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Técnicas manuais para dor miofascial e ponto gatilho Manual techniques for the
myofascial pain and trigger point

Article · November 2011

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5 authors, including:

Danilo Harudy Kamonseki Antonio Roberto Zamunér


Universidade Federal de São Carlos Universidad Católica del Maule
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Liu Chiao Yi
Universidade Federal de São Paulo
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Artigo de Revisão

Técnicas manuais para dor miofascial e ponto


gatilho
Manual techniques for the myofascial pain and trigger point
Danilo Harudy Kamonseki(1), Antonio Roberto Zamunér(2), Andrea Luciana Gomes Narciso(3), Beatriz Oliveira
Peixoto(4), Liu Chiao Yi (5)
.
Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista.

Resumo
Introdução: Síndrome dolorosa miofascial é uma condição dolorosa regional, caracterizada por bandas musculares
tensas, havendo áreas hipersensíveis chamadas de pontos gatilho. Objetivo: Revisar a literatura atual para eluci-
dar os mecanismos de ação, os parâmetros mais adequados e a efetividade dos tratamentos manuais para síndrome
da dor miofascial. Métodos: Realizou-se busca nas bases de dados Sciencidirect, Bireme e Pubmed, publicados entre
1980 a 2011, correlacionando as seguintes palavras-chave: dor miofascial, síndrome dolorosa miofascial, ponto gati-
lho miofacial, técnicas manuais e terapia manual, nos idiomas inglês, português e espanhol. Resultados: Dos artigos
encontrados as modalidades manuais de tratamento citadas incluem a massoterapia, alongamento, alongamento com
spray de gelo, terapia de liberação miofascial, técnica de energia muscular, thrust de alta velocidade e baixa amplitu-
de, compressão isquêmica e terapia de liberação posicional. Conclusão: Esta revisão evidencia que as técnicas ma-
nuais podem contribuir para as ações clínicas no tratamento da síndrome dolorosa miofascial, porém há necessidade
de novas pesquisas para esclarecimentos sobre a utilização de novos procedimentos, os reais mecanismos de ação, os
efeitos terapêuticos e os parâmetros mais adequados de algumas técnicas.
Palavras-chave: Síndromes da Dor Miofascial, Modalidade de Fisioterapia, Manipulações Musculosqueléticas.

Abstract
Introduction: Myofascial pain syndrome is a painful condition of regional bands characterized by muscle tense, with
hypersensitive areas called trigger points. Objective: To review the current literature to elucidate the mechanisms of
action, the more appropriate parameters and effectiveness of treatment manuals for myofascial pain syndrome. Meth-
ods: We conducted search in the databases Sciencidirect, Bireme and PubMed, published between 1980 to 2011, cor-
relating the following keywords: myofascial pain, myofascial pain syndrome, myofascial trigger point, manual tech-
niques and manual therapy, language English, Portuguese and Spanish. Results: Of the articles found modalities of
treatment manuals cited include massage, stretching, stretching spray of ice, myofascial release therapy, muscle en-
ergy technique, thrust high speed, low-amplitude, ischemic compression therapy and positional release. Conclusion:
This review shows that the manual techniques may contribute to clinical actions in treatment of myofascial pain syn-
drome, but there is need for further research to clarify the use of new procedures, the actual mechanisms of action,
therapeutic effects and parameters more some appropriate techniques
Keywords: Myofascial Pain Syndromes, Physical therapy modalities, Musculoskeletal Manipulations.

Artigo recebido em 27 de Agosto de 2011 e aceito em 15 de novembro de 2011.

1. Fisioterapeuta, Especialista em Terapia Manual e Postural pelo Centro Universitário de Maringá – CESUMAR, Maringá, PR, Brasil.
2. Fisioterapeuta, Mestre pela Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP, Piracicaba, SP, Brasil.
3. Fisioterapeuta, Mestre pela Universidade de Sorocaba, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – Unip, Sorocaba,
SP, Brasil.
4. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências Médicas, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – Unip, Sorocaba, SP, Brasil.
5. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Santos,
SP, Brasil.

Endereço para correspondência:


Danilo Harudy Kamonseki. R: José Borghesi, 427, Jardim Emília, Sorocaba, São Paulo, Brasil. CEP: 18031-130. Tel: (15) 32331261 /
(15) 91094880. Email: siot.danilo@hotmail.com

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938 Tratamento da dor lombar por meio de manipulação.

INTRODUÇÃO RESULTADOS
Síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma condi-
ção de hiperirritabilidade em áreas chamadas de pon- Alongamentos
tos gatilho miofasciais (PGM), podendo ser encontradas Os métodos que alongam o músculo com PGM e
em ligamentos, tendões, periósteo e pele, sendo mais aumentam sua exibilidade são benécos (10), porém, o
comum em bandas musculares tensas, gerando dor a alongamento pode aumentar a dor do PGM ativo, tor-
compressão e padrões característicos de dor referida nando-o mais irritável (10,12). Ainda, Moral e Barreiro (12)
que não seguem a distribuição da raiz nervosa ou der- armam que sua utilidade possa não exceder a PGM
mátomos, apresentando aumento da sensibilidade, sin- não muito ativo e irritável. Simons et al.(10) sugerem que
tomas de alteração do sistema nervoso autônomo e res- é importante após o alongamento realizar 3 ciclos da
trição da amplitude de movimento (ADM) (1-9)
. ADM, estirando e encurtando o músculo tratado, aju-
Os PGMs são classicados como ativos ou laten- dando a normalizar a função muscular ao nível do sar-
tes , sendo que os ativos causam dor espontânea
(1,2,4,8)
cômero e a restabelecer a coordenação normal com ou-
e persistente em repouso, com a atividade muscular e à tros músculos de sua unidade funcional, porém, não há
palpação direta, e os PGM latentes são mais comuns e estudos que comprovem benefício.
causam dor sob compressão .
(1-4,6-9)
Para tornar o alongamento menos dolorido foi de-
O fundamento etiológico e patogênico da SDM apa- senvolvido um método que combina o alongamento pas-
renta ser multifatorial, envolvendo estresse postural, sivo com a aplicação do spray de gelo da origem do
biomecânica ineciente, movimentos repetitivos, há- músculo que contém o PGM até a inserção e também
bitos orais parafuncionais, desequilíbrio oclusivo e ali- para a área de dor referida em sucessivas varreduras
mentar, falta de exercício físico, deciência de vitami- paralelas (6,12,13). O uso do spray gera uma queda repen-
nas, distúrbios de sono, problemas articulares, trauma tina da temperatura da pele e produz analgesia pelo blo-
agudo, fatores emocionais e psicológicos (1,2,4,5,8)
. queio dos estímulos nociceptivos proveniente do mús-
De acordo com Simons et al.(10) a patosiologia da culo que está sendo alongado, ajudando a inativar os
SDM está relacionada com uma lesão ou aumento do es- PGMs, aliviar o espasmo muscular e reduzir a dor refe-
tresse da bra muscular, levando ao encurtamento in- rida (2,10,12,13).
voluntário, perda do suplemento de oxigênio e nutrien- Algumas pesquisas (13,14) compararam os efeitos do
tes, e acréscimo da demanda metabólica no tecido local alongamento com spray congelante e o alongamento
(2,6,9)
. Simons (11)
armou que qualquer tratamento que isolado e concluíram que o alongamento com o spray é
reduza o encurtamento do sarcômero na região do PGM mais ecaz no aumento da ADM passiva, na redução da
irá também reduzir o consumo de energia e a liberação dor miofascial(15).
de substâncias sensibilizantes.
Os dados existentes na literatura sobre os trata- Técnicas compressivas
mentos manuais para a SDM ainda se apresentam de Diferentes mecanismos terapêuticos da compres-
forma inconclusiva. Além disso, os benefícios para a são isquêmica (CI) têm sido propostos para a diminui-
aplicação desses protocolos não são bem documenta- ção da dor do PGM, como a que a pressão local pode
dos. Dessa forma, o objetivo deste estudo é revisar a li- normalizar o comprimento do sarcômero pelo resulta-
teratura atual para elucidar os mecanismos de ação, os do da hiperemia no local da compressão ou por um me-
parâmetros mais adequados e a efetividade dos trata- canismo de reexo espinhal que alivia o espasmo mus-
mentos manuais para síndrome da dor miofascial. cular (7,15).
Há diversas variantes da técnica na quantidade
MATERIAIS E MÉTODOS de pressão e tempo empregado (7,16), sendo mais eca-
Foi realizada uma revisão da literatura nas bases de zes nos PGMs localizados nos ventres musculares (10) e
dados Sciencidirect, Bireme e Pubmed, utilizando arti- nos músculos que não são adequado utilizar o spray e o
gos publicados entre 1980 a 2011 relacionados ao trata- alongamento, nos que são relativamente nos ou estão
mento manual de ponto gatilhos miofasciais e da síndro- sobre ossos . Ainda há questionamentos em relação a
(6)

me dolorosa miofascial, além de livros textos clássicos duração da CI, pois Fryer e Hodgson(16) obtiveram resul-
sobre o tema. Os descritores de texto utilizados foram: tados positivos utilizando a CI por 60 segundos, Aguilera
dor miofascial, síndrome dolorosa miofascial, ponto ga- et al.(4) e Peñas et al. (7) por 90 segundos, porém Hou et
tilho miofascial, técnicas manuais e terapia manual, no al. (6) comparam a amplitude de movimento e a sensibili-
idioma inglês, português e espanhol. Como critério de dade dolorosa pressórica utilizando CI de 30, 60 e 90 se-
inclusão para a seleção dos trabalhos pesquisados, le- gundos e concluiram que a técnica de 90 segundos apre-
vou-se em conta a relação com a patologia e os trata- sentou alterações benécas mais signicantes.
mentos propostos, além da data de publicação desses Já Simons et al. (10) armam que não é indicado a
estudos. CI nos PGMs, pois já estão hipóxicos e propõe o uso de

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uma técnica mais suave conhecida como liberação por laxado por completo, realizando a repetição das séries
pressão manual (LPM) do PGM , que emprega o conceito até haver a amplitude de movimento completa sem dor
de liberação das barreiras, consistindo em aplicar pres- e inativação dos PGMs . Essa técnica pode ter
(10,11,22,25-27)

são suave sobre o músculo tenso e aumentar a pres- a ecácia aumentada com o uso da respiração coorde-
são conforme a tensão é liberada (10,12,17)
. Alguns estu- nada e movimentos oculares, que aumentam o reexo
dos sugerem que a LPM é ecaz no tratamento da SDM de relaxamento (10).
, porém, Gemmell et al.
(16) (17)
não encontraram diferença O mecanismo exato pelo qual há o aumento da e-
signicativa na dor e na amplitude de movimento entre xibilidade muscular ainda não é claro, envolvendo pro-
técnicas de CI. vavelmente mecanismos neurosiológicos (incluindo a
Uma das variantes CI é a técnica de liberação posi- tolerância ao alongamento) e fatores mecânicos (alte-
cional (TLP), que envolve a digitopressão de 90 segun- rações viscoelástica e plástica dos elementos do tecido
dos e a aproximação da origem e inserção do músculo conectivo) .
(26)

tratado, ocorrendo o alívio da tensão e a diminuição da Estudos comprovam o aumento do alongamento


ativação do fuso neuromuscular e, conseqüentemente, o muscular e na ADM utilizando a ME (25,28)
. Ainda, Esco-
relaxamento muscular a partir da liberação das ligações bar et al. (22)
relataram melhora imediata na dor dos PGM
cruzadas colagenosas e da ruptura das ligações eletro- latentes utilizando ME, porém a ecácia foi limitada 24
químicas . Há ainda outras diversicações da TLP,
(10,18-20)
horas após o procedimento.
porém a principal no tratamento do PGM é a de tensão Ainda há divergências sobre a quantidade de força,
e contratensão de Jones, sendo que Moral e Barrero (12) tempo e séries são mais adequados, por exemplo, Smith
aconselharam usá-la em combinação com outras moda- e Fryer (26)
comparam a técnica de ME utilizando 3 ou 30
lidades terapêuticas. Meseguer et al. (19), García e Sedín segundos de alongamento e concluíram que não houve
(20)
e García et al. (21) relataram diminuição imediata da diferença entre elas.
dor em pontos sensível e em PGM utilizando essa técni-
ca, demonstrando ser ecaz no tratamento da SDM. Manipulação thrust de alta velocidade e baixa
amplitude
Massoterapia Manipulação thrust de alta velocidade e baixa am-
A massagem atua como forma de alongamento plitude (HVLA) é uma técnica manual que envolve o uso
local, aumentando a mobilidade, a circulação sanguínea de impulso rápido, porém sem força, geralmente asso-
e diminuindo a tensão subcutânea. As técnicas de mas- ciado a um som audível característico, promovendo au-
sagem mais utilizadas são o amassamento (alongamen- mento da mobilidade articular e do limiar de dor em
to multidirecional das zonas de PGM), a vibração e a fric- curto prazo, sendo que o mecanismo pelo qual é pro-
ção longitudinal profunda aplicada desde o PGM até os duzido é largamente especulativo, envolvendo a teoria
extremos do músculo .
(7,8,22)
das comportas, onde os mecanoreceptores mielinizados
Alguns tipos de massagem supercial são utiliza- de largo diâmetro modula e inibi os nociceptores de pe-
das para o relaxamento geral sendo aplicadas na área queno calibre a nível medular, redução da efusão articu-
da dor, não promovendo alívio duradouro pela pressão lar zigoaposária e edema periarticular pela melhora da
ser insuciente para liberar o PGM e as adesões, porém drenagem intra-articular, ou alongamento das cápsulas
as profundas podem apresentar efeitos colaterais, como articulares zigoaposárias melhorando a mobilidade ar-
dor ou equimose quando aplicado especicamente no ticular (27)
.
PGM, assim, a combinação das massagens supercial e Possivelmente o aumento da tensão da banda mus-
profunda tem mostrado mais efetiva, sendo recomenda- cular e a facilitação da atividade motora podem man-
do iniciar com uma técnica supercial para tornar o te- ter um estresse articular promovendo uma disfunção,
cido mais elástico e quando a área estiver menos sen- porém a aferência sensorial da articulação em disfunção
sível aumentar progressivamente a pressão (23). Butta- pode reexamente ativar um PGM .
(9)

gat et al. (24) utilizou a thai massagem que é uma técni- Sáez et al.9 utilizaram a manipulação HVLA de C3
ca profunda por 30 minutos em pacientes com lombal- em sujeitos com PGM latente na região do trapézio, já
gia e concluiu que houve melhora da exibilidade, ten- Hains e Hains (29)
associaram a CI com a manipulação
são muscular e dor miofascial. HVLA e ambos concluíram haver alterações na sensibili-
dade dolorosa miofascial dos PGM.
Técnicas de energia muscular
A técnica de energia muscular (ME) também é co- Liberação Miofascial
nhecida como contrai relaxa, relaxamento pós, e envol- Liberação Miofascial (LMF) é uma técnica manual
ve uma contração sem dor de 10% a 25% da força má- suave que facilita estiramento da fáscia restrita, envol-
xima mantida por 3 a 10 segundos e em seguida há o vendo pressão lenta e sustentada de 90 a 120 segun-
alongamento suave passivo ou ativo com o paciente re- dos (30,31)
.

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Essa técnica é baseada em vários estudos que ana- nica de inibição recíproca que através da contração de
lisaram a matéria plástica, viscoelástico e propriedades um músculo seu antagonista é reexamente inibido ,
(10)

piezoelétricas de tecido conjuntivo(30). Após o tratamen- e a terapia de banda miofascial que envolve digito com-
to utilizando a LMF é possível observar alterações circu- pressão e alongamento do músculo tratado .
(35)

latórias, temperatura supercial e metabolismo, reetin- As limitações das pesquisas envolvendo técnicas
do no aumento da exibilidade dos tecidos e ADM, rela- manuais é a inuência que há de diversas variáveis, in-
xamento muscular, redução do espasmo e edema (31). No cluindo as diferenças entre as técnicas, manobras, ha-
estudo realizado Kain et al.(31) foi utilizado a LMF na ar- bilidade manual, experiência, a quantidade de pressão
ticulação glenoumeral gerando aumento da ADM nessa e força realizada pelos terapeutas . Ainda, pelo fato
(23,36)

articulação. Há poucos estudos utilizando a LMF no tra- do diagnóstico dos PGMs ser realizada por meio de sinais
tamento do PGM, porém, segundo Simons et al. (10) a e- físicos, que incluem banda de tensão no músculo esque-
cácia dessa técnica é evidente na prática clínica. lético, ponto hipersensível na banda tensa, reconheci-
mento da dor pelo paciente, restrição dolorosa da ampli-
DISCUSSÃO tude de movimento, exigindo relato preciso do pacien-
Os principais achados dessa revisão demonstram te e habilidade manual do terapeuta (1,16)
, que aumen-
que são diversicadas e variadas as técnicas manuais, ta de acordo com a capacitação e experiência do pros-
sendo a maioria ecaz no tratamento da SDM, porém há sional (1,2,10,16)
, o que evidencia necessidade de alta cri-
poucos trabalhos a médio e longo prazo, e que envolvem teriosidade metodológica nos trabalhos envolvendo te-
terapias combinadas. rapias manuais.
Vários métodos de tratamentos são considerados Dessa forma, Peñas et al. (5) realizaram uma revi-
efetivos na resolução da sintomatologia dos PGMs, mas são sistemática e concluiram que são poucos os estudos
muitos mecanismos de ação são desconhecidos ,
(1,3-5)
controlados randomizados que analisam o tratamento
evidenciando a necessidade de novas pesquisas para do PGM utilizando técnicas manuais, e Bueno et al. (3)
conrmar as hipóteses, esclarecer os reais efeitos das que todos os dados da sua revisão bibliográca indicam
manobras, reduzir as variações das técnicas e determi- a necessidade de aprofundar as investigações, que seria
nar os parâmetros exatos. interessante pesquisar os tratamentos frente a place-
Além disso, é necessário conrmar a efetividade de bo em condições similares e também a médio e longo
outras manobras que ainda não foram extensivamen- prazo.
te estudadas ou que poderiam ser utilizadas como auxí-
lio no tratamento da SDM, por exemplo, a técnica neuro CONCLUSÃO
emocional, que incorpora diversos princípios que incluem Esta revisão evidencia que as técnicas manuais
psicologia comportamental cognitiva, avaliação do pulso podem contribuir para as ações clínicas no tratamen-
pela medicina tradicional chinesa e técnica de feedback to da síndrome dolorosa miofascial. Contudo, ainda há
chamada teste muscular, com o objetivo de diminuir as necessidade de novas pesquisas com desenhos meto-
respostas emocionais relacionados a estímulos traumá- dológicos mais rigoros para esclarecer algumas dúvidas
ticos (8), a terapia crâniosacra (32)
ou a osteopatia crania- que ainda existem sobre a utilização de novos proce-
na (33)
por elas inuenciarem o sistema nervoso autôno- dimentos, os reais mecanismos de ação, os efeitos te-
mo, pois a disfunção característica dos PGMs é regulada rapêuticos e os parâmetros mais adequados de algu-
pela atividade do sistema nervoso simpático (10,34), a téc- mas técnicas.

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