbitol + Manitol)
 Glicina 1,5 %
 S. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍA

 Sobrecarga volémica
 Hiposmolaridad
 Efectos adversos de la glicina y metabolitos
 Trastornos hidroelectrolíticos
 Hipoproteinemia
 S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2)
 HIPERVOLEMIA

1º Absorción → Sobrecarga circulatoria

↑ADH HTA
↑Renina Bradicardia
↑Aldosterona ↑PVC
 S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)

HIPERVOLEMIA
2º Paso de glicina a e. extravascular → Agua libre plasma

Hiposmolaridad Agua (extracelular → intracelular )

↓Natremia Hipotensión
HTA ↓PVC
Edemas
Hemorragia, hemólisis y bloqueo simpático ↑clínica
I. Renal
 S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)

HIPOSMOLARIDAD
 No correlación con natremia
 Solución irrigación osmóticamente activa
 A mayor hiposmolaridad más clínica
 Cálculo del hiato osmótico

Osmolaridad = (Na x 2 ) + glucemia + urea

Agujero osmótico = O. calculada - O. medida ( N < 10 )
Si > 10 → glicinemia aumentada
 S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)
EFECTOS ADVERSOS GLICINA Y METABOLITOS
 Toxicidad neurológica: Neurotransmisor inhibidor
Receptores: retina, tronco, médula
Clínica: trastornos visuales y de la conciencia
 Toxicidad miocárdica: ↓GC, ↓FC, ↑RP. T. repolarización
 Efectos renales: Precipitación cristales
Efectos indirectos (Hipovolemia, ↓TA, ↑ADH)
 S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6)

TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
 Hiponatremia: Causas (dilución, ↑ADH, diuresis osmótica -
carga de glicina, ↑factor natriurético, pérdidas de Na)
Clínica: Neurológica y Cardiovascular
 Hipercaliemia (hemólisis)
 Hipocalcemia (dilución)
 Hipoproteinemia (dilución)
S. de RTUP: COMPLICACIONES

COAGULOPATÍA

 Trombocitopenia: Dilucional (↓Na, ↑PVC o PCP)

Hemorragia (Na normal, ↓=PVC)
 Coagulopatía sistémica: Fibrinolisis primaria

CID
S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)

PERFORACIÓN VESICAL
 Causas: Sobredistensión, instrumentación
 Frecuencia (1 %)
 Clínica: dolor, vómitos, distensión, palidez,
sobreinfección, sde. RTUP.
 Tratamiento: conservador (drenaje vesical y
antibiótico).
 S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)

 Hipotermia
 Bacteriemia
6% aboca a sepsis
Si hay infección urinaria, 50% bacteriemias
Profilaxis antibiótica
 S. de RTUP: PREVENCIÓN

 Preoperatorio: Patología asociada compensada

Hidratación
Analítica
 Si poca reserva cardiovascular (monitorización)
 Limitar tiempo de cirugía < 90 min.
 Si tamaño próstata < 45 g menos riesgo
 Minimizar presión hidrostática. Altura < 60 cm.
 S. de RTUP: PREVENCIÓN (2)

 Evitar sobredistensión
 Preservar cápsula prostática y no exponer senos venosos
 Mantener estabilidad hemodinámica
 Restringir líquidos endovenosos
 Detección precoz (Monitorización)
 S. de RTUP: PREVENCIÓN (3)
MONITORIZACIÓN

 Natremias seriadas
Vol. Abs.= (Na preop./Na actual x V.
Extrac.)V.extrac.
 Hematocrito
 Balance entradas y salidas líquido irrigación
 Etanol 1% añadido a la solución de glicina
 S. de RTUP: TRATAMIENTO

 Stop intervención quirúrgica y líquido irrigación

 Asegurar ventilación (O2 100%)

 Hemograma, electrólitos, coagulación, gases

 Restricción líquidos. Diuréticos ?

 S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)

 Corregir hipotermia

 Tratar hipotensión. Monitorización hemodinámica

 Tratar anemia, t. coagulación

 Anticonvulsivantes
 S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)

TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
 Hiponatremia

Na > 120 – Restricción hídrica

Na < 120 – Salino hipertónico ( 3 - 5% )
Mielinólisis centropontina
Interrumpir perfusión ( Na > 130 )
 Hiponatremia severa e hipocalcemia (d. miocardio)
 S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)

 D Arginina si el amonio plasmático es alto

 Hemodiálisis si: glicinemia elevada
Hipocalcemia
Balance líquidos +++
Oliguria
 Clínica por intoxicación glicina y metabolitos desaparecerá
al eliminarse estas sustancias
 Consideraciones anestésicas de la RTU

DE ELECCIÓN LA ANESTESIA ESPINAL

 Menos complicaciones anestésicas

 Diagnóstico precoz del síndrome de reabsorción y de la
perforación vesical
 Mejor tolerancia a la sobrecarga circulatoria
 Menor hemorragia
 Deambulación precoz
Consideraciones anestésicas de la RTU
Postoperatorio
 Traslado con las piernas incorporadas
 Valorar extensión y remisión del bloqueo
 Vigilar el estado hemodinámico, respiratorio y de
consciencia
 Controlar el sangrado y evitar la obstrucción. Balances
 Explorar el abdomen: globo vesical, irritación peritoneal
 Control hemograma y hematocrito
 Cirugía urológica abierta

 Cirugía prostática: Consideraciones

 Complicaciones hemorrágicas frecuentes, irrigación de
la glándula y riqueza de material fibrinolítico.
 Riesgo tromboembólico
 Hemostasia cuidadosa
 Drenaje vesical eficaz, diuresis abundante, irrigación
continua vesical.
 Cirugía urológica abierta

 Cistectomia radical: Consideraciones

 Cirugía exeresis de vejiga, vesiculas seminales, próstata,
cadena linfática e histerectomia en la mujer a causa de una
neoplasia infiltrante.
 Intervención de Bricker (ureterostomia ileo cutánea)
 Supervisión cuidadosa de electrólitos y eq. Acido-base
 Cirugía cruenta y larga, pérdida de calor y hemática
 Requiere preparación intestinal, vigilar deshidratación
 Cirugía urológica abierta
 Cirugía renal
 Anestesia general o combinada
 Vigilar la posición quirúrgica
 Control del sangrado, lesión pediculo renal, vena cava
o bazo
 Posibilidad de embolismo aéreo, o tumoral en caso de
infiltración de la vena cava o renal
 Vigilancia de la capacidad de adaptación del riñon
contralateral en postoperatorio
 Obertura de pleura, neumótorax residual
 Laparoscopia en Urología
 Utilización de la técnica ha aumentado
 Indicaciones: Prostatectomía, Nefrectomía
 Ventajas: Menos invasiva, reducción incisiones, mejor
función pulmonar postoperatoria, menor dolor
post.,menor estancia hospitalaria
 Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico
 Técnica anestésica: Anestesia general con intubación
endotraqueal y ventilación controlada. Oxido nitroso no
hay evidencia que no se pueda utilizar.
 Laparoscopia en Urología

 Efectos hemodinámicos y de la función pulmonar

 Neumoperitoneo
 Posición: Trendelenburg y litotomía (c. próstata)

Decúbito lateral y antiTrendelenburg (c. renal)

 CO2 insuflado

 Cambios en el GC, TA, RVP, PVC, PCP

 Cambios en CV, PIns.,CFR, pCO2
 Laparoscopia en Urología

 Complicaciones
 Lesiones vasculares y viscerales
 Insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono
 Embolia gaseosa
 Arritmias cardiacas
 Tromboembolismo pulmonar
 Intubación selectiva por desplazamiento de la carina
 Dolor referido, náuseas, vómitos
Cirugía de la litiasis

 Métodos convencionales

 Técnicas endourológicas
Nefrolitotomía percutánea

 Métodos no invasivos
Litotricia por ondas de choque
 Litotricia e inmersión

 Trastornos hemodinámicos: posición sentada

vasodilatación
 Trastornos respiratorios: ↓ CRF, ↓ CV
 Trastornos renales: ↑ diuresis
 Hipotermia
 Dificultades técnicas
Complicaciones de la litotricia

 Cólicos nefríticos
 Lesiones pulmonares
 Lesiones intersticiales
 Hematomas parietales
 Hematoma renal subcapsular
 Sepsis