Penyusunan Standar Prosedur Operasional (SPO)/Panduan Praktik Klinis (PPK)

di Puskesmas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010

tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta

Pendahuluan

Standar Pelayanan Kedokteran1 adalah pedoman yang harus diikuti oleh dokter dalam
menyelenggarakan praktik kedokteran2 dan salah satu tindak lanjut dari perundangan yang
telah diterbitkan enam tahun yang lalu.3 Standar Pelayanan Kedokteran terdiri dari
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedural Operasional
(SPO).4
Untuk rumah sakit Komite Medik adalah mengkordinasikan penyusunan Panduan Praktik
Klinis (PPK) yang dibuat oleh (kelompok) staf medis5 dan mengacu kepada Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi 6 dan disahkan
oleh Menteri Kesehatan6. Pertanyaan yang menarik disini adalah – sudah berapa PNPK
yang telah disahkan ? Bila telah ada PNPK tersebut – apakah telah dilakukan sosialisasi?7

Sedangkan untuk tingkat pelayanan primer dalam hal ini Puskesmas, dokter atau kelompok
dokter menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) tetap mengacu kepada Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang dibuat oleh organisasi profesi (IDI) 6 dan agar upaya
kesehatan rujukan berkesinambungan dokter Puskesmas tersebut dapat mengacu kepada
PPK dari RSUD setempat.. Penggunaan PPK Puskesmas tersebut disahkan penggunaannya
oleh Pimpinan Puskesmas (atau Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bila dokter
tersebut merangkap selaku Pimpinan Puskesmas).

Disampaikan pada Acara “Penyusunan Standar Prosedur Puskesmast” diselenggarakan oleh Dinas
Kesehatan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan di Hotel Pena Mas, Makassar 26 Juni 2012.
1
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
http://www.scribd.com/doc/43070763/Dody-Firmanda-2010-Permenkes-No-1438-MENKES-PER-IX-
2010-Standar-Pelayanan-Kedokteran
2
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1 ayat
1.
3
Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 44 ayat 3.
4
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 ayat
1.
5
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 11.
6
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 3 dan
Pasal 6.
7
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 9.

1
Secara ringkas tentang Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 1 berikut.

Dibuat: kelompok dokter

Puskesmas
Disahkan dan ditetapkan :
Pimpinan Puskesmas/Kepala Dinas

Gambar 1. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 dan

Lembaran Berita Negara Tahun 2010 Nomor 464 tertanggal 24 September 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran dengan modifikasi untuk tingkat Puskesmas.
Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK dan PPK) tidak identik dengan Buku Ajar, Text-
books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar
Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien;
sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah
sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran.

Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis Puskesmas dalam bentuk Panduan
Praktik Klinis8 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal
dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di
Puskesmas. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah
disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi Puskesmas – maka
tinggal disepakati oleh kelompok dokter terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK)

8
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010

2
Puskesmas dan disahkan penggunaannya oleh Pimpinan Puskesmas atau Kepala Dinas
Kabupaten/Kota.

Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi Puskesmas atau
dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan
epidemiologi penyakit di daerah kerja Puskesmas tersebut – maka Puskesmas tersebut
wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) setempat dan mempertimbangkan dengan
PPK di RSUD setempat yang menjadi tempat rujukannya agar pelayanan dapat
berlangsung secara berkesinambungan dan tidak terjadi duplikasi pemeriksaan penunjang
maupun terapi.

Dalam menyusun PPK Puskesmas – dokter (kelompok dokter) memberikan pelayanan

keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan
memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine.

Peran Pimpinan Puskesmas disini adalah:

1. membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinis Puskesmas
2. menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di Puskesmas
3. mengkompilasi PPK yang telah selesai
4. merekomendasikan PPK kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota untuk pengesahan
penggunaan PPK tersebut di Puskesmas
5. melaksanakan audit medis dengan mempergunakan PPK
6. menetapkan kewenangan klinis profesi medis di Puskesmas

Penyusunan Panduan Praktik Klinis

Panduan Praktik Klinis (PPK) berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM)9

dan atau Health Technology Assessment (HTA)1 yang isinya terdiri sekurang kurangnya
dari:10
1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Banding
6. Pemeriksaan Penunjang
7. Terapi
8. Edukasi
9. Prognosis
10. Kepustakaan

9
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran Pasal 4 ayat 3
10
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran Pasal 10 ayat 4

3
Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:11
1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi
2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya
dapat dilihat dalam Gambar 2 berikut.

11
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran Pasal 4 ayat 1

4
 PNPK/PPK

Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based

medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan
Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan
Praktik Klinis (PPK).

5
Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK,
maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan
rekomendasi sebagaimana langkah ke tiga dari EBM dalam telaah kritis (critical
appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) – VIA (Validity, Importancy
dan Applicability)

6
 Contoh Format Umum Panduan Praktik Klinis

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

PUSKESMAS : …………………………………………………………
KABUPATEN : .............................................................
2012 – 2014
……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) …………………………………………………………………………………………………………………..

2. Anamnesis …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

3. Pemeriksaan Fisik …………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….

4. Kriteria Diagnosis 1. …………………………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….........................

5. Diagnosis ……………………………………………………………………………………………….
6. Diagnosis Banding 1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Penunjang 1. ……………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
8. Terapi 1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........

7
9. Edukasi 1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C
13. Penelaah Kritis 1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………

14. Indikator Medis ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
15. Kepustakaan 1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........

..................................., ………………………………….2012

Pimpinan Puskesmas...............................................

...................................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..................................................................

.......................................................

8
Dalam implementasi Panduan Praktik Klinis dokter menerapkannya kepada pasien dapat
dilengkapi dengan bentuk clinical pathways, algoritma, protokol, prosedur atau standing
order.12
Memang salah satu kekurangan dari Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran ini tidak menjelaskan
batasan/pengertian akan istilah clinical pathways, algoritma, dan standing order pada Bab
1 Ketentuan Umum13 sebagaimana lazimnya.

Clinical pathways, algoritma, dan standing order

Secara umum dalam suatu Standar Sistem Layanan Kesehatan (Healthcare System
Standards) di sarana fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk Puskesmas) terdapat
beberapa istilah yang harus diketahui terlebih dahulu agar tidak menimbulkan multi tafsir
dan salah interpretasi. Sistem terdiri dari komponen Input, Proses dan Output
(Outcome)14,15 berrkaitan domain administrasi dan tehnis.16

Istilah (taksonomi) akan clinical pathways, algoritma, dan standing order merupakan
istilah yang digunakan dalam Standar Sistem Layanan Kesehatan (Healthcare System
Standards) yang termasuk dalam proses dari kategori domain tehnis sebagaimana dapat
dilihat dalam Tabel 2 adn 3 berikut.

12
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 10
ayat 4.
13
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Pasal 1.
14
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Qrtly 1966;44:166-206.
15
Donabedian A. Exploration in Quality Assessment and Monitoring. Vol 1: The definition of Quality and
Approaches to Its Assessments. Chicago, IL: Health Administeration Press; 1987.
16
Ashton J. Monitoring the quality of hospital care. HealthManager’s Guide. Bethesda, MD: Published for
the U.S. Agency for International Development (USAID) by the Quality Assurance Project; 2001

9
Tabel 2. Taksonomi istilah digunakan dalam Standar Sistem Layanan Kesehatan
(Healthcare System Standards)5

10
Tabel 3. Penjelasan Istilah dan penggunaanya dalam Standar Proses Tehnis Medis

11
Gambar 3. Contoh algoritme untuk Infeksi Saluran Kemih (ISK)

12
Gambar 4. Standing Orders

Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah membuat
Clinical Pathways sebagai salah satu komponen dari Sistem Casemix (INA CBG) yang
saat ini dipergunakan untuk Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (Jamkesmas) di rumah sakit,
dan nantinya akan dipergunakan juga pada Universal Coverage yang akan berlaku mulai
pada 1 Januari 2014 - maka INA CBG akan lebih disempurnakan dengan menghitung
DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap pengelompokkan jenis
penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar
fasilitas layanan kesehatan (Puskesmas dan rumah sakit) dalam memberikan layanan
kesehatan berdasarkan keadaan sebenarnya diberikan melalui
Clinical Pathways.

13
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur
dan dalam jangka waktu tertentu selama di fasilitas layanan kesehatan (puskesmas dan
rumah sakit).17,18,19
Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam memberikan
pelayanan, pendidikan maupun penelitian di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat
dalam gambar 5 sampai 7 berikut.

17
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober
2005.
18
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember
2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical
Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka
Jakarta 29 Desember 2005.
19
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.

14
Gambar 5. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan

15
Gambar 6. Implementasi Clinical Pathways untuk penelitian .

16
Gambar 7. Implementasi Clinical Pathways dikaitan dengan asesmen penilaian untuk
peserta didik mahasiswa dan peserta program dokter spesialis

Konsep. konstruksi maupun model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung
sebagaimana diutarakan diatas bahwa: Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan
berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien
masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat
penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat
obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya
medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan
pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka
keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama
proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam

17
rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient
discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality
improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem
maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun
kelompok (team-work).

Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk
memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI) versi 2011
untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section
II. Healthcare Organization Management Standard sebagaimana ilustrasi Gambar 8
sampai 10 berikut.

18
Gambar 8. Clinical Pathways dan JCI 2011 Accreditation Standards

19
 Not
Met

Gambar 9. Sistematika dalam JCI 2011 Hospital Standards dan Penilaiannya

20
Gambar 10. Clinical Pathways dan tehnik Tracer Methodology yang digunakan oleh
surveyor dalam rangka Akreditasi JCI 2011

Terima kasih, semoga bermanfaat

Makassar, 26 Juni 2012

Dody Firmanda
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati, Jakarta
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
firmanda@indo.net.id

21