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ACTUACIÓN Y COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES EN

FONOAUDIOLOGÍA CON ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA


MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA EN LAS UNIDADES DE CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL

ROSA SAMPALLO PEDROZA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE LA COMUNICACIÓN HUMANA Y SUS DESORDENES
ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA
BOGOTÁ
2006
Ilustración:
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ACTUACIÓN Y COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES EN
FONOAUDIOLOGÍA CON ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA
MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA EN LAS UNIDADES DE CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL

ROSA SAMPALLO PEDROZA


rmsampallop@unal.edu.co

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE LA COMUNICACIÓN HUMANA Y SUS DESORDENES
ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA
BOGOTÁ
2006
ACTUACIÓN Y COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES EN
FONOAUDIOLOGÍA CON ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA
MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA EN LAS UNIDADES DE CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL

ROSA SAMPALLO PEDROZA

Trabajo de grado

Director
Doctor Luís Carlos Méndez Córdoba

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE LA COMUNICACIÓN HUMANA Y SUS DESORDENES
ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA
BOGOTÁ
2006
ACTUACIÓN Y COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES EN
FONOAUDIOLOGÍA CON ESPECIALIZACIÓN EN TERAPIA
MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA EN LAS UNIDADES DE CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL

PERFORMANCE AND COMPETITION OF THE PROFESSIONALS IN SPEECH LANGUAGE


PATHOLOGY WITH SPECIALIZATION IN MYOFUNCTIONAL THERAPY AND DYSPHAGIA IN
THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT

Resumen

Con el presente trabajo se documentan los conocimientos, las competencias, roles y habilidades, de las
Fonoaudiólogas(os) con Especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal, sustentada por el desarrollo de la comunicación y la deglución como comportamientos que
empiezan en la etapa fetal y continúan madurándose en el periodo postnatal. La interrupción o disrupción en
el desarrollo de los procesos tiene consecuencias en la maduración individual. En el reconocimiento de estos
factores las(os) Fonoaudiólogas(os) con Especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia se deben
involucrar en el grupo interdisciplinario que hace parte de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal con el
objetivo de favorecer los procesos de: succión, deglución, respiración y la integración de los mismos; el
amamantamiento, la alimentación; la lactancia materna o humana; la alimentación con instrumentos
facilitadores; la succión no nutritiva; la estimulación oral; todas ellas relacionadas a su vez con las funciones
profesionales de prevención, promoción, evaluación - diagnóstico, intervención terapéutica, consejería,
consultoría y tamizaje.

Abstracs

Purpose of this project is to documentent the knowledges, competitions, roles and abilities, of the Speech
Language Pathology with Specialization in Myofunctional Therapy and Dysphagia in the Neonatal Intensive
Care Unit, sustained by the development of the communication and deglutition like behaviors that begin in the
fetal stage and they continue maturing in the postnatal period. The interruption or break in the development of
the processes have consequences in the individual maturation. In the recognition of these factors the Speech
Language Pathology with Specialization in Myofunctional Therapy and Dysphagia should be involved in the
interdisciplinary group that makes part of the in the Neonatal Intensive Care Unit with the objective to help the
processes of suck-swallow-breathe and the integration of them; the suckling, the feeding, the breastfeeding or
human lactation; feeding with facilitation instruments; the nonnutritive sucking; the oral stimulation; all them
related in turn with the professional functions of prevention, promotion, evaluation - diagnosis, intervention,
counseling, consultancy and screening.

Palabras claves: Recién Nacido, Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), Alimentación / Deglución, Evaluación &
Intervención
Key word: Newborn, Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Feeding / Swallowing, Assessment & Intervention
AGRADECIMIENTOS

A mis padres, mi hermana y a mi esposo por su colaboración, apoyo incondicional


y paciencia.

A mis compañeros y compañeras de las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal


por sus enseñanzas durante todos estos años.

A mis compañeras del postgrado por su apoyo.

Al Doctor Luís Carlos Méndez Córdoba por su asesoría.

A las madres de mis pacientitos por su comprensión.

Y especialmente a los recién nacidos por su paciencia, tolerancia, y reacciones


que me enseñan a cada minuto las formas adecuadas de interactuar con ellos.
Nota de aceptación:
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___________________________

______________________________
Firma del presidente del jurado

______________________________
Firma del jurado

______________________________
Firma del jurado

Bogotá, Junio 2006


Tabla de Contenido
pág.

INTRODUCCIÓN 8

OBJETIVOS 11

ANTECEDENTES 12

1. EMBRIOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL 16

2. HISTOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL 20

3. ANATOMÍA DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL Y SISTEMA


RESPIRATORIO 22

4. SISTEMA NERVIOSO FETAL Y NEONATAL 25

5. ETIOLOGÍA DE LAS PATOLOGÍAS EN LA UNIDAD DE CUIDADO


INTENSIVO NEONATAL RELACIONADAS CON LOS PROCESOS DE
SUCCIÓN / DEGLUCIÓN / RESPIRACIÓN / ALIMENTACIÓN /
AMAMANTAMIENTO 28

6. NUTRICIÓN FETAL Y NEONATAL 38

7. LACTANCIA MATERNA O HUMANA 40

8. MÉTODO MADRE CANGURO 45

9. QUE SABER DE LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL 52

10. EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DEL PROCESO


DEGLUTORIO 57

11. INTERVENCIÓN MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DEL PROCESO


DEGLUTORIO 72

CONCLUSIONES 77

BIBLIOGRAFÍA 79
L is t a d e T ab las

pág.

Tabla 1. Estructuras del Sistema Gastrointestinal y Sistema Respiratorio 22


Tabla 2. Estados Predominantes 27
Tabla 3. Interacción entre el grupo Interdisciplinario en la Unidad
de Cuidado Intensivo Neonatal 56
Tabla 4. Nervios craneales involucrados en la deglución 62
Tabla 5. Control eferente de la deglución 62
Evaluación Fonoaudiológica / Miofuncional Orofacial y Deglutoria Unidad
de Cuidado Intensivo Neonatal 68
Guía para la Observación de la Lactancia 71
INTRODUCCIÓN

En los Estados Unidos de Norteamérica, importantes cambios observados en el


modo de vida y la estructura familiar han influido en el número de niños que nacen
y en sus enfermedades. En 1900, los menores de 15 años representaban el 34%
de la población; 1990, son sólo el 22%. La esperanza de vida al nacer era de 54
años en 1923, mientras que en 1993 era de 75,5 años. La media de niños por
familia era sólo de 1,8 en 1985. Los nacimientos en madre solteras representaron
el 22,6% de los nacimientos de la población blanca y el 68% en la negra.
(Taeusch & Ballard 2000)

El estado civil esta en relación con las gestaciones no deseadas, que a su vez
son un marcador de fracaso en la educación y la anticoncepción. Se considera es
la gestación que no se busca en el momento de la concepción, con independencia
de que hubiera empleado o no algún método anticonceptivo. Más de la mitad de
las gestaciones no deseadas terminan en aborto, contribuyendo de forma
significativa a los 1,5 millones de abortos anuales que se viene realizado desde
hace más de una década.

Otra influencia menos cuantificable pero no menos importante, es el traslado de


los padres o madre sola a otros lugares, a menudo lejos de los abuelos y otros
familiares. Crecen con ella la migración, la pobreza y las enfermedades.

De otro lado, las técnicas de procreación asistida, han aumentado las gestaciones
múltiples; y con ello los recién nacidos pretérmino que requieren de Unidades de
Cuidado Intensivo.
Se calcula que cerca de la quinta parte de los niños estadounidenses, son pobres;
esta cifra multiplicada al 90% en países latinoamericanos donde Colombia no es
la excepción, se vincula con gestaciones adolescentes, hogares uniparentales y
factores raciales. La pobreza, además es uno de los principales factores de
riesgo vinculados con el auge de la violencia entre individuos de todas las edades.

El consumo de drogas ilegales, alcohol y tabaco antes y durante la gestación por


parte de mujeres de todas las edades es un factor que predispone los nacimientos
prematuros, niños imunosuprimidos, con retardos en el crecimiento fetal, de bajo
o “disminuido” peso al nacer, con malformaciones, entre algunas otras.

En este orden de ideas más de 450,000 bebés nacen prematuramente en estados


Unidos de Norteamérica cada año, en Colombia el porcentaje de nacidos vivos
con disminuido peso al nacer en el año de 1983 era del 10.19%, y con algún tipo
de patología se estimaba en el 14.4% (Rey 1986); 25,000 bebés nacen cada año
prematuros con edades gestacionales entre 27 semanas o menos y los costos de
los cuidados en salud se acercan a los $750,000 dólares para cada uno de ellos
en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, esto se traduce anualmente a más
de $15 mil millones de dólares es decir aproximadamente $65,000 dólares por
semana durante 1 mes (Campbell, Barlow, & Moore 2000).

La incidencia de problemas en la alimentación en infantes prematuros o con


enfermedades crónicas es del 40% al 70%. Los síntomas de desordenes de la
alimentación y de la deglución en estos niños tiene alguna manifestación o
presentación clínica que incluye reflujo gastroesofágico, retardo en el crecimiento,
aversión oral, neumonía recurrente (Fraker & Walbert 2003). El retardo en la
iniciación de la alimentación o una acercamiento inadecuado a la misma puede
afectar a corto y largo plazo la adquisición normal de las habilidades para la
alimentación. La complejidad de los procesos de alimentación y los múltiples
factores que la influyen, condiciona a que el diagnóstico e intervención de los

9
desordenes de la alimentación y de los procesos de la succión deglución
respiración en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal deban ser evaluados
e intervenidos por Fonoaudiólogas(os) profesionales con Especialización en
Terapia Miofuncional y Disfagia.

El desarrollo de la comunicación y la deglución son comportamientos que


empiezan en la etapa fetal y continúan madurándose en el periodo postnatal. La
interrupción o disrupción en el desarrollo de los procesos tiene consecuencias en
la maduración individual. En el reconocimiento de estos factores las(os)
Fonoaudiólogas(os) con Especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia se
deben involucrar en el grupo interdisciplinario que hace parte de la Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal con el objetivo de favorecer los procesos de: succión,
deglución, respiración y la integración de los mismos; la alimentación; la lactancia
materna o humana; la alimentación con biberón; la succión no nutritiva; la
estimulación oral; todas ellas relacionadas a su vez con las funciones
profesionales de prevención, promoción, evaluación diagnóstico, intervención
terapéutica, consejería, consultoría y tamizaje.

En este sentido las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal deben contar con
Fonoaudiólogas(os) Especialistas en Terapia Miofuncional y Disfagia que
contribuyan a disminuir el impacto que la prematurez conlleva en los procesos
orales, disminuir los periodos de estancia de los recién nacidos, fomentar la
función motriz oral segura, disminuir el impacto de la Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal en los recién nacidos y sus familias, entre otras.

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OBJETIVOS

Objetivo General
Ï Establecer la competencia y actuación de los profesionales Especializados
en Terapia Miofuncional y Disfagia en las Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal en Colombia

Objetivos Específicos
Ï Conocer e identificar los desordenes que impactan el amamantamiento y la
deglución
Ï Conocer e identificar la embriología, anatomía, fisiología y patologías
inherentes a cabeza, cuello y tracto aerodigestivo superior
Ï Reconocer los fundamentos teóricos y prácticos inherentes a la Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal
Ï Conocer las implicaciones de la lactancia materna o lactancia humana y la
alimentación con leche modificada de vaca en las condiciones alimenticias,
emocionales y cognitivas de los recién nacidos
Ï Establecer un formato de evaluación de la función oral desde lo
miofuncional orofacial y la deglución en recién nacidos y neonatos en las
Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
Ï Establecer un formato de evaluación de la función motriz oral en lactancia
materna o lactancia humana de los recién nacidos y neonatos en las Unidades
de Cuidado Intensivo Neonatal
Ï Reconocer el impacto que las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
tiene en el recién nacidos, el neonatos y sus familias
Ï Establecer las pautas de interacción entre el programa Madre Canguro y la
actuación miofuncional orofacial y del proceso deglutorio en las Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatal.

11
ANTECEDENTES

En la búsqueda de información científicamente fundamentada se encuentra que


las relaciones entre Fonoaudiólogas(os) y las Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal en otras latitudes se establece de forma clara y con literatura
respaldándola. Es así como en Brasil y Estados Unidos de Norteamérica se
describen los roles y habilidades de los profesionales en esta área y en Colombia
estos roles se encuentran en proceso de formación, como en el trabajo: Que
hacer Fonoaudilógico dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en
la Ciudad de Bogotá (Quecan, 2004) en el que se establece el estado del arte de
los profesionales Colombianos, específicamente de la ciudad de Bogotá en esta
área.

Tradicionalmente, el estudio del desarrollo del niño ha tomado al nacimiento como


su punto de partida. Sin embargo, la visión actual sugiere que las influencias
prenatales expliquen una parte significante de variación en la conducta y
desarrollo posterior. Las variaciones incluso pequeñas en el ambiente fisiológico
fetal inducido por los factores internos o externos pueden ser de importancia
duradera, crítica, dada la sensibilidad aumentada del Sistema Nervioso Central en
vías de desarrollo. Esto conlleva a la necesidad de un cambio en el paradigma en
los estudios del infante y los determinantes prenatales en el desarrollo postnatal.
El sistema aerodigestivo superior fetal proporciona el apoyo estructural para el
aparato respiratorio y digestivo que funciona necesariamente para sostener la
vida después del nacimiento. El desarrollo prenatal de la anatomía del aparato
respiratorio y digestivo superior y la asociación con las funciones se convierten en
predictoras de habilidades de la alimentación postnatal. Es claro el crecimiento
faríngeo y lingual durante la gestación mientras la conducta deglutoria en el
amamantamiento surge en una sucesión de elementos esenciales en los modelos

12
de movimientos complejos. La mandíbula y los movimientos de los labios
progresaron de la apertura de la boca simple a los movimientos de abrir
repetitivos importantes para la lactación postnatal. Los movimientos linguales
aumentan en complejidad desde el simple empuje adelante y el acanalamiento, a
los movimientos antero - posteriores necesarios para el amamantamiento exitoso
en el recién nacido a término. Los movimientos laríngeos varían de poco
profundos en vibración como los movimientos a lo largo del lumen, a los modelos
de aducción más complejos y completos. La deglución fetal ocurre principalmente
en presencia de actividad estimuladora oral-facial concomitante. Se postula que
los índices de desarrollo prenatales pueden guiar las decisiones postnatales para
la prontitud en la alimentación y, finalmente, anticipa médicamente el cuidado del
prematuro (Miller, Sonies & Macedonia 2003). Estos estudios fundamentan los
conocimientos que en psicobiología fetal, embriología y neurofisiología deben
tener las(os) profesionales Fonoaudiólogas(os) con Especialización en Terapia
Miofuncional y Disfagia que se desempeñen en las Unidades de Cuidado
Intensivo Neonatal.

En el estudio investigativo de Facile, Gisel & Lau (2002) se describe un programa


de estimulación oral, antes de introducir alimentación oral, enlazada con la
actuación de la alimentación oral de infantes pretérmino recién nacidos de entre
26 y 29 semanas de gestación, fundamentando los aspectos de la estimulación
táctil oral motora. Se ha documentado un aumento en la ganancia de peso
después de 5 a 10 días de terapia del masaje en neonatos pretérmino. Los
neonatos pretérmino masajeados consumen menos calorías que los neonatos del
grupo control. El aumento del masaje-inducido podría involucrar actividad vagal
que a su vez puede llevar a la motilidad gástrica aumentada y por esto la
ganancia de peso (Diego, Field & Hernandez-Reif, 2005).

En estudios de investigación se muestra una frecuencia alta de perturbaciones en


el desarrollo de los recién nacidos pretérmino sobrevivientes en las Unidades de

13
Cuidado Intensivo Neonatal. Kleine, Ouden & Kollee (2003) y fundamentan la
atención temprana, oportuna y adecuada del grupo interdisciplinario.

El método de contacto piel-a-piel (Programa Método Madre Canguro) ha


demostrado ganancias fisiológicas, cognoscitivas y emocionales para los infantes
pretérmino (Goldstein & Makhoul, 2004). En años recientes se ha comprendido la
importancia trascendental de la posición para el éxito de la lactancia (González,
1996). Se establece como los bebés que son alimentados con leche materna o
humana tienen menos infecciones y alergias durante el primer año de vida que los
bebés que son alimentados de leche de vaca modificada o de fórmula. La leche
materna o humana también es económica y esta a la temperatura perfecta, entre
otras muchas bondades (Schmitt, 2004).

En la declaración oficial de la ASHA (Asociación Americana de Habla, Lenguaje


y Audición) frente a los roles y responsabilidades de los patólogos de habla y
lenguaje en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal documento redactado por el
Comité Ad Hoc hace referencia a la Práctica de los Patólogos de Habla y
Lenguaje en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Las pautas
afirman que los Patólogos del Habla y del Lenguaje tienen como requisito: la
especialización y la responsabilidad para jugar importantes roles en la Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal. Los roles y responsabilidades varían con las
características y necesidades de los infantes y sus familias y con las experiencias
de los profesionales involucrados. Los Patólogos del Habla y del Lenguaje tienen
como responsabilidad todos los aspectos de actividad profesional, incluyendo la
evaluación e intervención de la comunicación; evaluación e intervención de la
alimentación y deglución; la consejería a padres / cuidadores; la consultoría al
personal (el equipo interdisciplinario); y otros roles como el de la calidad del
control /riesgo; transición y cuidado de la continuación de la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal al hogar, la educación y vigilancia, y la educación pública y
jurisprudencia (ASHA 2005), y en el documento Conocimientos y Habilidades

14
necesarias de los Patólogos del Habla y del Lenguaje para proveer servicios a
infantes y sus familias en el Ambiente de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal
(UCIN) se establecen las Competencias Básicas: (a) Conocimientos y habilidades
en las áreas básicas de evaluación de la competencia clínica en esta área de
especialización clínica, (b) conocimientos y habilidades relacionadas con la
cultura, el grupo básico interdisciplinario, las bases de modelos ecológicos y
centrados en la familia, desarrollo apropiado de la práctica en la evaluación e
intervención, (c) otros conocimientos específicos, (d) además conocimientos
especializados; y los roles, conocimientos y habilidades: (a) evaluación de la
comunicación y la deglución / alimentación, (b) evaluación de la alimentación y la
deglución, (c) intervención de la comunicación y la alimentación / deglución, (d)
educación y consejería a padres y/o cuidadores y educación al equipo
(interdisciplinario), (e) educación y colaboración al grupo (interdisciplinario), y (f)
otros roles. Como bien lo sugiere Arvedson "se necesita más investigación para
demostrar buenos resultados, sólo un número limitado de estudios es realizado
por Fonoaudiólogas(os), la mayoría de las investigaciones las realizan médicos y
enfermeras, la Fonoaudióloga(o) necesita buscar sus propios datos, para que
estos puedan contribuir a la investigación, y comprender que hay valor absoluto
en la investigación clínica basada en la evidencia" (Quecan, 2004). Además en
Colombia la investigación referida a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
de parte de Fonoaudiólogas(os) es escasa y las acciones en las Unidades son
mínimas.

15
1. EMBRIOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL

La embriología es el estudio del desarrollo prenatal lo cual incluye al embrión y al


feto. La anatomía de la cavidad oral, faríngea, laríngea y esofágica es el resultado
del proceso embriológico que empieza con la fertilización de un óvulo y continúa
hasta la infancia y más lentamente a través de la niñez y la adultez.

Luego de la fecundación el huevo se transporta al útero dando inicio al periodo


presomítico que comprende desde el momento en que se ha realizado la
implantación (noveno día) hasta que aparece el primer somita (veinte a veintiún
días), abarcando entonces la segunda y tercera semanas. La característica
principal de este periodo es la aparición de los anexos embrionarios, la
diferenciación de las hojas germinales, incluyendo la aparición del sistema
nervioso central.

Al comenzar su implantación el huevo se encuentra en el estadio de blastocistos


túnica vitario, pudiéndose ubicar en él al amnios. Luego comienza la formación de
la vesícula vitelina. Algunas células del macizo celular interno se separan en el
blastocele; éstas van a ser las primeras células endodérmicas. Al aumentar su
número constituyen una segunda cavidad, la vesícula vitelina. Es el estadio de
blastocistos bicavitario (Arvedson & Brodsky, 1993).

El embrión propiamente dicho es el disco comprendido por: el piso del amnios,


constituido por células altas y el techo de la vesícula vitelina formada por células
bajas. En este estadio el embrión consta de dos hojas; la superficie amniótica
origina el ectoblasto y la inferior en endodermo. El ectoblasto origina no solo el
ectodermo sino que comprende, además, la hoja cordo-mesoblástica y el
neuroblasto.

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Una vez establecida la cavidad amniótica y la vesícula vitelina ya pueden
diferenciarse las zonas que serán el embrión propiamente dicho de las que serán
sus anexos. El embrión está ubicado en la doble capa de células determinadas
por el piso de la cavidad amniótica y el techo de la vesícula vitelina.

La capa proveniente del amnios formara el ectoblasto y la que proviene de la


vesícula vitelina el endodermo (Abhamovich, 1997).

El periodo embrionario se termina al final de la octava semana; el rápido desarrollo


del embrión desde el disco embrionario es el resultado de diferentes eventos
morfogenéticos caracterizados por la formación de líneas primitivas notocordiales
y capas germinativas a partir de las cuales el embrión comienza a desarrollar los
tejidos y sus órganos. El periodo más importante para la formación de tejidos,
órganos y el cuerpo humano se encuentra entre la cuarta y la octava semana,
estas cinco semanas se constituyen en el periodo de mayor importancia para el
desarrollo. El inicio de toda estructura interna y externa se constituye durante este
periodo. Para el final de este, la gran mayoría de los órganos y sistemas han
iniciado su desarrollo pero la función de la gran mayoría es mínima. Para la
octava semana en el embrión se puede distinguir la apariencia humana. El
desarrollo humano esta dividido en tres fases esenciales las cuales están
interrelacionadas entre sí. La primera de ellas es la de crecimiento donde se
involucra la división celular y la elaboración de productos celulares; el segundo
proceso es la morfogénesis (el desarrollo de la forma) que incluye el movimiento
de la masa celular. La morfogénesis es un elaborado proceso mediante el cual
ocurren muchas interacciones complejas en un orden secuenciado (Cooke, 1988).
La tercera fase es la diferenciación del desarrollo (maduración del proceso
fisiológico). La culminación de este proceso termina con la formación de tejidos y
órganos que quedan habilitados para las especificas funciones especializadas
correspondientes (Moore, 1993).

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En la cara hacia la cuarta semana se ha cerrado el neuroporo anterior, aparecen
las vesículas ópticas y los mamelones faciales; en la quinta semana aparecen las
placodas olfatorias. El ectodermo que recubre las vesículas ópticas se transforma
en las placodas cristalinas. Entre el primer y el segundo arco branquial aparecen
en la zona lateral unos pequeños mamelones que formarán el pabellón auricular;
hacia la sexta semana se forman las fosas olfatorias y la cavidad oronasal
aparecen los procesos palatinos por detrás del paladar anterior. Los ojos se
encuentran en la región lateral de la cara, teniendo una orientación oblicua hacia
abajo y afuera. Ambos maxilares se encuentran delineados; en la séptima
semana el desarrollo de la mandíbula se halla retrasado respecto al resto de la
región facial. El orificio bucal ha disminuido de extensión. Los mamelones
articulares están ubicados en una posición antero - inferior de aquella que será la
definitiva; en la octava semana la nariz es chata y poco marcada, la región frontal
es prominente respecto del resto de la cara y los ojos realizan un desplazamiento
aparente hacia la línea media, pero aún son oblicuos; hacia la doceava semana a
pesar de que la cabeza se presenta muy grande respecto del resto del cuerpo
adquiere característica que lo hacen semejantes a la del feto de término. La cara
esta mucho más desarrollada, los labios formados, la nariz prominente, los
párpados cerrados y las orejas que se desplazan hacia arriba y atrás, adquieren
un aspecto similar a la del adulto. Los ojos se acercaron a la línea media y sus
ejes mayores se horizontalizaron.

Resumiendo, la cronología del desarrollo de la lengua es como sigue; tercera


semana: reabsorción de la membrana bucofaríngea; cuarta semana: aparición de
las protuberancias linguales laterales y del tubérculo impar; quinta semana:
aparición de la cúpula y del foramen caecum; sexta semana: fusión de los
elementos linguales; séptima semana: diferenciación del tejido muscular, la lengua
esta ubicada entre los procesos palatinos luego desciende por crecimiento lateral
de la mandíbula, octava semana: aparición de los corpúsculos gustativos; novena
semana: aparición de las papilas fungiformes; décima semana: papilas

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caliciformes totalmente formada; undécima semana: aparición de las papilas
filiformes; cuarto mes: aparición de las glándulas de Von Ebner; quinto mes:
aparición de la amígdala lingual; sexto – séptimo mes: corpúsculos gustativos
ampliamente distribuidos (Abhamovich, 1997 / Moyer, 1992)

19
2. HISTOLOGÍA DE LA CAVIDAD ORAL

La cavidad bucal se encuentra revestida por un epitelio estratificado plano, cuyas


células superficiales aplanadas son nucleadas y presentan algunos gránulos de
queratina en su citoplasma. En los labios puede observarse la transición a epitelio
queratinizado. La lámina propia presenta papilas conjuntivas similares a las de la
piel que se continúan con la de la submucosa, donde se encuentran pequeñas y
difusas glándulas salivares. El techo de la cavidad bucal está conformado por el
paladar óseo y el velo del paladar, ambos revestidos por el mismo tipo de epitelio;
en el primero la membrana mucosa descansa directamente sobre el tejido óseo,
en el segundo, su parte central esta formada por músculo estriado esquelético, y
presenta muchas glándulas mucosas en su submucosa.

La lengua esta formada por una masa de tejido muscular estriado, recubierto por
una mucosa cuya estructura varía. Las fibras musculares estriadas se
entrecruzan en los tres planos del espacio y los haces musculares se hallan
separados por gran cantidad de tejido conjuntivo. La mucosa se presenta
fuertemente adherida a la masa muscular a causa de la penetración del tejido
conjuntivo de la lámina entre las fibras musculares. En la superficie inferior de la
lengua la mucosa se presenta lisa. En la cara opuesta sin embargo, su aspecto es
extremadamente irregular debido a la presencia de gran número de pequeñas
elevaciones, que son las papilas linguales. La región posterior de la cara dorsal
de la lengua está separada de la anterior por una línea en forma de V. Detrás de
esta línea, la superficie de la lengua presenta un número discreto de
prominencias, formadas principalmente por nódulos linfáticos que aparecen: (a)
como masas de escaso número de nódulos linfáticos, (b) en las amígdalas

20
linguales donde se presentan como elevaciones de la mucosa y tienen criptas en
torno de las cuales se dispone un gran número de nódulos linfáticos.

En la lengua se encuentran las papilas linguales que son elevaciones del epitelio
oral y de la lámina propia que asumen formas y funciones diferentes; estas son:
(a) papilas filiformes, se presentan cónicas y alargadas. Son las más numerosas,
cubren toda la superficie de la lengua y no contienen corpúsculos gustativos; (b)
papilas fungiformes, tiene una base estrecha y una parte apical más dilatada, son
poco frecuentes y están entremezcladas con las papilas filiformes. A menudo
presentan corpúsculos gustativos; (c) papilas caliciformes tienen forma aplanada y
están circundadas por un profundo surco, se encuentran en la V lingual en número
de 7 a 12 y presentan en su parte lateral gran número de corpúsculos gustativos.

La faringe forma parte de la cavidad bucal tiene tres porciones la nasofaringe, la


laringofaringe y la orofaringe. El revestimiento epitelio de este órgano es
estratificado plano en la región que se continua con el esófago, haciéndose seudo
estratificado prismático ciliado en la región que comunica con la cavidad nasal
(Junqueira, 1981) .

21
3. ANATOMÍA DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL Y SISTEMA
RESPIRATORIO

La función de la boca, la faringe y el esófago están relacionadas con el sistema


digestivo y representa la mas compleja unidad neuromuscular del cuerpo (Craig,
1998). Estas estructuras conllevan cambios fisiológicos que acompañan la
maduración desde el periodo fetal, pasando por el neonato, hasta el infante y el
niño mayor.

Desde el nacimiento hasta aproximadamente los tres meses de edad la cavidad


oral del infante menor difiere de la cavidad oral del adulto la lengua ocupa toda la
cavidad oral; los carrillos poseen un acumulo de tejido adiposo (que permiten
mantener la presión oral negativa de la succión); se presenta una gran proximidad
entre la lengua, el velo del paladar, la faringe, la laringe; de otro lado la laringe
esta ascendida y anterior; el maxilar inferior es pequeño. La faringe y la laringe
están elevadas en el cuello y hacen anatómicamente difícil que ocurra una
aspiración. Dailey (2001) referencia las condiciones de cavidad oral:
 

Tabla 1. Estructuras del Sistema Gastrointestinal y Sistema Respiratorio


Estructura    
Cráneo  *la porción facial del cráneo constituye aproximadamente 1/8 de su total 
*el crecimiento del cráneo durante la infancia es más lento que las otras divisiones mayores del esqueleto 
*el crecimiento del cráneo durante la infancia es el triple 
*el crecimiento postnatal de la parte baja facial del cráneo es causada por la expansión lateral del paladar 
óseo y el desarrollo de los senos maxilares  
Cavidad Oral y  *en  el recién  nacido la  lengua ocupa  la  cavidad oral;  la lengua hace  contacto con los  rodetes gingivales 
Lengua  laterales y con el paladar óseo anterior.  En el infante la cavidad oral es proporcionalmente pequeña en el 
cráneo comparada con la de un adulto 
*al nacimiento el paladar óseo es corto (2.3 cm largo) y ancho ligeramente arqueado.  El paladar contiene 
5 a 6 pliegues que se conservaran hasta la madurez 
Carrillos (Fat Pads)  *el  tejido  adiposo  localizado en  el  músculo  masetero.    Este  tejido  ocupa  el  sulco  lateral,  reduciendo  el 
tamaño de la cavidad oral.  Este tejido provee estabilidad a la succión. 

22
*la proporción del tejido se reduce con el tiempo 

Mandíbula  *en el recién nacido, las mitades de la mandíbula no se han fundido por la unión de tejido fibroso de la 
sutura mandibular.  Al nacimiento la rama es corta y ancha en un ángulo 140 con el cuerpo mandibular. 
El cuerpo es mas largo que la rama. 
*al nacimiento la mandíbula es relativamente pequeña lo que hace el tamaño de la cavidad oral reducida 
Laringe  *al  nacimiento,  la  laringe  del  recién  nacido  es  corta  (  aproximadamente  2  cm  de  longitud)  una  tercera 
parte que la del adulto 
*la epiglotis es larga y en directo contacto con el velo del paladar 
*los senos piriformes están elevados y son pequeños 
*al nacimiento, el espacio entre el hueso hiodes y el cartílago tiroides es pequeño 
*al  nacimiento,  la  laringe  y  el  hueso  hiodes  se  elevan  ambos cuando  el  infante  come,  facilitando  la 
respiración nasal 
Faringe  *al nacimiento, la porción nasal de la faringe es un estrecho tubo que se curva gradualmente hacia abajo 
unida a la parte oral de la faringe sin definición 
Traquea   *al nacimiento, la traquea esta ubicada C6 y permanece así a  lo largo de la vida hasta la adultez  
Esófago   *al nacimiento, el esófago empieza entre C4 a C6 y finaliza en C9 
Columna Cervical  *al nacimiento, la longitud media desde la primera vértebra cervical hasta la 5 vértebra lumbar es de 19 a 
20 cm (40% del total de la longitud) 
(Dailey, 2001)

 
El alimento viaja al estomago a través de los movimientos peristálticos primarios y
secundarios del esófago. La capacidad anatómica del estomago del recién nacido
es de 30 a 50 mililitros. Esta incrementa 100 mililitros al final del primer mes
(Crelin, 1973).

Hoy se sabe que el feto respira (Dawes, 1973). Esta actividad respiratoria,
esencialmente diafragmática, se observa, durante el 30% a 35% del tiempo
cuando se hacen exploraciones ecográficas. La respiración muestra una
frecuencia y amplitud regulares; en el feto humano, esta frecuencia oscila entre 30
y 70 respiraciones / minuto. Debido a la secreción activa de líquido, la dirección
del flujo neto es hacia fuera del pulmón; los periodos de apnea pueden durar
incluso una hora en el feto humano normal. Parece existir un ciclo circadiano, de
forma que la actividad respiratoria es menor por la mañana temprano y aumenta
durante la tarde hasta alcanzar su máximo valor a primeras horas de la noche
(Dawez, 1974). La respiración fetal puede detectarse desde la semana 10 de

23
gestación, sin embargo, a medida que se acerca el nacimiento se reduce hasta
quedar suprimida, probablemente por la elevación progresiva de las
prostaglandinas plasmáticas (Kitterman & cols, 1983) y permanece interrumpida
durante el nacimiento (Boylan & Lewis, 1980). En el feto, la respiración es
episódica y depende de un estado electrocortical de bajo voltaje, sin embargo,
después del nacimiento la respiración se hace continua e independiente del
estado electrocortical. La estimulación sensorial somática asociada al parto puede
ser un poderoso estimulo para la respiración continua (Condorelli & Scarpelli
1975); antes del nacimiento, la asfixia fetal leve con hipoxemia e hipercarbia
debida al pinzamiento del cordón umbilical induce siempre a la respiración
continua (Taeusch & Ballard, 2000).

De otro lado, la respiración rítmica se mantiene gracias a las descargas


alternativas de neuronas inspiratorias y espiratorias que se encuentran
difusamente en el bulbo raquídeo y que se activan por el tráfico neuronal
inespecífico del tronco cerebral; en los lactantes prematuros existe una
sensibilidad menor del quimiorreceptor central al CO2 que va aumentando
progresivamente con la edad gestacional, hasta alcanzar el nivel del adulto en los
fetos a término (Rigatto, 1977).

El patrón periódico de respiración consiste en un periodo respiratorio de 10 a 15


segundos que va seguido de una pausa de apnea de 5 a 10 segundos, sin
cambios de la frecuencia cardiaca ni del color de la piel. Modelos teóricos indican
que la respiración periódica se debe a un desequilibrio entre los efectos de los
quimiorreceptores centrales y periféricos sobre los mecanismos ventilatorios (Khoo
& col, 1982). 

24
4. SISTEMA NERVIOSO FETAL Y NEONATAL

Los primeros catorce días tras la concepción, se producen las primeras fases del
desarrollo embrionario, que incluyen el embrión unicelular, la mórula, el
blastocisto, el proceso de implantación y desarrollo de la cavidad amniótica y de la
vesícula umbilical del pedículo de fijación, la formación de las vellosidades
coriónicas y la formación de la estructura axial (divide el embrión en lados
derecho e izquierdo, y en las terminaciones caudal y cefálica). El periodo fetal se
caracteriza por numerosos acontecimientos externos, entre los que se incluyen la
mayor diferenciación de las distintas partes del cerebro; el aumento de tamaño de
los hemisferios cerebrales; la unión de las dos mitades cerebelosas y su
demarcación por el vermis, la aparición de los surcos, y la desaparición de las
flexuras embrionarias cervicales pontinas y del mesencéfalo.

Alrededor de la semana veintiocho, el feto mide 265 mm de largo. Los surcos


mayores y las circunvoluciones ya están presentes, y en el cuerpo calloso se
pueden distinguir los extremos anterior y posterior, la rodilla, la parte central y el
rodete. El septo pelúcido esta presente. Las neuronas subcorticales se recolocan
en la placa cortical, entran a formar parte de la sustancia blanca o se produce en
ellas la muerte celular. Entre los acontecimientos postnatales del desarrollo se
incluyen la mielinización progresiva, el crecimiento de fibras de asociación
corticales, la mayor arborización y poda dendríticas y la formación y eliminación
constante de nuevas sinapsis (Taeusch & Ballard, 2000).

Durante la vida prenatal el sistema neuromuscular humano madura de manera


desigual, no es un accidente que la región bucofacial lo haga en sentido
neurofisiológico antes que las extremidades, porque la boca es el sitio primario de
la respiración, alimentación y protección de la vía aérea bucofaríngea. Al

25
nacimiento la agudeza táctil tiene mayor desarrollo en los labios y en la boca que
en los dedos. Las funciones bucales en el neonato están guiadas sobre todo por
un estimulo táctil local en especial los labios y la parte frontal de la lengua (Enlow
& Hans, 1998).

Muchos de los comportamientos demostrados por el recién nacido en el período


postnatal temprano, son resultado de la actividad del reflejo primitivo, que a su vez
depende del desarrollo de reflejo espinal en el cual se forma el arco reflejo que no
está bajo el mando del cerebro y está completo en el feto ya hacia la octava
semana de gestación. Los reflejos en la etapa fetal son diferentes a los
movimientos voluntarios que desarrollan durante el primer año de vida; estos son
movimientos dependientes de la maduración del sistema nervioso central, y en
particular de la mielinización que empieza alrededor de la semana dieciocho de
gestación. El feto exhibe una gama amplia de comportamientos que empieza con
la flexión lenta y extensión de la espina y los miembros alrededor de la séptima
semana y media de gestación. Una variedad de movimientos se han descrito: (a)
respirar, (b) rotar el tronco, (c) flexión / extensión de los miembros, (d) chupar y (e)
bostezar. Como el feto progresa hacia el término los movimientos se vuelven más
regulares y coordinados como resultado de la maduración del sistema nervioso.

Brazelton & Nugent (1997) proponen La Escala para la Evaluación del


Comportamiento Neonatal (Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS) que
permite identificar las conductas del recién nacido y los esfuerzos de este por
organizarse neurológicamente y reaccionar. La Escala para la Evaluación del
Comportamiento Neonatal (Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS)
evalúa: “(a) la habituación; (b) el aspecto motor – oral; (c) el modulo troncal; (d) el
modulo vestibular; y (e) el social interactivo. En el recién nacido y el neonato se
presentan dos estados que permiten establecer las condiciones del niño o la niña,
estos son el estado de sueño y de vigilia. Representados en la tabla de estados
predominantes (Brazelton &. Nugent, 1997).

26
Tabla 2. Estados Predominantes

 
Estados  

Estado 1   Sueño profundo con respiración regular, ojos cerrados, sin actividad espontánea excepto sacudidas o movimientos 
espasmódicos a intervalos bastante regulares, los estímulos externos producen sobresaltos que se presentan con 
(sueño)  algo de retraso, la supresión de los sobresaltos es rápida y los cambios de estado se presentan con mucha menor 
frecuencia que en otros estados. No hay movimientos de los ojos 

Estado 2   Sueño ligero con los ojos cerrados, se observan movimientos rápidos de los ojos bajo los párpados cerrados; nivel 
bajo de actividad, con movimientos fortuitos y sobresaltos, los movimientos son mas suaves y controlados que en 
(sueño)  el estadio1, responde a los estímulos externos e internos con equivalentes de sobresaltos, los cuales provocan a 
menudo un cambio de estado.  La respiración es regular y son visibles los movimientos de succión.  Puede ocurrir 
que se abran los ojos brevemente a intervalos 

Estado 3  Soñoliento o semiobnubilado; los ojos pueden estar abiertos pero fluctuantes, con la mirada apagada y párpados 
pesados o cerrados con algún pestañeo; nivel de actividad variable, con fluctuaciones y sobresaltos moderados de 
(vigilia)  vez en cuando; reacciona a los estímulos sensoriales pero la respuesta va a menudo retrasada y con frecuencia se 
  presenta un cambio de estado tras la estimulación.  Los movimientos son suaves. Mirada aturdida cuando el niño 
  no procesa información y no esta completamente alerta 
 

Estado 4  Alerta, con mirada brillante; parece dedicar toda su atención a la fuente de estimulación; los estímulos 
perturbadores pueden desviarlo pero la respuesta va algo retrasada.  La actividad motora es mínima.  A pesar de 
(vigilia)  presentase una clase de mirada apagada en este estado, se puede fácilmente interrumpir 

Estado 5  Ojos abiertos, considerable actividad motora con descargas de movimientos en las extremidades, y a veces escasos 
sobresaltos; reactivo a los estímulos externos con aumento de los sobresaltos o actividad motora, pero aparecen 
(vigilia)  reacciones discretas difíciles de distinguir dado el nivel general de actividad 

Estado 6  Llanto caracterizado por su intensidad, de tal forma que es difícil pararlo a través de la estimulación.  El nivel de 
actividad motora es alto 
(vigilia) 
(Brazelton &. Nugent, 1997) 
 

27
5. ETIOLOGÍA DE LAS PATOLOGÍAS EN LA UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL RELACIONADAS CON LOS PROCESOS
DE SUCCIÓN / DEGLUCIÓN / RESPIRACIÓN / ALIMENTACIÓN /
AMAMANTAMIENTO

5.1. ENFERMEDADES MATERNAS CON REPERCUSIÓN FETAL Y NEONATAL

Abuso Perinatal de Sustancias: definido como el consumo excesivo o con menor


frecuencia de narcóticos, barbitúricos, anfetaminas, marihuana; y el uso pernicioso
del tabaco así como el consumo de cocaína / crack pueden causar
complicaciones obstétricas y lesiones fetales; además de alteraciones
neuroconductuales, prematuridad, malformaciones, muerte súbita, síndrome de
abstinencia neonatal y alta predisposición a la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).

Enfermedad Convulsiva Materna: estas madres tiene más complicaciones


durante el embarazo y con mayor incidencia de malos resultados perinatales; se
aumenta la frecuencia de malformaciones, riesgo de parto pretérmino, peso
disminuido para la edad gestacional y mayor mortalidad perinatal.

Hipogalactia: baja producción de leche atribuida a inadecuada alimentación,


infección, entre otras.

28
Ingurgitación: inflamación y distensión de los pechos, habitualmente en los
primeros días de la lactancia, debido tanto a dilatación vascular como al inicio de
la secreción de leche.

Mastitis: proceso infeccioso de la mama que produce rubor, dolor y calor locales,
junto con reacciones generales como fiebre, malestar y a veces nausea y vómitos.

Preeclampsia: es una enfermedad del embarazo y se caracteriza por el desarrollo


imprevisible de edema, hipertensión y proteinuria. Una característica definitoria de
la Preeclampsia es su resolución súbita y completa tras el nacimiento.

Síndrome de Hellp: se caracteriza por anemia hemolítica, enzimas hepáticas, y


trombocitopenia.

5.2. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL FETO Y EL NEONATO

Apnea de la Prematuridad: las pausas de apnea habituales de los lactantes son


episódicas y aleatorias. Se considera significativos los episodios que se prolongan
durante al menos 20 segundos o los que van acompañados de bradicardia o
cambios de color de la piel.

Apnea de la Lactancia: en los recién nacidos son frecuentes las pausas aisladas
de apnea de 5 a 15 segundos de duración, con o sin respiración periódica, durante
los primeros 6 meses de la vida. La apnea del lactante se reserva para las que
aparecen en niños nacidos con más de 38 semanas de gestación.

29
Algunos niños con apnea de la lactancia sufren un episodio agudo potencialmente
mortal “ALTE (acute life-threatening event)” que requiere reanimación con
estimulación enérgica o ventilación con presión positiva.

Asfixia: se define como una combinación de hipoxemia, hipercapnia y acidosis


metabólica.

Atresia de Esófago con Fístula Traqueoesofágica: el intestino anterior se divide


en tubo ventral y dorsal cuando la pared lateral se invagina dando lugar a la
traquea y al esófago. Cuando el proceso de división es anormal o cuando hay
compresión de estos tubos primitivos por una estructura extrínseca puede
aparecer atresia de esófago o fístula traqueoesofágica o ambas.

Convulsiones y otras enfermedades paroxísticas: el desarrollo de convulsiones


es significativo a varias razones. Puede ser el signo más frecuente de alteración
del Sistema Nervioso Central (SNC) del recién nacido.

Craneosinostosis: es el cierre prematuro de las suturas y se presenta


frecuentemente.

Displasia Broncopulmonar: algunos autores proponen que el trastorno puede


deberse a varias causas, tales como la cicatrización del parénquima pulmonar, un
efecto tóxico pulmonar del propio oxigeno, los problemas de la intubación
endotraqueal o una combinación de todas ellas.

Enfermedad de Membrana Hialina (EMH): a la que suele llamarse Síndrome de


Diestres Respiratorio (SDR), aparece tras el comienzo de la respiración de los
lactantes que tienen un sistema de surfactante insuficiente.

30
Enterocolitis Necrosante (ENC): es la urgencia gastrointestinal predominante en
los lactantes pretérmino. El sistema inmunológico del sistema gastrointestinal en el
pretérmino es funcionalmente inmaduro o no existe. La aparición de la
enterocolitis necrosante no solo se ha relacionado con los elevados niveles de
xantinas producidos en los tejidos durante los episodios de isquemia, sino también
con otros fenómenos vasculares relacionados con la colocación de catéteres
centrales vasculares y umbilicales.

Hemorragia Intraventricular: es una lesión típica del encéfalo del prematuro con
incidencia en problemas como la hidrocefalia, las convulsiones, la ceguera, la
encefalopatía estática, el retraso mental y las alteraciones en el aprendizaje. Las
hemorragias intraventriculares de los lactantes prematuros se originan en la capa
matriz germinal subventricular.

Hendidura laringotraqueoesofágica: cosiste en una comunicación de la laringe


y la traquea con el esófago.

Hernia Diafragmática Congénita: se puede presentarse entre la octava y la


décima semana de gestación cuando el intestino emigra desde el saco vitelino y si
llega antes de que el agujero de Bochdalek se haya cerrado, se producirá la
herniación; también puede ser a consecuencia de un desarrollo muscular
insuficiente. Su herniación puede ser un proceso lento que concluye después del
nacimiento, cuando el niño(a) comienza a respirar. Pueden ser de dos tipos: a
través de un defecto posterolateral (foramen de Bochdalek) o a través de un
defecto retroesternal (foramen Morgagni).

31
Hidrocefalia: esta referido al aumento a presión de la cantidad de líquido
cefalorraquídeo dentro de los ventrículos, que se produce por obstrucción al flujo
normal del líquido cefalorraquídeo o por sobre producción del mismo.

Labio Fisurado y Paladar Hendido: los infantes con labio fisurado tienen una
hendidura en la sección superior del labio. La severidad de la hendidura puede ir
de una muesca ligera en el labio superior a una hendidura completa que involucra
los orificios nasales. La hendidura pueda ser unilateral, afectando sólo un lado de
la cara, o bilateral, afectando ambos lados. La hendidura palatina pueden ser
unilateral que ocurren frecuentemente del lado de la hendidura labial, o bilateral.
Además, la hendidura palatina puede ser en el paladar óseo y / o en el velo del
paladar. La severidad de esta anomalía puede ir de una hendidura submucosa, la
úvula bífida, o la hendidura completa. Las hendiduras se clasifican como no
sindrómica o sindrómica. La hendiduras no sindrómica ocurren en los infantes sin
otras anomalías físicas o del desarrollo exceptuando el labio fisurado y/o
hendidura palatina sin exposición teratogénica conocida; las hendiduras
sindrómicas se asocian a desórdenes cromosomáticos, la exposición a agentes
teratogénicos conocidos y síndromes sin categorización (Merritt, 2005).

Lesión encefálica traumática: suele asociase con hemorragias traumáticas.


Unas de las situaciones más peligrosas se produce cuando la lesión tiene lugar en
la arteria meníngea media o en una vena grande o en los senos. La lesión de la
arteria meníngea media suele darse con fracturas craneales lineales y da lugar a
hematoma epidural que puede generar un efecto de masa, aumentar la presión
intracraneal, o producir la muerte.

32
Lesiones nerviosas traumáticas: lesiones de los nervios faciales la lesión de los
nervios periféricos pueden tener lugar durante el trabajo de parto y el
alumbramiento con lesiones, por orden de mayor a menor frecuencia en el nervio
facial, el plexo braquial y los nervios frénicos y laríngeos.

Lesiones Neurológicas: la hipoxia – isquemia es la respuesta celular encefálica a


la asfixia; esta secuencia ocasiona diferentes encefalopatías clínicas: (a)
encefalopatía postasfixia (hipóxico isquémico) lesión derivada bien por la falta de
oxigeno en la sangre o por la no llegada de sangre al encéfalo; (b) encefalopatía
metabólica aparece cuando faltan sustratos (por ejemplo la glucosa) o se
acumulan metabolitos, que a una concentración superior a las condiciones
normales son tóxicos; (c) encefalopatía tóxica por los efectos de la anestesia
materna que puede dar lugar a depresión neurológica de los recién nacidos; o por
la bilirrubina que es toxica para el encéfalo. El cuadro clínico de la encefalopatía
por bilirrubina así como su correlación con el querníctero que desencadena un
estado de letargia (se desarrolla tras las 48 horas postnatales), reflejos de moro
incompleto y frecuentemente una posición opistotónica tras los cambios posturales
bruscos generando succión ineficaz del lactante y el llanto es cerebral; (d)
encefalopatía infecciosa en que las encefalopatías víricas se asocian
especialmente con alteraciones neuroquímicas y de la función neuronal del
encéfalo, caracterizadas histolisis, alteración en la transmisión sináptica,
alteraciones en el metabolismo de los neurotransmisores y fusión de las
membranas celulares.

Malformación de Arnold - Chiari: se describen cuatro tipos de lesiones, (a) tipo I,


con herniación de las amígdalas cerebelosas; (b) tipo II, considerada el prototipo
de la malformación Arnold – Chiari; (c) tipo III, con espina bífida cervical y
encefalocele cerebeloso; y (d) tipo IV, hipoplasia cerebelosa.

33
Malformación de Dandy - Walker: esta malformación consiste en agenesia total
o parcial del vermis; dilatación quistita del cuarto ventrículo, y aumento de la fosa
posterior, con desplazamiento hacia arriba de los senos laterales, del tentorio y de
la prensa de Herófilo; además de la ausencia de los agujeros de Luschka y
Mangendie.

Oligoamnios: es cuando las bolsas más grandes que se visualizan con la


ecografía, uno de los cuatro cuadrantes del líquido amniótico es inferior a 6
centímetros, su causa incluye las situaciones en las que se produce la disminución
de orina, insuficiencia placentaria grave y cuando se pierde líquido amniótico de
manera crónica debido a la rotura prematura de membranas. Las consecuencias
de un oligoamnios pude ser la aparición de contracturas y deformidades en las
extremidades, la hipoplasia pulmonar y las facies de Potter.

Oligohidramnio: se refiere a cuando hay menos de 500 mililitros de líquido


amniótico teniendo en cuenta que lo normal es de un litro en la gestación a
término.

Parto prematuro: implica el nacimiento de un(a) niño(a), por la causa que sea,
entre las semanas 20 y la 37 de gestación. Tiene relevancia cuando aparece
entre el límite de la viabilidad y el límite de la morbilidad neonatal (24 a 34
semanas).

Polihidramnio: es cuando hay más de dos litros de líquido de amniótico al nacer.


Las situaciones asociadas al polihidramnios son entre otras, anencefalia y otros
defectos del sistema nervioso central; hernia diafragmática; muerte fetal,
gastrosquisis, diabetes materna, trisonomías, obstrucción gastrointestinal.

Postérmino: la denominación postérmino, prolongado, posfecha o posmaduro se


utilizan indistintamente para referirse a los embarazos que excedieron una

34
duración que se considera el limite superior de lo norma. La definición estándar
recomendada es de 42 semanas completas (294 días) o más desde el primer día
del último periodo menstrual (Cunningham & Gant, 2004).

Prematurez: el recién nacido pretérmino o de pretérmino describe al que nace


demasiado pronto. Con respecto a la edad gestacional un feto o niño nacido
puede ser pretérmino, de término o postérmino. Con respecto al tamaño, el feto o
recién nacido puede ser de crecimiento normal o apropiado para su edad
gestacional; de tamaño pequeño o pequeño para la edad gestacional; o de
crecimiento exagerado y por consecuencia grande para la edad gestacional. La
prematurez extrema es el grupo de edad de las 22 – 25 semanas de gestación
(Cunningham & Gant, 2004).

Retraso del Crecimiento Fetal (RCE): es un feto que se sospecha pequeño para
su edad gestacional en donde su crecimiento se limitó por causas intrínsecas o
extrínsecas. Se relacionan con factores constitucionales, genéticos, toxicos,
infecciosos, teratogénicos; y con cardiopatía materna, altitud excesiva, anemia
materna, desnutrición / inanición materna, disfunción placentaria, enfermedad
hipertensiva, enfermedades autoimunes, infección placentaria, reducción de la
superficie placentaria y masa extrínseca.
Secuencia de Pierre Robin: se caracteriza por la tríada clásica de micrognátia;
(hipoplasia mandibular); fisura palatina en forma de U; macroglosia relativa y
nunca se asocia a labio fisurado; apnea central; cardiopatía congénita;
laringomalasia; traqueomalasia; broncomalasia; entre otras (Lippen-Kiefer-
Gaumenspalten und Pierre-Robin-Sequenz ).

Síndrome de Apnea - Glosoptosis: se presenta en los lactantes con atresia


unilateral de coanas o tumefacción de la mucosa nasal que pueden generar
grandes presiones negativas en la faringe y, en ausencia de un control muscular

35
adecuado de la lengua, desarrollar obstrucción faríngea son diestrés respiratorio,
cianosis y episodios de apnea.

Síndrome de DiGeorge / Velocardiofacial: cursa con hipoplasia del timo y


glándulas paratiroideas, cardiopatía congénita y facies dismorfica.
Craneofacialmente se caracteriza por orejas de implantación baja; micrognátia;
fisura palatina y úvula bífida.

Síndrome de Moebius: se caracteriza por parálisis facial de por vida; carencia de


expresión facial; inhabilidad para sonreír, problemas de la deglución; retardo
motor, ausencia del movimiento lateral de los ojos; estrabismo; babeo, paladar
ojival, microglosia; movimiento lingual limitado; hendidura palatina submucosa;
alteraciones dentales; hipoacúsia conductiva o neurosensorial; entre otras.

Síndrome de Trisonomia 13: se caracteriza por retraso mental; hipocrecimiento;


microcefalia; hendidura palatina y / o labio fisurado; microftalmia; implantación baja
de las orejas; hipoacúsia neurosensorial; cardiopatía congénita; polidactilia;
onfalocele; entre otras (Behrman & Vaughan, 1989).

Síndrome de Trisonomia 18: se caracteriza por retraso mental; hipertonía;


hipocrecimiento; bajo peso al nacer; occipucio prominente, micrognátia;
implantación baja de las orejas con pabellones malformados; cardiopatía
congénita; esternón corto; hernia diafragmática; hendidura palatina y / o labio
fisurado; anomalías oculares; entre otras (Behrman & Vaughan, 1989).

Síndrome Maullido de Gato (5p-): se caracteriza por llanto similar al de un gato,


peso bajo al nacer, microcefalia, dismorfia craneofacial (cara redonda,
hipertelorismo, hendiduras palpebrales de inclinación antimongoloide, pliegue
epicánticos y raíz nasal ancha) e hipotonía.

36
Trisonomia 21: también referenciado como síndrome de Down. Es el resultado
de un cromosoma 21 adicional y es la alteración cromosómica humana más
frecuente y mejor conocida, se caracteriza por retraso mental; hipotonía; occipucio
plano; fisuras palpebrales oblicuas; pliegues epicánticos; exoglosia; orejas
prominentes y mal implatandas; raíz nasal hundida; cardiopatía congénita; paladar
ojival; estrabismo; cuello corto, dientes pequeños, lengua escrotal entre otras
características (Behrman & Vaughan, 1989).

37
6. NUTRICIÓN FETAL Y NEONATAL

La deficiencia o exceso vitamínico y de oligoelementos de la madre durante los


primeros momentos de la gestación pueden desencadenar disginesia fetal (Hurley,
1980). Para conseguir un crecimiento normal, la cantidad de nutrientes que llegue
al feto durante la última parte de la gestación debe ser equilibrada. Se estima que
cerca del final de la gestación, el número de calorías que llegan a un feto humano
es de aproximadamente 90 – 100 Kcal / Kg / día. De éstas, 40 Kcal / Kg / día se
usan para el crecimiento (Sparks & cols, 1980). Este líquido amniótico tiene 275
mOsm/L, contiene hidratos de carbono, proteína, grasa, electrólitos,
inmunoglobulinas y factores de crecimiento el cual juega un papel importante en el
desarrollo de función gastrointestinal.

En la 10 semana de gestación el intestino se ha completado en la cavidad


abdominal; en la 16 semana, el feto puede tragar el líquido amniótico; la actividad
motora gastrointestinal está presente antes de 24 semanas, pero el peristaltismo
organizado no se establece hasta 29 a 30 semanas de gestación.

La supervivencia de infantes pretérmino, nacido antes de las 30 semanas de


gestación ha traído desafíos para el neonatólogo, y principalmente en proporcionar
la nutrición adecuada y mantener el crecimiento. La Academia Americana de
Pediatría recomienda que los infantes pretérmino deben demostrar habilidades en
competencia oral y alimentación antes del egreso del hospital. A menudo, el
retraso oral se observa secundario a la incapacidad del infante pretérmino para
alimentarse por boca en forma exitosa y segura. El éxito implica la habilidad de
tomar todo el volumen prescrito en el tiempo correspondiente y mantener la
ganancia de peso. La seguridad implica la apropiada coordinación de los
procesos de succión - deglución – respiración (Simpson, Schanler & Lau., 2002).

38
El protocolo de nutrición o alimentación por gavage en los infantes pretérmino es
el siguiente:

6.1. MÉTODO
6.1.1. normalmente se usan tubos (sonda) orogástricos; porque el neonato es
respirador nasal y por lo tanto es mejor no ocluir las narinas con un tubo.
Además, la inserción repetida de este por vía nasal puede causar
inflamación de la estructura y la posible obstrucción.

6.2. CONTENIDO ALIMENTICIO


6.2.1. leche materna o leche humana (290 mOsm/L) o
6.2.2. leche de vaca modificada para infantes pretérmino (260 mOsm/L).

6.3. PAUTAS PARA LA ALIMENTACIÓN


la iniciación del alimento, su volumen y proporción se relaciona con el peso al
nacer, la edad gestacional y la tolerancia. Las pautas generales incluyen:
6.3.1. volumen inicial de 2 ml/Kg con un volumen absoluto mínimo de 2 ml
6.3.2. no más de 20 ml/Kg/día
6.3.3. suspender la vía oral si el neonato no está tolerando el alimento
6.3.4. volúmenes pequeños, son mejores que nada en absoluto, pues estimulan la
maduración de la motilidad intestinal y producción de péptido entérico
6.3.5. la vía enteral por bolo es preferible a la continua
6.3.6. la meta para vía enteral es de:
Ï volumen: 150-160 ml/Kg/día
Ï calorías: 110-120 ml/Kg/día  

39
7. LACTANCIA MATERNA O HUMANA

La lactancia es el proceso por medio del cual la madre alimenta con su propia
leche a su cría, Se relaciona con la lactación que está definida como la acción de
mamar. Según R. A. Lawrence: La lactancia forma parte del ciclo reproductivo de
todos los mamíferos, la lactancia es la culminación fisiológica del ciclo
reproductivo (Lawrence, 1996).

Durante el embarazo los pechos aumentan de tamaño y peso. La areola se


agranda y a veces se oscurece. El seno esta conformado por: pezón; areola;
tubérculos de Montgomery; tejido glandular, formado por 15 o 20 árboles,
enraizados en el pezón; los lóbulos están formados a su vez por: ramas llamadas
conductos lactíferos y por alvéolos que es donde se deposita la leche, y por tejido
graso.

El crecimiento de la mama durante la gestación, las hormonas luteales y


placentarias producen un marcado aumento en la gemación (brote) y ramificación
de los conductos y de la formación de los lobulillos. El lactógeno placentario, la
prolactina y la gonodatropina coriónica contribuyen a este crecimiento acelerado.
La gemación de los conductos se ha atribuido a los estrógenos, y la formación de
los lobulillos a la progesterona. La prolactina es indispensable para el completo
desarrollo de los lobulillos y los alvéolos.

La prolactina es una hormona proteica que ejerce su acción a través de los


receptores para el inicio de la secreción de leche localizado en la superficie de las
células alveolares. La prolactina se secreta en la hipófisis que a su vez es
controlado por el factor inhibidor hipotalámico. Desde el tercer mes aparecen los

40
ácinos una secreción similar al calostro. Hacia el segundo trimestre, el lactógeno
placentario comienza a estimular la secreción de calostro. Durante la gestación se
produce un aumento de los niveles de prolactina que a su vez es regulado, e
inhibido por el lactógeno placentario.

7.1. LA LACTOGÉNESIS
es el inicio de la de leche esta dividida en tres estadios

7.1.1. Estadio I: que se inicia doce semanas antes del nacimiento y es precedido
por un aumento significativo de la lactosa, proteínas totales e inmunoglobulinas, el
descenso del sodio y el cloro, como acopio de sustratos para la producción de
leche. La concentración de α - lactalbúmina en la secreción preparto es
constante.
7.1.2. Estadio II: se inicia en el posparto por la caída de la progesterona y el alto
nivel de prolactina. El inicio del proceso no depende de la succión y
amamantamiento del bebé hasta el tercero o cuarto días, en que la secreción
disminuye si no se extrae la leche de la mama. El control hormonal de la glándula
mamaria en el posparto actúa así: en el hipotálamo el factor PIF (inhibidor
retroactivo de la lactancia que se aloja en la leche) se disminuye y se libera la
prolactina. En la mama se sintetiza y se logra la leche en los alvéolos mamarios.
Se secreta la eyección de la leche por acción de la oxitocina que esta regulada por
la hipófisis.
7.1.3. Estadio III: esta referido al mantenimiento de la secreción de leche.

La lactancia materna o humana es una forma sin parangón de proporcionar un


alimento ideal para el crecimiento y el desarrollo sanos de los lactantes; también
es parte integrante del proceso reproductivo, con repercusiones importantes en la
salud de las madres. Como recomendación de salud pública mundial, durante
mínimo los seis primeros meses de vida los lactantes deberían ser alimentados

41
exclusivamente con leche materna para lograr un crecimiento, un desarrollo y una
salud óptimos. A partir de ese momento, a fin de satisfacer sus requisitos
nutricionales en evolución, los lactantes deberían recibir alimentos
complementarios inocuos y adecuados desde el punto de vista nutricional, sin
abandonar la lactancia natural hasta los dos años de edad, o más tarde. La
lactancia materna o humana exclusiva puede practicarse desde el nacimiento,
salvo el caso de algunas afecciones médicas, y si se practica sin limitaciones,
propicia una abundante producción de leche (OMS 2002).

La comunicación implica interacción y a su vez involucra al neonato con otros en


un intercambio que requiere respuestas, estableciendo un sentido de confianza
para poder entender, atender y satisfacer. Es en estos que radica el aporte de la
lactancia materna, la cual favorece el crecimiento psicológico y físico
proporcionando oportunidades de respuesta de manera satisfactoria.

La situación de amamantamiento en conjunto con las capacidades del recién


nacido referidos a sus aportes perceptivos, táctiles, auditivos, visuales y
kinestésicos le permiten establecer contacto con su medio y de esta manera crear
interacciones sociales. Es importante hacer relevancia sobre las implicaciones en
el crecimiento psicológico, pues el bebé al pecho materno no solo obtiene
aferencias generadas por los movimientos durante la succión, sino que estas
experiencias funcionales van acompañadas por la formación de pensamientos y
fantasías que permitirán el ajuste y la transición hacia otros planos adquisiciones
más elaboradas que aseguren su desarrollo integral.

En la leche humana se observan habitualmente tres fases:

(a) Calostro es un fluido espeso y amarillento; posee altos niveles de proteína y


bajos de grasa y lactosa, es rico en inmunoglobulinas, especialmente la IgA

42
secretoria, va desde el nacimiento hasta los 7 a 10 días posteriores al nacimiento
(b) Leche de transición es la producida entre la leche de calostro y la leche
madura; su contenido cambia gradualmente. Esta fase se prolonga desde
aproximadamente los 7 a 10 días después del nacimiento hasta las dos semanas

(c) Leche madura

El calostro es diferente de la leche transicional o madura. La leche varia con la


hora del día y con el paso de los días. Con el cambio de concentración de
proteínas, lípidos, glucidos, minerales y células, varían las propiedades físicas
como la osmolaridad y el Ph.

7.2. FACTORES QUE COMPROMETEN LA LACTANCIA

7.2.1. Factores externos: medio ambiente, influencias familiares, mitos, personal


hospitalario

7.2.2. Factores inherentes al recién nacido: trastorno de la succión – deglución -


respiración, patología craneofacial, galactocemia

7.2.3. Factores inherentes a la madre:

Ï Ingurgitación mamaria
Ï Grietas
Ï Mastitis
Ï Infección por cándidas

43
Ï Pezones invertidos
Ï Obstrucción canicular
Ï Hipogalactia
Ï Retención de la placenta
Ï Agenesia del tejido mamario
Ï Déficit congénito de prolactina
Ï Hipotiroidismo
Ï Tipos de pezón

7.1.4. La lactancia puede ser de tres tipos:

Ï Directa cuando la madre coloca al niño(a) a la mama


Ï Indirecta cuando extrae su leche y la ofrece a través de diferentes
instrumentos de alimentación ; y
Ï Cruzada cuando se utiliza una nodriza

44
8. MÉTODO MADRE CANGURO

El Método Madre Canguro (MMC) es la atención a los niños prematuros


manteniéndolos en contacto piel a piel con su madre.
Se trata de un método eficaz y fácil de aplicar que fomenta la salud y el bienestar
tanto de los recién nacidos prematuros como de los nacidos a término. Sus
principales características son:
Ï contacto piel a piel temprano, continuo y prolongado entre la madre y el
neonato;
Ï lactancia materna exclusiva (en el caso ideal);
Ï se inician en el hospital y pueden continuarse en el hogar;
Ï los bebés pequeños pueden recibir el alta en un plazo breve;
Ï las madres que se encuentran en su hogar precisan de apoyo y seguimiento
adecuados;
Ï se trata de un método amable y eficaz que evita el ajetreo que predomina por
norma general en una sala de pediatría ocupada por bebés prematuros.

Los primeros en presentar este método fueron los doctores Rey y Martínez en
Bogotá, Colombia en el Instituto Materna Infantil, donde se desarrolló como
alternativa a los cuidados en incubadora, inadecuados e insuficientes,
dispensados a recién nacidos prematuros que habían superado dificultades
iniciales y que necesitaban únicamente alimentarse y crecer. Casi dos décadas de
aplicación e investigación han dejado claro que el Método Madre Canguro (MMC)
constituye algo más que una alternativa a los cuidados en incubadora. Se ha
puesto de manifiesto que el Método Madre Canguro (MMC) repercute eficazmente
en el control de la temperatura, la lactancia materna y el desarrollo de vínculos
afectivos referidos a todos los neonatos, al margen de su entorno, peso, edad
gestacional y situación clínica.

45
La experiencia e investigación en materia de Método Madre Canguro (MMC) a las
que se ha otorgado mayor difusión provienen de los centros de salud donde
comenzaron a dispensarse tales cuidados con la ayuda de profesionales sanitarios
capacitados. En el momento en que la madre adquiría confianza en los cuidados
que estaba proporcionando a su bebé, seguía dispensándolos en su hogar con el
asesoramiento de profesionales que efectuaban controles frecuentes, lo que
permitía efectuar un seguimiento especializado.

La investigación y la experiencia demuestran que:


Ï el Método Madre Canguro (MMC) equivale, cuando menos, a la atención
convencional (en incubadora) en lo que respecta a la seguridad y la protección
térmica, si ello se calcula a tenor de la mortalidad;
Ï al facilitar la lactancia materna o humana, el Método Madre Canguro (MMC)
ofrece ventajas considerables en casos de morbilidad grave;
Ï el Método Madre Canguro (MMC) contribuye a la humanización de la
atención neonatal y a potenciar los vínculos afectivos entre la madre y el hijo en
países de bajos y altos ingresos;
Ï en ese sentido, el Método Madre Canguro (MMC) constituye un método
moderno de atención en cualquier entorno, incluso en los lugares donde se
dispone de costosas tecnologías y se tiene acceso a una atención adecuada.

El Método Madre Canguro (MMC) recomienda un contacto piel a piel continuo, si


bien se admite que ello podría no ser posible en todos los entornos y en todas las
circunstancias. Los principios y la práctica del Método Madre Canguro (MMC) son
válidos asimismo para un contacto piel a piel intermitente, siempre y cuando se
ofrezcan cuidados adecuados a los recién nacidos prematuros y con bajo peso al
nacer durante el periodo en que se les separe de sus madres. Se ha demostrado
que dichos contactos piel a piel intermitentes resultan beneficiosos si se
complementan con una atención en incubadora apropiada.

46
El Método Madre Canguro (MMC) no precisa centros especiales; unos sencillos
ajustes bastarían para hacer más cómoda la permanencia de la madre.

Las necesidades de la madre se referencian en salas de dos o cuatro camas de


un tamaño adecuado en las que las madres puedan permanecer día y noche, vivir
con el recién nacido, compartir experiencias, prestarse apoyo y confraternizar; al
mismo tiempo, podrían recibir visitas privadas sin molestar al resto. Las salas
deberían estar equipadas con camas y sillas cómodas para las madres, de ser
posible ajustables o provistas de suficientes cojines para poder mantener una
postura erguida o semireclinada apta para el descanso y el sueño. Las cortinas
deberían contribuir a garantizar la intimidad en las salas de varias camas. Las
salas deberían mantenerse cálidas (22 a 24 Celsius) para los recién nacidos. Así
mismo, las madres deberían tener acceso a aseos equipados con agua corriente,
jabón y toallas. Deberían gozar igualmente de comidas nutritivas y disponer de un
lugar donde comer con el bebé colocado en posición Método Madre Canguro
(MMC). Un estricto lavado de manos después de ir al baño o de cambiar al bebé.
Las madres deberían tener ocasión de cambiarse o de lavar la ropa durante su
estancia en el centro de cuidados Método Madre Canguro (MMC). Debe
mantenerse un nivel de ruido bajo, con objeto de evitar las molestias a los bebés.
El personal debería aprovechar la prolongada permanencia en el hospital (y los
frecuentes contactos posteriores al alta) para llevar a cabo otras actividades
educativas referidas a la salud del niño y de la madre.

Se debería disuadir a las madres de proseguir con sus hábitos de tabaquismo


mientras proporcionen cuidados Método Madre Canguro (MMC) y apoyarlas en
sus esfuerzos en ese sentido. En el transcurso de una estancia prolongada en el
centro, las visitas de los padres y demás miembros de la familia deberían
permitirse y aun fomentarse. En ocasiones, dichos familiares pueden sustituir a la
madre en el contacto piel a piel con el bebé, de modo que aquélla pueda disfrutar
de algo de descanso.

47
El Atuendo de la madre puede llevar cualquier prenda que le parezca cómoda y
abrigada para la temperatura ambiente circundante, siempre que la prenda en
cuestión permita acomodar al bebé, esto es, posibilite que se le mantenga firme y
cómodamente en contacto con su piel. No es necesario el uso de ropa especial, a
no ser que la que se lleve habitualmente sea demasiado ajustada. Existe un
artículo especial necesario para la aplicación del Método Madre Canguro (MMC).
Ayuda a que las madres sostengan a sus bebés junto a su pecho de un modo
seguro. Para comenzar, se recomienda emplear un pedazo de tela suave de en
torno a un metro cuadrado, plegarlo en diagonal y asegurarlo mediante un nudo o
bien introducirlo bajo la axila de la madre. Cualquiera de estas opciones concede a
la madre libertad para mover ambas manos y le permite desplazarse con facilidad
mientras transporta al bebé en contacto con su piel. Algunas instituciones
prefieren proporcionar sus propios tipos de bolsa, camisa o venda.

Si la temperatura oscila entre 22 y 24º C, el bebé al que se transporte en posición


canguro no llevará más ropa que el pañal, un gorro y unos calcetines que lo
abriguen. Si la temperatura desciende por debajo de los 22º C, el bebé deberá
llevar una camiseta de algodón sin mangas y abierta por la parte delantera, de
manera que el rostro, el pecho, el abdomen y las extremidades permanezcan en
contacto piel a piel con el pecho y el abdomen de la madre. Posteriormente, la
madre se cubrirá así misma y al bebé con su ropa habitual.

El momento exacto en el que procede iniciar el Método Madre Canguro (MMC)


con bebés pequeños debe juzgarse a título individual y se debe tener muy en
cuenta la condición y el estado de cada bebé y su madre. No obstante, se debe
alentar a las madres de bebés pequeños a que comiencen a aplicar el Método
Madre Canguro (MMC) desde una fase muy temprana.

Los siguientes puntos deben tomarse en consideración a la hora de prestar


asesoramiento en materia de Método Madre Canguro (MMC):

48
Ï la voluntad: la madre debe querer dispensar cuidados Método Madre
Canguro (MMC);
Ï la completa disponibilidad para prestar cuidados: otros miembros sanos de la
familia pueden ofrecer un contacto piel a piel intermitente pero no deben
amamantar al neonato;
Ï el estado de salud general: si la madre ha sufrido complicaciones durante el
embarazo o el parto o se encuentra enferma por otras causas, debería
recuperarse antes de iniciar el Método Madre Canguro (MMC);
Ï estar cerca del neonato: la madre debería poder permanecer en el hospital
hasta el momento del alta o bien regresar a aquél tan pronto como su neonato
esté listo para recibir el Método Madre Canguro (MMC);
Ï contar con el apoyo de la familia: la madre necesitará dicho apoyo para
cumplir con otras responsabilidades domésticas;
Ï contar con el apoyo de la comunidad: ello se antoja particularmente
importante en caso de que existan dificultades de orden social, económico o
familiar.

En el caso del Método Madre Canguro (MMC), es preciso que el estado del
neonato sea estable: debe respirar espontáneamente, sin oxígeno adicional. La
capacidad de alimentarse (mamar y tragar) no constituye un requisito fundamental.
El MMC Método Madre Canguro (MMC) se puede iniciar durante la fase de
alimentación por sonda. Tan pronto como el neonato comience su recuperación,
se instaurará el Método Madre Canguro (MMC); con la madre.

Se debe colocar al neonato entre los pechos de la madre, en posición vertical, de


modo que el pecho del neonato quede en contacto con el de la madre. Se
sostendrá al neonato con la faja. La cabeza, vuelta hacia un lado, se hallará
ligeramente extendida. La parte superior de la faja se hallará justamente debajo
de la oreja del neonato. La posición ligeramente extendida de la cabeza mantiene
abiertas las vías respiratorias y permite el contacto visual madre - hijo. Hay que

49
evitar tanto la flexión hacia adelante como la hiperextensión de la cabeza. Las
caderas deberán estar flexionadas y las piernas extendidas en una postura que
recuerde a la de una rana; los brazos también deberán estar flexionados. Habrá
que anudar la tela con una fuerza tal que, al levantarse la madre, el neonato no se
salga. Deberá garantizarse que la parte más apretada de la tela se sitúe sobre el
pecho del neonato. El abdomen de éste no debería verse constreñido y debería
quedar a la altura del epigastrio de la madre. De este modo, el neonato dispone
de espacio suficiente para la respiración abdominal.

El contacto piel a piel debería comenzar de forma gradual, de manera que el


tránsito de la atención convencional al Método Madre Canguro (MMC) continuo
sea imperceptible. No obstante, deberían evitarse sesiones de duración inferior a
60 minutos, dado que los cambios frecuentes estresan en demasía a los neonatos.
La duración diaria del contacto piel a piel debería ir aumentando paulatinamente
hasta llegar a ser lo más continuo posible, día y noche, e interrumpirse únicamente
para cambiar los pañales. Cuando la madre haya de separarse de su neonato,
éste deberá quedar bien arropado en una cuna cálida, apartado de toda corriente
de aire y cubierto con una manta que le abrigue, o bien se le deberá colocar en un
dispositivo de regulación de temperatura apropiado, si se tiene acceso a éste.
Durante tales interrupciones, los miembros de la familia sanos (padre o pareja,
abuela), o bien algún amigo de confianza, podrán contribuir al cuidado del neonato
manteniéndolo en posición canguro y en contacto piel a piel.

Mientras la madre y el neonato se encuentren cómodos, el contacto piel a piel


podrá continuar, en primera instancia en la institución y posteriormente en el
hogar, hasta que deje de ser posible. Dicho contacto suele prolongarse hasta
alcanzarse el plazo normal del nacimiento a término (edad gestacional de en torno
a las 40 semanas) o los 2500 gramos. Alrededor de dicho plazo, el neonato ha
crecido hasta tal punto que posición canguro deja de ser necesaria. Comienza a
retorcerse para denotar que no está cómodo, saca sus extremidades, llora y se

50
queja cada vez que la madre intenta volver a ponerlo en contacto con su piel. A
partir de entonces resulta seguro recomendar a la madre que abandone
gradualmente los cuidados Método Madre Canguro (MMC) que ha venido
proporcionado a su neonato. Por supuesto, la Lactancia Materna o Humana
proseguirá. La madre podrá retomar el contacto piel a piel ocasionalmente, tras
bañar al neonato, durante una noche fría o cuando el neonato necesite que lo
conforten.

El Método Madre Canguro (MMC) en el hogar es particularmente importante en


climas fríos o durante las estaciones frías y en esas circunstancias podría
prolongarse durante más tiempo.

51
9. QUE SABER DE LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
NEONATAL

En la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal el primer aspecto a tener en cuenta


por la profesional Fonoaudióloga con Especialización en Terapia Miofuncional y
Disfagia son las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría con
respecto a la clasificación de la edad del fetal y del recién nacido. El comité
recomienda la adopción de definiciones estandarizadas precisas. Se han definido
las condiciones siguientes (Stokowski, 2005):
(a) edad gestacional (EG) como el tiempo transcurrido entre el primer día de
menstrual de la madre hasta el día del nacimiento;
(b) edad cronológica o postnatal (EC) es el tiempo transcurrido desde el
nacimiento y se reporta en días, semanas, meses o años;
(c) edad post menstrual es la definición referida durante la estancia en la
hospitalización del neonato, es la edad gestacional más la edad cronológica y se
reporta en semanas;
(d) corregida es la definición referida para describir al neonato después de la
estancia hospitalaria; en los primeros 3 años de vida para niños que hubiesen
nacido antes de 40 semanas de gestacional; se reporta en semanas o meses.

También se debe tener en cuenta:


(a) motivo de ingreso en donde se describe la causa de consulta que originó la
hospitalización seguida de los principales datos que rodearon el acontecimiento
del nacimiento;
(b) historia obstétrica materna donde se detalla la historia anterior, especialmente
lo referente a pérdidas, problemas de infertilidad, complicaciones prenatales,
connatales o postnatales;
(c) historia de la gestación actual que incluye
Ï fecha de la ultima menstruación

52
Ï fecha probable de nacimiento
Ï control prenatal, numero y carácter de las consultas
Ï ganancia de peso
Ï medicamentos o uso de narcóticos
Ï enfermedades e infecciones ejemplo TORCH
Ï alcohol y cigarrillo
Ï hemoclasificación y prueba de Coombs
Ï serología y cultivos
Ï datos de la edad gestacional ecografías y altura uterina
Ï complicaciones ( sangrado, edema, dolor abdominal, entre otras)
(d) trabajo para el nacimiento
Ï hora de inicio
Ï duración
Ï intensidad de las contracciones
Ï ruptura de membranas
Ï líquido amniótico( volumen y color)
Ï presentación y posición
Ï inducción o refuerzo
Ï monitoreo (auscultación electrónico)
Ï analgesia o anestesia (tipo y ruta)
(e) nacimiento
Ï modo o vía
Ï instrumentación espátulas o fórceps
Ï anestesia o analgesia
Ï complicaciones
(f) periodo neonatal inmediato
Ï puntaje de APGAR: formato de nacimiento vivo
Ï extensión de la adaptación / reanimación
Ï conducta y manejo post adaptación /reanimación

53
Además, los criterios que establecen la estancia son (Rojas &Torres, 2005).
(a) cuidado intensivo: cualquier recién nacido (RN) que requiera soporte
ventilatorio incluidas mínimo 24 horas una vez supere los criterios que indicaron su
admisión y/ o soporte inotrópico farmacológico y/ o 24 horas del postoperatorio
inmediato de cualquier etiología se atenderán en la unidad de cuidados intensivos
de acuerdo al orden de las afecciones que presente el paciente, así:
cardiovascular, pulmonar, neurológico y de otros ordenes (por ejemplo recién
nacido que requiera exanguino transfusión, diálisis peritoneal, entre otros);
(b) cuidado intermedio: todo recién nacido (RN) que deba ser estrechamente
observado, y evaluado continuamente. Que requiera monitoreo permanente y/o
administración de líquidos parenterales y/o nutrición parenteral y/o fototerapia;
(c) cuidado básico: todo recién nacido (RN) que independiente de su patología no
requiera conducta con monitoreo ni líquidos endovenosos, inotrópicos, soporte
ventilatorio, pero que para su manejo requiere algún tipo de tratamiento que debe
ser realizado antes de su manejo ambulatorio
(d) criterios de salida con la madre:
Ï independientemente del peso, recién nacido (RN) sin signos clínicos o de
ayuda diagnóstica de enfermedad, con succión adecuada;
Ï neonato dependiente de oxigeno, una vez estudiada la causa, para ser
manejado con oxigeno domiciliario;
Ï neonato pretérmino entre 1700 a 1800 gramos, médicamente estable, sin
enfermedad aguda o crónica con estabilidad fisiológica, que regule temperatura
mínimo 24 horas por fuera de la incubadora, ganando peso en forma regular con
ingesta calórica por succión (120 Kcal/Kg/día) recibiendo idealmente leche
materna; ausencia de episodios de apnea o bradicardia durante al menos ocho
días idealmente tomando metilxantinas y metoclopramida;
Ï que la madre cumpla con la capacitación óptima en el seguimiento del plan
canguro ambulatorio;
Ï no será apto para el egreso el paciente pretérmino que su entrono familiar
sea inadecuado o se niegue recibirlo.

54
Las profesionales en Fonoaudiología con Especialización en Terapia Miofuncional
y Disfagia no deben evaluar y / o intervenir en caso que el neonato presente
alguna de las siguientes condiciones:
Ï ventilación mecánica;
Ï menor de 28 semanas de edad gestacional;
Ï menor de 1000 gramos;
Ï postoperatorios en las primeras 48 horas;
Ï apneas;
Ï inestabilidad hemodinámica (falla cardiaca, choque, alteraciones del ritmo);
Ï enterocolitis necrosante I, II, III;
Ï meningitis, candidiasis sistémica o sepsis severa
Ï estatus convulsivos
Ï estado febril
Ï transfusión
Ï hemorragia de vías digestivas altas
Además se deben recocer los espacios de interacción con la familia, otros
profesionales; los instrumentos de monitoreo, uso, función y aplicación; el tipo de
lecho (incubadora simple, incubadora de doble pared, cuna, lámpara de calor
radiante); normas de bioseguridad: recursos de emergencia; zonas de evacuación;
prioridades normativas inherentes a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y la
Institución que la rige, las normas administrativas, entre otras.

Se sugiere que las interacciones con el grupo científico interdisciplinario de la


Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal se sustente en: conocimiento, habilidad,
actuación, destreza, respeto, y ética en lo referido específicamente a la Unidad y
al recién nacido; además de la sustentación en modelos ecológicos para la Unidad
de Cuidado Intensivo Neonatal y modelos de interacción del Cuidado Centrado en
la Familia. Se tendrá en cuenta que el objeto de toda interacción estará centrada
en beneficio del recién nacido, así:
Tabla 3. Interacción entre el grupo Interdisciplinario en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

55
Consultor
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal Lactancia Materna

Obstetricia Oftalmología

Laboratorio Diagnóstico Odontoestomatología

Neurocirugía
Gastroenterología

Cirugía Plástica
Apoyo Espiritual

Cardiología Neurología

Neumología Terapia
Respiratoria

Perinatología / R
Reecciiéénn Familia
Fonoaudiología / Neonatología
Especialización en Terapia N
Nacido/
a c i do / Terapia
Miofuncional y Disfagia N t Ocupacional

Cirugía
Enfermería

Imágenes Diagnósticas
Fisioterapia

Nutrición Clínica Psicología

Otorrinolaringología Genética
Trabajo
Social
10. EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DEL PROCESO
DEGLUTORIO

La Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición (ASHA) refiere los roles y


responsabilidades con respecto a los conocimientos que deben poseer los
profesionales en Fonoaudiología para desarrollar sus funciones en las Unidades
de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Estos incluyen, pero no se limitan a:
Ï evaluación e intervención de la comunicación, en el contexto de favorecer el
desarrollo y el cuidado enfocado en la familia;
Ï evaluación e intervención de la alimentación y la deglución, que incluye la
valoración de los procesos de prealimentación, la promoción en la prontitud para
el alimentación oral, la evaluación de la alimentación a la mama y con biberón y
la realización de evaluaciones instrumentales de la deglución;
Ï educación a los padres / cuidadores y la asesoría al grupo interdisciplinario;
Ï calidad en el manejo del control / riesgo en la transición en el planeamiento y
continuación del cuidado, la educación y supervisión profesional, la educación al
público, el conocimiento en legislación y la investigación.

Los Roles principales en la Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN)


incluyen:
Ï cuidado centrado en la familia
Ï cuidado del desarrollo: definido como una categoría de intervenciones
diseñada para minimizar el impacto que la Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal causa en el infante y su familia. Como parte del equipo de padres y
profesionales; el profesional en Fonoaudiología con Especialización en Terapia
Miofuncional y Disfagia evalúa al infante con el objetivo de promover la
alimentación exitosa y las interacciones cuidador / infante, facilitar la adquisición
de habilidades de comunicación apropiadas y competencias que apoyen su

57
desarrollo; observar al infante para determinar las estrategias útiles que apoyen
su estabilidad fisiológica, la autorregulación, la organización conductual y su
desarrollo progresivo.
Ï lo cultural del cuidado: la Fonoaudióloga(o) con Especialización en Terapia
Miofuncional y Disfagia reconoce las creencias culturales de las familias y sus
valores.

De otro lado, la evaluación e intervención de la alimentación y la deglución incluye


la valoración y promoción de la prealimentación; la prontitud para el acceso a la
alimentación oral; la evaluación a la mama y la habilidad para la alimentación con
instrumento biberón; y la realización de evaluaciones instrumentales de la
deglución.

10.1. EVALUACIÓN

Ï evaluar el desarrollo de los procesos de alimentación y deglución


Ï diagnosticar los desórdenes de succión / deglución, determinar la anatomía
anormal y la fisiología asociada a éstos desórdenes
Ï identificar los desórdenes que impacten la alimentación y la deglución
(adaptado de ASHA 2005)

El profesional en Fonoaudiología con Especialización en Terapia Miofuncional y


Disfagia debe realizar (Sampallo, 2005):
10.1.1. revisión de historia clínica;
Ï anamnesis;
10.1.2. examen físico que incluye
Ï evaluación estructura anatómica
Ï actividad refleja
Ï evaluación de la succión no nutritiva

58
Ï evaluación de la succión nutritiva
Ï lactancia materna o humana
10.1.3. examen instrumental de la deglución
10.1.4. auscultación cervical

La evaluación de los procesos de succión deglución y la actividad refleja oral debe


partir de los procesos que en la gestación lleva a cabo el feto humano la deglución
faríngea es uno de los primeros actos motores al que responde la faringe, y
comienza a ser evidente en la 10 u 11 semana de vida fetal. La deglución
faríngea es observada en los fetos de 12 ½ semanas de gestación (Humphery,
1967). La verdadera succión esta presente hacia la 18 a 24 semana de gestación.
Esta succión se caracteriza por una fase de entrada de líquidos con unos
movimientos hacia atrás y hacia delante de la lengua, con la fase hacia atrás
mucho más pronunciada. La lengua en protrusión no se extiende más allá del
borde de los labios (Morris & Klein, 1987). Los fetos sanos de 34 son capaces de
succionar y deglutir la suficiente sustancia nutricional por vía oral (Bosma, 1986).
Pruebas de ultrasonido han demostrado que los movimientos de succión
incrementan su frecuencia a medida que avanza la vida fetal. La frecuencia de los
movimientos de succión puede ser modificada por el gusto. El gusto es evidente
desde la semana 7 de gestación, aunque se distingue la maduración de los
receptores hacia la semana 12 (Miller, 1982).

El control neural de la deglución esta dado por: (a) fibras sensoriales aferentes
contenidas en los nervios craneales; (b) fibras cerebelosas, cerebrales y del tallo
cerebral que realizan sinapsis con los centros de la deglución en el tallo cerebral;
(c) centro de la deglución en el tallo cerebral, y (d) fibras motoras eferente
contenidas en los nervios craneales.

La salida sensorial para los nervios craneales involucrados en la deglución es:  


 

59
Tabla 4. Nervios craneales involucrados en la deglución 
Nervio Craneal  Función
trigémino (V)  sensación de los 2/3 anteriores de la lengua, el velo del paladar, la nasofaringe y la boca 
facial (VII)  el gusto, 2/3 anteriores de la lengua, la sensación del tacto en los labios y la cara 
glosofaríngeo (IX)  el gusto y la sensación en el 1/3 de la lengua; la sensación de la amígdala, la faringe y el velo 
del paladar 
vago (X)  la faringe, la laringe y la base de la lengua 
(Arvedson & Brodsky, 1993)
 

El control eferente de la deglución esta proporcionado por: 


 
 
Tabla 5. Control eferente de la deglución
Fase de la Deglución  Inervación 
Oral   
músculos de la masticación  Trigémino (V) rama mandibular  
esfínter de los labios y músculos de la cara  Facial (VI) 
lengua – músculos intrínsecos  Hipogloso (XII) 
lengua – músculos extrínsecos  Ansa Cervicalis (C1 – C2) 
palatogloso   Vago (X) 
Faríngea   
estilofaríngeo  Glosofaríngeo (IX) 
paladar, faringe y laringe  Vago (X) 
tensor del velo del paladar  Trigémino (V)  
movimientos del hioides y laringe   (V), (VI), (C1 – C2) 
Esofágica    
Esófago  Vago (X) 
(Arvedson & Brodsky, 1993)
 
 
La evaluación de la actividad refleja relacionada con la deglución esta referida a:

(a) Reflejo de búsqueda o puntos cardinales: se activa al tocar la parte media de la


mejilla o con el toque de zona de orbicular de los labios o al desplazar el dedo de
la boca hasta la oreja, se observa movimiento de cabeza y apertura oral en busca
del alimento. Aparece a las 28 semanas y desaparece entre el 3 y 6 mes de edad
postnatal.

60
(b) Reflejo transversal lingual: se activa al tocar los bordes laterales de la lengua, y
esta se dirigirá al lado que es estimulado. Aparece a las 28 semanas y desaparece
entre el 6 y 9 mes de edad postnatal.

(c) Reflejo de mordedura o mordida fáscica: se produce al estimular los rodetes


gingivales asciende y desciende el maxilar inferior. Aparece a las 28 semanas y
desaparece entre el 9 y 12 mes de edad postnatal.

(d) Reflejo de atragantamiento: se activa al tocar la parte posterior de la lengua,


produce nausea, la boca de abre, la cabeza se extiende, el piso de la boca
deprime la laringe, el diafragma se eleva, y se producen gestos faciales y/o tos.
Aparece a las 26 a 27 semanas y persiste durante toda la vida.

(e) Reflejo de succión: se activa tocando la parte palatal de la lengua −ápice, hoja
y dorso central o cuerpo de la lengua− (Boshart, 1998). Aparece entre las 18 a 24
semanas y se transforma hacia el 6 a 9 mes. Los parámetros para evaluar la
succión son: continuidad, frecuencia y fortaleza (Reyes & Rivera, 2000).
Ï Continuidad
Ï continua cuando se presentan entre 10 a 30 succiones seguidas de lo
contrario es una succión no continua
Ï Frecuencia
Ï frecuente durante todas las tomas del día y la noche; el parámetro contrario
es infrecuente
Ï Fortaleza
débil: presión intraoral es muy débil
normal: presión intraoral negativa es adecuada y permite la extracción de leche
de la mama y/o de instrumento biberón
enérgica: caracterizada por ser fuerte.

61
Hay otro parámetro que nos permiten evaluar la succión este es la integración de
la misma al proceso de deglución y respiración referenciado en 1/1/1; que se
explica: una (1) secuencia en donde una succión se encuentra seguida por una (1)
deglución y luego por una (1) respiración en patrones de secuencia regidos por la
medula. La succión precede y facilita la deglución, y con esta se inhibe la
respiración. Durante la succión el bolo líquido es obtenido creando una presión
negativa intraoral ejercida por los carrillos. El bolo es recolectado entre la lengua y
el paladar, y con la coordinación de los movimientos de la musculatura de la
lengua y la boca, el bolo es impelido posteriormente entre la lengua y el paladar en
el arco de las fauces. El paladar esta en contacto con la base de la lengua hasta
que la deglución es iniciada. Como el bolo es transportado posteriormente, el
paladar blando se eleva en el cierre velofaríngeo (es normal en los neonatos que
exista algún grado de regurgitación nasal), la laringe se eleva y las cuerdas
vocales se aducen. Es con esta coordinación que el bolo pasa a través de la
faringe y es fácilmente impelido distalmente a través de la unión faringoesofágica.
Después del nacimiento un neonato realiza de 10 a 30 succiones en rápida
sucesión de movimientos (Weiss, 1988).

En la evaluación de la succión no nutritiva (SNN) las conductas del proceso de


succión reflejan la maduración del neurocomportamental y la organización del
neonato. La habilidad de alimentarse oralmente depende de la coordinación de
los procesos de succión, deglución y respiración (Pickler & Reyna, 2004).

(f) Reflejo de deglución: es el paso del bolo líquido / leche hacia la faringe, por el
esfínter esofágico superior y de allí al estómago por medio de movimientos
peristálticos de estas estructuras voluntarios e involuntarios que se suceden
automáticamente en un conjunto único de movimientos al momento de acumular
bolo líquido / leche en la cavidad oral.

62
La fase preparatoria oral incluye las modalidades de succión, mordedura; la fase
oral se caracteriza por los movimientos linguales peristálticos, es voluntaria; la
fase faríngea se caracteriza por el paso del bolo liquido / leche y la activación del
reflejo de deglución, es involuntaria; y la fase esofágica es el transito del bolo
hasta el estómago. Aparece entre la 10 a 11 semanas y persiste durante toda la
vida

En lo referido a neonatos a término y postérmino es necesario evaluar un reflejo


que se presenta en estos por la madurez que poseen a diferencia del recién
nacido pretérmino. Este es el reflejo de protrusión lingual.

(g) Reflejo de protrusión lingual o extrusión: se activa tocando la parte anterior de


la lengua. Aparece en la 40ª semana y se integra entre el 4 y 6 mes de edad
postnatal.

(h) Reflejo labial: se activa presionando fuertemente los labios superior o inferior
(Prechtl, 1985).

(i) Reflejo masetero: se activa colocando el dedo índice sobre la mandíbula, por
debajo del labio, y golpear sobre él con un toque corto y fuerte. Esta presente en
los primeros diez días posteriores al nacimiento, es más débil durante los primeros
dos días (Prechtl, 1985).

El proceso deglutorio en el recién nacido esta referido a cuatro áreas anatómicas


que se incluirían en la evaluación de la estructura anatómica a saber: cavidad oral,
cavidad laríngea, cavidad faríngea y cavidad esofágica. Además implantación y
condiciones de pabellones auriculares y conducto auditivo externo; estado de
alertamiento y las cualidades del llanto.

63
Las estructuras a observar son:
Ï conformación mandibular: hipoplasia mandibular, apertura y cierre, simétrica,
asimétrica;
Ï conformación de labios: normal; microquelia; macroquelia; simétricos,
asimétricos; normotono, hipotono, hipertono; fisurado unilateral, bilateral, fisura
completa o incompleta; frenillo labial superior e inferior; color;
Ï mucosa de cavidad intraoral: rosada; pálida; ictérica; colestásica;
Ï rodetes gingivales: engrosados, casquetes neonatales o indentados;
Ï paladar óseo: integro; atresico; posee quistes; hendido unilateral, hendido
completo;
Ï velo del paladar: integro; hendido completo; úvula bífida;
Ï lengua: macroglosia, microglosia; frenillo sublingual; simétrica, asimétrica;
color; normotono, hipotono, hipertono; que lugar ocupa en la cavidad oral
Ï carrillos: normotono, hipotono, hipertono; simétrico, asimétrico

La evaluación de la succión no nutritiva (SNN)


La evaluación de la succión nutritiva (SN) durante lactancia materna / alimentación
con leche modificada de vaca con instrumento biberón. Es posible realizarla con
instrumentos copa y/o cuchara pero no es lo común.

Lactancia materna o lactancia humana, donde se debe evaluar:


Ï anatomía de la mama
Ï condiciones del pezón: largo, corto, invertido, normal, grieta en la punta,
laterales o sin grietas y la areola con o sin grietas en la base
Ï mama: fláccido, ingurgitado, plétoras
Ï reflejos materno: reflejo de erección del pezón (el pezón se endurece,
aumenta de tamaño y se proyecta hacia delante); reflejo de eyección de leche (si
sale o no leche); y el reflejo de flujo (chorro, goteo, ausente). La evaluación de la
lactancia materna o lactancia humana debe incluir la anamnesis para identificar
la disposición de la madre para iniciar o no la lactación

64
El examen instrumental de la deglución
esta sugerida la videfluoroscopia y la ultrasonografia pero solo en neonatos a
término o postérmino, se sugiere además no utilizar bario sino medio hidrosoluble.

Ï videfluoroscopia: es el estudio de la deglución oral y faríngea permite


modificar el tamaño del bolo, la posición del neonato además, el foco
radiográfico ofrece la visualización optima de la estructura oral, faríngea y
laríngea y su función durante la deglución.

Ï ultrasonografia: es el sonido propagado que no es audible por el oído


humano. Un traductor genera y recibe los sonidos que son transmitidos a través
de las estructuras del cuerpo. Permite evaluar la deglución oral y faríngea.

Se sugieren el formato Evaluación Fonoaudiológica / Miofuncional Orofacial y


Deglutoria en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (Sampallo, 2004 – 2006)
que debe ser diligenciado con las convenciones +: si lo presenta; –: si no lo

presenta; ?: si existe duda: NA: no aplica. Y el formato Guía para la Observación

de la Lactancia (González, 1996) que debe ser diligenciado marcando con una x.

65
EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA / MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DEGLUTORIA 
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL Convenciones
+: si lo presenta
- : si no lo presenta
? : si existe duda
NA: no aplica

fecha: nombre:
HC: #cama: peso: gramos sexo:
edad gestacional: edad postnatal: edad postconcepcional: días estancia:
antecedentes prenatales: antecedentes perinatales:
Dx Médicos:

Ambiente Acudiente/ Red Soporte Soporte Respiratorio


incubadora pared simple en compañía madre oxigeno suplementario / cánula
incubadora pared doble en compañía padre sin oxigeno suplementario
lámpara de calor radiante en compañía de los padres oxigeno a incubadora
fototerapia sin acompañante oxigeno cámara cefálica
cuna canguro estimulación cinética
otros
Soporte Alimenticio
sin vía oral
parenteral
SOG
SNG
succión
amamantamiento
gastrostomía

Estado Predominante
antes evaluación
Comportamiento Auditivo / Comunicativo durante evaluación después evaluación
sueño profundo
presente ausente consistentesueño profundo
inconsistente sueño profundo
cocleopalpebral Pabellones Auriculares
sueño ligero sueño ligero sueño ligero
cocleomuscular normoimplantados normales
a la voz soñoliento soñoliento soñoliento D I
al tacto / proxemia apéndice preauricular
alerta quietud alerta quietud alerta quietud
llanto normal tono alto oral ausente agenesia de CAE
disfonía tono bajo alerta
nasalactivo alerta activo alerta activo agenesia pabellón
microtia
llanto llanto llanto
hipoplasia pabellón
pabellón pantalla
baja implantación

66
Sistema Estomatognático

mandíbula hipoplasia apertura – cierre simetría asimetría


labio D I
superior normal simétrico normotono fisurado unilateral
microquelia hipotono fisurado bilateral
macroquelia asimétrico hipertono fisurado incompleto
labio normal simétrico normotono fisurado unilateral
inferior microquelia hipotono fisurado bilateral
macroquelia asimétrico hipertono fisurado incompleto
casquetes neonatales mucosa rosada palidez ictérica colestásica
paladar óseo D I

normal integro atresico hendido unilateral


hendido completo
velo del paladar integro hendido completo úvula bífida
carrillos D I
simétrico asimétrico normotono
hipotono
hipertono
lengua normal frenillo sublingual normotono
macroglosia normal anquiloglosia simétrica asimétrica hipotono
microglosia hipertono

Succión
ausente presente coordinada no coordinada
Reflejos áfona Sonora
búsqueda continua no continua
labial frecuente Infrecuente
masetero débil normal enérgica
mordedura anterior seno biberón copa
labio superior labio inferior
mordedura lateral
Lactancialingual
Materna o Humana evertido evertido
transversal
invertido invertido
protrusión lingual
pezón normal largo corto invertido grietas areolamandíbula
normal zona presión
succión
pecho normal fláccido ingurgitadoapertura – cierre apertura – cierre
deglución erección pezón eyección leche aumentado adecuado
flujo
atragantamiento presente ausente presente ausente lengua chorro
reflejos maternos interpuesta
goteo normal
regurgitación
ausente
tipo de lactancia lactancia directa nasal indirectaoral
lactancia emesis
Estado Fisiológico
antes alimentación durante alimentación
frecuencia respiratoria
frecuencia cardiaca
saturación

Diagnóstico Fonoaudiológico / Miofuncional Orofacial y Deglutorio

Objetivos de la intervención

Observaciones

67
68
 
GUÍA PARA LA OBSERVACIÓN DE LA LACTANCIA

Nombre de la madre _______________ fecha / /


Nombre del neonato__________________ edad postnatal _____

Hora de inicio de la mamada_____

Signos de Normalidad Signos de Alerta


Posición
madre relajada y cómoda hombros tensos, inclinada sobre el bebé
bebé muy junto y bien encarado bebé separado de la madre
cabeza y cuerpo de bebé alineados el bebé a de torcer o doblar el cuello
el mentón toca el pecho el mentón no toca el pecho
bebé bien sujeto por detrás solo sujeta el hombro o la cabeza
Respuestas
busca el pecho si tiene hambre el bebé no responde al pecho
movimientos de búsqueda no hay reflejo de búsqueda
explora el peco con la lengua no muestra interés por el pecho
mama tranquilo y despierto bebé inquieto o lloroso
se mantiene en el pecho se le escapa el pecho
signos de eyección de la leche (goteo, “apoyo”, entuertos) no se observan signos de eyección
Vinculo Afectivo
abrazo seguro y confiado abrazo nervioso o flojo
la madre le mira a la cara no hay contacto visual entre ambos
la madre le acaricia apenas le toca, le sacude o le atosiga

Anatomía
pechos blandos después de la toma pechos ingurgitados
pezones salientes, protáctiles pezones planos o invertidos
piel de aspecto sano piel irritada o agrietada
pecho redondeado durante la toma pecho estirado
Succión
boca muy abierta boca poco abierta “moritos”
labio inferior doblado hacia fuera labios inferior doblado hacia dentro
la lengua rodea el pecho no se ve la lengua
mejillas redondeadas mejillas tensas o hundidas
más areola por encima de la boca más areola por debajo de la boca
succión lenta y profunda con pausas chupadas rápidas
se ve u oye como traga se oyen chasquidos
Duración
suelta el pecho espontáneamente la madre lo saca del pecho

Hora en que acaba la mamada _____ tiempo de succión_____minutos

11. INTERVENCIÓN MIOFUNCIONAL OROFACIAL Y DEL


PROCESO DEGLUTORIO

Los roles de los profesionales en Fonoaudiología con Especialización en Terapia


Miofuncional y Disfagia (ASHA, 2005) se centra en la intervención para facilitar el
desarrollo apropiado en la alimentación y las habilidades deglutorias para la

69
adecuada hidratación y nutrición directamente con los infantes e indirectamente a
través de la educación y consejería a la familia y otros cuidadores; y la consultoría
con los profesionales pertenecientes al grupo de la Unidad de Cuidado Intensivo
Neonatal (UCIN).

En la intervención los profesionales en Fonoaudiología con Especialización en


Terapia Miofuncional y Disfagia en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal
(UCIN) deben tener en cuenta las siguientes generalidades (Schapira, 1994):
Ï identificar y sugerir (cuando sea necesario) la localización de la cuna o
incubadora: lejos de teléfonos, intercomunicadores, radios, ventanas, y lugares
de mucha actividad o pasaje; con suficiente distancia entre las incubadoras para
permitir el libre tránsito;
Ï humanización del ambiente con objetos o juguetes adecuados, traídos o
manufacturados por los padres; esta intervención propicia el bienestar del
neonato y su familia (ecología de la UCIN);
Ï propiciar en las incubadoras o cunas la diferenciación entre noche y día pues
permite la organización del sueño – vigilia; estructura, mantiene y facilita los
cambios de conciencia evitando los picos de extenuación agitación. Favorece
además la auto-organización y la ganancia de peso;
Ï propiciar un ambiente calmado, regular, y esquematizado que facilite
establecer el patrón repetitivo y de transición gradual;
Ï sugerir a los profesionales pertenecientes al grupo de la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal (UCIN) durante las manipulación de rutina favorecer el
bienestar del neonato, unificando dichos procedimientos, eligiendo posiciones
que propicien el uso de energía más adecuadamente logrando respuestas
fisiológicas y de comportamiento beneficiosas. La manipulación desordenada y
que no tome en cuenta los estados de conciencia, puede provocar mayor
incidencia de apneas, bradicardia o taquicardia, y estrés;

70
Ï sugerir a los profesionales pertenecientes al grupo de la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal (UCIN) las posiciones más adecuadas para el neonato según
las actividades a realizar con ellos:

posición decúbito ventral favorece la utilización de los músculos extensores del


cuello y tronco, y la flexión de las extremidades, permitiendo que lleve las manos
a la boca. De esta manera el niño: (a) respira mejor, (b) si regurgita, no corre el
peligro de aspirarse, (c) su vía aérea está extendida, impidiendo apneas, (d) si
se eleva la cabeza, disminuye el reflujo;

posición decúbito lateral permite mantener los miembros superiores en la línea


media, llevar las manos a la boca, y que las vea; los pies y piernas se mantienen
juntos. Así se le proporciona una mayor entrada sensorial, se le facilita la
postura en flexión, incluyendo la del tronco y cintura pélvica; y le da mayor
posibilidad de auto-organizarse;

posición decúbito dorsal con apoyo, el neonato inicia el sostén cefálico, con
mejor orientación visual y consiguiente contacto social

Ï conocer la utilización y aplicación de “nidos” y camas de agua;


Ï no recomendar el uso de manoplas pues limitan el movimiento y posibilidades
de auto-organización, ni el uso de cintas de amarre.

Específicamente en lo referido a facilitar el desarrollo de la alimentación


apropiada, las habilidades deglutorias y el desarrollo óptimo de lo oral motor con la
minimización del impacto que la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN)
genera en los aspectos orales del neonato se tendrá en cuenta que existe para la
intervención de la deglución (Rivera & Cardona, 2005):
Ï enfoque indirecto que se lleva a cabo sin emplear alimentos;

71
Ï enfoque directo que involucra alimento

A su vez estos enfoques involucran (Dailey, 2001):


Ï técnicas facilitadoras que mejoran el rango de movimiento de estructuras
orales, laríngeas y faríngeas, establecer la succión no nutritiva, establecer los
ritmos internos y externos que favorecen la succión – deglución – respiración,
programas de estimulación oral y reducir la aversión oral.
Ï técnicas compensatorias que incluye el uso de placas obturadoras en caso
de fisura labio palatina completa o incompleta, la estabilización optima del
neonato para la alimentación, la organización de la alimentación oral y el cambio
ambiental, la optima posición, el cambio en la temperatura - volumen del
alimento y el uso de utensilios de alimentación

La intervención en el proceso deglutorio y miofuncional oral involucra los


siguientes aspectos:
Ï estabilizar la lengua y la mandíbula como estructuras orales; y la cabeza, el
cuello, la cintura escapular, el tronco, la cintura pélvica como estructuras de la
postura global;
Ï desarrollar programa de ejercicios orales que alerten y preparen al neonato
para la función motriz oral;
Ï estimular la actividad refleja oral dirigida a favorecer la función motriz oral y el
adecuado desarrollo de las funciones del sistema Estomatognático;
Ï proveer ejercitación oral que favorezca la succión no nutritiva;
Ï propiciar episodios de succión – deglución – respiración en frecuencia y
duración semejantes;
Ï centrar las sensaciones y las actividad en la cavidad oral, reduciendo la
estimulación en el resto del cuerpo;
Ï propiciar asociaciones orales positivas y gratificantes durante las tomas por
gavage;

72
Ï seleccionar el instrumento de alimentación adecuado que permita el control
de flujo, se adecue a la cavidad oral del neonato y a sus necesidades especificas
(en ausencia de lactancia humana se sugiere por ejemplo chupo ortodóntico con
orificio inferior en casos de niños(as) con labio fisurado y/o paladar hendido;
instrumento vaso revocado o cuchara en casos de madres que deseen instaurar
lactancia materna o humana en niños(as) con estancia prolongada en la UCIN);
Ï realizar entre 5 a 10 minutos de estimulación oral, estos tiempos estarán
sujetos a las condiciones de saturación, frecuencia cardiaca y comportamiento
de bienestar o malestar del neonato;
Ï establecer la función motriz oral en la díada madre – neonato;
Ï establecer la estrategia de alimentación según el instrumento a utilizar

El inicio de la alimentación oral por succión en neonatos pretérmino, a término o


postérmino frágiles esta asociado con la habilidad de este para lograr y mantener
el estado despierto / alerta, para coordinar la respiración con la succión y la
deglución (McCain, 1997) y la presencia de apnea (Mandich, Ritchie, & Mullett,
1996). El inicio de la alimentación oral por succión puede depender de: inicio en el
Programa o Método Madre Canguro (MMC), las condiciones de la succión no
nutritiva (SNN) y peso no menor a 1500 gramos.

Múltiples factores determinan cuando el desarrollo de la deglución y la


alimentación y su coordinación con la respiración permite iniciar la vía oral por
succión en neonatos pretérmino, a término o postérmino frágiles, entre estos: las
condiciones para la lactancia materna o lactancia humana, la preparación de la
madre, las condiciones individuales del neonato; la intervención para este fin se
establece:
Ï con la madre estrategias de extracción manual de leche, o a través de
extractores con presión negativa manuales o eléctricos;
Ï con técnicas de la lactancia materna o humana posturas para amamantar:
cuna, balón ó sandia, sentado, acostado, lactancia en tandem o simultanea;

73
Ï con aproximación olfativa y gustativa a la lactancia materna o humana
Ï con el proceso de relactación cuando sea necesario

La educación y consejería a los de padres y/o cuidadores, la asesoría a los


profesionales pertenecientes al grupo de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal
incluyen información relacionada con las expectativas de desarrollo; los modelos
de interacción comunicativa; los procesos de alimentación y deglución; reforzar el
desarrollo; y prevenir o disminuir las secuelas. La asesoría también incluye las
interconsultas a otros profesionales en forma oportuna.

74
CONCLUSIONES

Existe un consistente respaldo ético de forma conceptual y práctico para la


interacción de los profesionales en Fonoaudiología con Especialización en Terapia
Miofuncional y Disfagia con el grupo interdisciplinario de la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal (UCIN).

El proceso de evaluación diagnóstica, intervención terapéutica y consejería de los


profesionales en Fonoaudiología con Especialización en Terapia Miofuncional y
Disfagia variara acorde con las características y necesidades de los infantes y sus
familias.

El profesional en Fonoaudiología con Especialización en Terapia Miofuncional y


Disfagia debe poseer amplios conocimientos relacionados con: embriología;
desarrollo postnatal; neurobiología; fisiología; genética; además, de modelos
centrados en la familia y modelos ecológicos y de bienestar en la UCIN.

La Fonoaudióloga(o) con Especialización en Terapia Miofuncional y Disfagia debe


proporcionar servicios en los aspectos de la deglución, la miofuncionalidad oral, la
comunicación, la audición y la cognición de los recién nacidos, neonatos y
lactantes menores que se encuentren en la UCIN. Se deben poseer
conocimientos y habilidades en lactancia materna o humana y programa Método
Madre Canguro.

Se establecen los tiempos de evaluación e intervención terapéutica miofuncional y


del proceso deglutorio en recién nacidos, neonatos y lactantes menores en la

75
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal entre 5 a 10 minutos. Estos tiempos
variarán según la edad gestacional y cronológica.

El proceso de Consejería a padres se centrará en la díada madre – neonato, en la


familia, en el contexto familiar y comunitario, creando y desarrollando talleres que
cumplan tal fin en lo requerido para disminuir el impacto que la estancia en la
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal genera a mayor plazo en los infantes y sus
familias.

Involucrar a los padres en el proceso de intervención terapéutica del neonato y


como coparticipantes junto a su entorno familiar en la habilitación y en la
implementación de estrategias que disminuyan el impacto de las secuelas.

El proceso de Consultoría estará enfocado a todo el grupo interdisciplinario de la


Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal y a todos los profesionales externos que se
involucren en la atención en salud de los neonatos.

El profesional en Fonoaudiología con Especialización en Terapia Miofuncional y


Disfagia debe participar activamente en procesos de educación e investigación en
lo referido a las funciones y disfunciones del sistema estomatognático en recién
nacidos, neonatos y lactantes menores.

76
BIBLIOGRAFÍA

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