L.P.I.

Yamile Cetina Cahero 1

Cel. (95) 93 41 93

HISTORIA CLINICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

I. DATOS Folio Nº______

GENERALES Fecha: ________________
1.1 Datos del menor:
 Nombre Completo:
______________________________________________________________
 Fecha y lugar de nacimiento: ___________________________________ Edad:
_____________
 Sexo: (M) (F) Lugar de origen y residencia:
______________________________
 Domicilio:
______________________________________________________________________
 Teléfono: _____________________________ Escolaridad:
____________________________
 Nombre de la escuela:
___________________________________________________________
 Tipo de escuela: Privada ( ) Pública ( )
 Nivel socioeconómico: _______________________________ Religión:
___________________
 Complexión:
____________________________________________________________________
 Estatura: ___________________________ Peso:
___________________________________
 Descripción de su apariencia física, vestido, postura y caminata:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
1.2 Datos de los padres:
MADRE PADRE
NOMBRE

EDAD
ESCOLARIDAD

OCUPA-CIÓN

CONDICIÓN
CIVIL
DIREC-CIÓN
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 2
Cel. (95) 93 41 93

 Los padres viven: Juntos ( ) Separados ( )

1.3 FAMILIOGRAMA:

Persona que trae al menor por primera vez: ____________________________________

 Referido por:
1) Padres ( )
2) Otros miembros de la familia ( ) _______________________________________
3) Medico familiar ( )
4) Institución ( ) ________________________________________________________
5) Otra persona ( ) ______________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

 Manifiesto:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuando se inició el problema, evolución y formas de solucionarlo?
__________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 3
Cel. (95) 93 41 93

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

III. PAUTAS DEL DESARROLLO

3.1 Historia prenatal, perinatal y posnatal
 Número de embarazo: ____ Número de hijos: vivos_______ Muertos_________
 Abortos previos: Si ( ) No ( ) ¿Cuántos?_______
 ¿Con cuántos meses de embarazo? ______________________________________
 Espontáneos ( ) Inducidos ( ) Explicar: _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Situación de la pareja (afectiva, económica etc.): _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Situación familiar en general: ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Embarazo: Planeado: ( ) No planeado: ( ) Quien (s): ____________________
Deseado: ( ) No deseado: ( ) Quien (s):
_____________________
 Sexo deseado por mamá: ___________________ por papá: ______________________
 Reacciones al saber el sexo del bebé: ________________________________________
_________________________________________________________________________
 Salud de la madre (antes y durante el embarazo):_______________________________
_________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre (antes y durante el embarazo): _______________________
________________________________________________________________________
Cuidados durante el embarazo:______________________________________________
_________________________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 4
Cel. (95) 93 41 93

PARTO
 Tipo de parto: Eutócico ( ) Distócico ( ) Explique: ________________________
_________________________________________________________________________

El parto fue:
Prematuro: ( ) ¿Por cuanto tiempo?:_________________
A término: ( )
Posmaduro: ( ) ¿Por cuanto tiempo?:_________________
 ¿Dónde nació?___________________________________________________________
 El bebé respiró inmediatamente: Si ( ) No ( ) ¿Por qué?: ___________________
_________________________________________________________________________
Hubo sufrimiento fetal: Si ( ) No ( ) ¿Por qué? : ___________________________
_________________________________________________________________________
Mala posición ( ) Cordón enredado ( ) Manejo obstétrico ( ) Otro ( ) ______

 Apgar: _____________ Talla al nacer: ____________ Peso al nacer: ____________

 ¿Se utilizó Incubadora? Si ( ) No ( ): ¿Por qué?: ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿El bebé Recibió apoyo médico inmediato?_________________________________
______________________________________________________________________
Reacción de los padres al ver al bebé por primera vez: ________________________
______________________________________________________________________
Interacción madre-hijo: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.2 Pautas de alimentación
 Se alimentó con: Pecho ( ) Biberón ( ) Ambos ( )
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 5
Cel. (95) 93 41 93

 Razón para haber escogido uno u otro sistema y tiempo de duración:

____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuándo y cómo se retiró el pecho y el biberón cómo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 ¿Si tuvo dificultades de alimentación, descríbalas señalando la edad en que las
presento?:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Apetito: Alto ( ) Bajo ( ) Melindroso ( ) Otro ( ) _________________________
¿Vómitos?: ( ) ¿Masticación lenta?: ( ) ¿Deglución lenta?: ( ) Otro ( ) _________
¿Por qué?: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.3 Patrones de sueño
 El niño duerme en: cama ( ) hamaca ( ) otro ( ) _______________________
 El niño duerme en: su cuarto ( ) cuarto de los padres ( ) Otro ( ) ___________
_________________________________________________________________________
¿Desde cuándo?: __________________________________________________________
¿Por qué?: _______________________________________________________________
 ¿Duerme con alguien?: Si ( ) No ( ) ¿Con quién? _________________________
¿Desde cuándo?: __________________________________________________________
¿Por qué?: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 6
Cel. (95) 93 41 93

 ¿En la misma cama, hamaca u otro?:________________________________________

 ¿Ha tenido o tiene miedo a dormir solo?: ______________________________________
_________________________________________________________________________
 El menor duerme: mucho ( ) poco ( ) Otro ( ) ¿Por qué?_________________
 Horario común de dormir: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Tiene algún objeto de transición? ¿Cuál?: ____________________________________
_________________________________________________________________________
 El niño fue o es inquieto al dormir: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Presenta resistencia para ir a la cama (hamaca u otro)?: SI ( ) NO ( )
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Trastornos del Sueño
¿Habla durante el sueño? ( ) ¿Llora dormido? ( ) ¿Es sonámbulo? ( )
¿Tiene terrores nocturnos? ( ) ¿Tiene pesadillas? ( ) Otro: ____________ ( )
_________________________________________________________________________
¿Sí presenta pesadillas; estas tienen algún patrón o tema especifico? ¿Cuál?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 El menor le tiene miedo a algo en especial: ___________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.4 Evolución psicomotriz
 Gateó a los: _______ meses Caminó solo a los: _______ meses
 Sus movimientos en general en la actualidad son: _______________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Cómo ha sido a través de su crecimiento?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 7
Cel. (95) 93 41 93

 ¿Cuáles han sido y cuáles son sus actividades físicas preferidas?:

_________________________________________________________________________
 ¿Ha presentado o presenta dificultades en las actividades físicas que realiza?: ________
_________________________________________________________________________
 ¿Qué mano usa para escribir o dibujar?: ______________________________________
 ¿Qué mano usa para comer?: ____________ ¿Qué mano usa para jugar?: __________
 Si el (la) niño (a) usa con más frecuencia la mano izquierda, ¿ha intentado modificar el
uso de esta?:
______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Habilidad manual observada: Superior: ( ) Buena: ( ) Regular: ( )
Baja: ( ) Torpe: ( )
¿Por qué?: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.4.1 Autonomía e independencia
Para comer: lo hace solo requiere ayuda variable
Para vestirse: lo hace solo requiere ayuda variable
Para bañarse: lo hace solo requiere ayuda variable
 En caso de requerir ayuda, ¿quién y qué tipo de ayuda se le proporciona?: ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Qué actividades realiza por si mismo (a)?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Tiene iniciativa o espera que los demás hagan las cosas ?_______________________
________________________________________________________________________
 ¿Las tareas escolares, las realiza sólo (a) o con ayuda?__________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.5 Desarrollo del lenguaje
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 8
Cel. (95) 93 41 93

 En sus primeros meses el niño fue: callado: ( ) emitía sonidos frecuentes: ( )

 ¿A qué edad empleó sus primeras, con palabras con significado claramente definido?: y
Cuáles?:__________________________________________________________________
Dificultades en la comunicación y el lenguaje:
No quiere hablar Habla solo
No comprende lo que los demás le Modifica sonidos
dicen
Tartamudea Utiliza mímica para darse a
entender
Se le dificulta pronunciar algunas Coprolalia (lenguaje, groserías)
letras
No se le entiende lo que dice Otros _______________________
____________________________
 ¿Existen antecedentes familiares, en cuanto a problemas de lenguaje?______________
_________________________________________________________________________
¿Tiene dificultades para pronunciar algún fonema en particular? ¿Cuál (es)?:
_________________________________________________________________________
¿Ha recibido algún tipo de terapia de lenguaje?: SI ( ) NO ( )
 ¿Por qué, por cuanto tiempo y en donde la recibió?: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.6 Control de esfínteres
 ¿Tuvo algún entrenamiento especial para ir al baño (hacer pipí y popó)?: ____________
 ¿Desde cuándo comenzó el entrenamiento y qué métodos utilizaron?:
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Cuándo logro su control total?: _____________________________________________
 Enuresis: Si ( ) No: ( ) Diurna: ( ) Nocturna: ( )
Constante: ( ) Intermitente: ( ) Primaria: ( ) Secundaria: ( )
 Tratamiento:____________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 9
Cel. (95) 93 41 93

_________________________________________________________________________
 Factores Hereditarios y/o Emocionales:_______________________________________
Encopresis: Si ( ) No: ( ) Diurna: ( ) Nocturna: ( )
Constante: ( ) Intermitente: ( ) Primaria: ( ) Secundaria: ( )
 Tratamiento:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Factores Hereditarios y/o Emocionales: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.7 Salud
 Antecedentes familiares de alguna enfermedad:_________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuál es el estado actual de la salud del niño?: _________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Padece algún problema auditivo y/o visual?: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Usa lentes? ¿Desde cuándo?: _____________________________________________
 ¿cómo es la reacción del niño ante
esto?:______________________________________

 Enfermedades padecidas:
Sarampión Diarrea o estreñimiento
Paperas Rubéola
Amibas Gripa y/o tos frecuente
Asma Otras_________________________
Varicela
_____________________________
 ¿Con qué frecuencia se enferma?: __________________________________________
 ¿Padece alguna enfermedad crónica? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?___________________
 ¿Cuándo se le detectó la enfermedad? _______________________________________
 ¿Ha tenido tratamientos médicos/psicológicos? ¿Cómo ha reaccionado a estos?: ______
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 10
Cel. (95) 93 41 93

_________________________________________________________________________
¿Ha sido operado alguna vez?: Si ( ) No ( ) ¿De qué?: ____________________
 ¿Ha sido hospitalizado?: __________________________________________________
 ¿Presenta alguna discapacidad? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?____________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.8 Sexualidad e Identificación de Género
 ¿Se ha encontrado alguna anomalía en los genitales del niño?: Si ( ) No ( )
¿Cuál (es)?:_______________________________________________________________
 ¿Se toca frecuentemente los genitales? ¿Desde cuándo?: ________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Se esconde para hacerlo?:
________________________________________________
 Reacción de los padres ante la masturbación: __________________________________
_________________________________________________________________________
Educación sexual que se brinda: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Si es niño ¿tiene erecciones frecuentes?: _____________________________________
_________________________________________________________________________
¿Se ha observado algún tipo de juego sexual (intento de relaciones, tocamientos etc.)?:
_________________________________________________________________________
¿Con otros niños (as) de su mismo sexo? ¿del sexo opuesto?: ___________________
_________________________________________________________________________
 Si el niño duerme con los padres, ¿cómo manejan su intimidad?____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Hace cuestionamientos acerca de temas sexuales, cuáles?: ____________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 11
Cel. (95) 93 41 93

¿Se considera que el niño(a) tiene suficiente información sobre sexo?: Si ( ) No ( )

¿Por qué?: _______________________________________________________________
¿Recibe algún tipo de educación sexual (escuela., padres)?: ______________________
_________________________________________________________________________
 Describa las conductas del (a) menor, en cuanto a su identificación como niño o niña
(Identificación de Género)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3.9 Familia
 Condición de los padres: casados: ( ) divorciados: ( ) separados: ( )
segundo matrimonio: ( ) Unión libre: ( ) Otro: ( ) _______________

En caso de divorcio o separación

 ¿Cuáles fueron las razones (causas) de la separación o divorcio?: __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo reaccionó el niño ante esta situación?: _________________________________
_________________________________________________________________________
Explicar brevemente como manejaron la situación los padres con el niño (si le explicaron la
separación, si discutían frente a él etc.): _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Es el primer matrimonio del padre: _______ Es el primer matrimonio de la madre: ______
 El niño que asiste a consulta es hijo de ambos: _________________________________
 ¿Es hijo biológico o adoptado?: ________________ ¿Sabe que es adoptado?:________
 Hijo (a) número: __________________
 Describir la relación del (la) menor con la madre: ________________________________
_________________________________________________________________________

 Describir la relación del (la) menor con la padre: ________________________________

 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 12
Cel. (95) 93 41 93

 Personas que viven en la casa donde vive el (la) menor: __________________________

_________________________________________________________________________
 Relación con los hermanos:
Buenas con: ________________________ Malas con: ____________________________
Sumisión con: ________________________ Variables con: _________________________
Indiferentes con: _____________________ Colaboración mutua con: _________________
De íntima amistad con: ______________________________________________________
 Preferencia de los padres hacia:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Pasean los padres con los hijos? ¿Por qué?:
__________________________________
_________________________________________________________________________
Comparaciones entre: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Quién se relaciona con el menor en forma más cercana? ¿Por qué?: _______________
¿Ha tenido nana?: _______________ ¿Cómo es la relación entre ella y el menor?:_____
_________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con la familia extensa?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Conviven con el niño? Si ( ) No ( ) ¿Cómo?____________________________
_________________________________________________________________________
¿Con quién de la familia extensa convive más el niño?: __________________________
 ¿Está persona influye en su educación? Si ( ) No ( ) ¿Cómo?: _______________
_________________________________________________________________________
3.10 Organización familiar
3.10.1 Rutinas
 Actividades rutinarias que la familia lleva a cabo durante la semana: ________________
_________________________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 13
Cel. (95) 93 41 93

_________________________________________________________________________
Horarios en los que comen:_________________________________________________
 ¿Comen juntos?:______________ ¿Por qué?: _________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Cuál es la actividad que más disfrutan en familia?:______________________________
_________________________________________________________________________
3.10.2 Distribución de tareas________________________________________________
 ¿Se dividen las tareas de la casa?: SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?: ________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo las distribuyen? ¿Qué tarea hace cada miembro de la familia?:_______________
_________________________________________________________________________
¿Qué tarea (s) le corresponde al (la) menor?___________________________________
_________________________________________________________________________
3.10.3 Toma de decisiones
 ¿Cómo es la toma de decisiones en la casa?: __________________________________
_________________________________________________________________________
¿Quién (es) toman las decisiones?:__________________ ¿Por qué?: _____________
3.10.4 Disciplina
 ¿Características de la disciplina que se lleva a cabo en casa?: _____________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo es la disciplina, específicamente, con el (la) menor? Ejemplificar: _____________
Firme Suave
Definida Variable
Igual en los padres Diferente en los padres
Iguale en los hijos Diferente en los hijos
Punitiva Bondadoso
Libertad Restricciones
Cumplimiento de las Incumplimiento de las promesas o
promesas o advertencias advertencias

 ¿Cómo reaccionan los padres ante una conducta indeseable del menor?:____________
_________________________________________________________________________
¿Cuáles son las medidas disciplinarias más comunes en el hogar?: _________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 14
Cel. (95) 93 41 93

_________________________________________________________________________
 ¿Cómo reacciona el (la) menor ante estas medidas disciplinarias?:__________________
_________________________________________________________________________
Tipo de castigo o consecuencia más frecuente aplicado: __________________________
_________________________________________________________________________
 Al castigársele hay:
Llanto: ( ) Mutismo: ( ) Rebeldía: ( ) Tristeza: ( ) Arrepentimiento: ( )
Indiferencia: ( ) Alegría: ( ) Rencor: ( ) Otro: __________________________
_________________________________________________________________________
 A lo largo del desarrollo del niño ¿quién (es) ha impuesto las órdenes?:
Papá ( ) Mamá ( ) Abuelo (a) ( ) Otro: ( ) _______________________________
Explique: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.10.5 Economía Familiar
 ¿Ha habido dificultades económicas?: _______________ ¿De qué tipo y desde
cuándo?: _________________________________________________________________
 ¿Cómo lo han resuelto?: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Considera que actualmente los ingresos económicos son suficientes para cubrir las
necesidades en la familia?: _____________ ¿Por qué?: ___________________________
_________________________________________________________________________
3.11 Desarrollo de la personalidad
 ¿Cómo describe la personalidad del niño?: ___________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo expresa sus sentimientos?: __________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo pide lo que quiere?: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo reacciona cuando se le niega algo que él desea?: ________________________
¿Cómo reacciona cuando se le pide que haga algo?: ____________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 15
Cel. (95) 93 41 93

_________________________________________________________________________
 ¿Cuáles son sus gustos, preferencias e intereses?: _____________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo le agrada vestirse y arreglarse? ¿Cuáles son sus preferencias al respecto?_____
_________________________________________________________________________
¿Cuál(es) son sus actividades favoritas?:______________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Cuáles son los recursos con los que cuenta el niño? ¿En qué destaca?:_____________
_________________________________________________________________________
¿Qué características del (a) menor le agrada a él o a ella y cuales le desagrada?_______
_________________________________________________________________________
¿Qué características del (a) menor les agradan y cuales les desagradan? (a los padres):
_________________________________________________________________________
3.12 Patrones de juego, juguetes y actividades lúdicas
3.12.1 Pasatiempos, Actividades Deportivas y Culturales
 ¿Los padres realizan alguna actividad deportiva, cultural o de entretenimiento?:
Si ( ) No ( ) ¿Cuál (es)?:________________________________________________
________________________________________________________________________
 ¿Hay libros hay en el hogar? ¿Cuáles?_______________________________________
________________________________________________________________________
 ¿Qué leen los padres?: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Qué lee el (la) menor?: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Se motiva al (la) menor a leer?: SI ( ) NO ( ) ¿Cómo?________________________
¿Participa en actividades deportivas? SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles?____________________
_________________________________________________________________________
¿Le agrada las actividades artísticas? SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles?___________________
_________________________________________________________________________
¿Toma clases de música, danza, dibujo, pintura u otra actividad artística? SI ( ) NO ( )
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 16
Cel. (95) 93 41 93

_________________________________________________________________________
¿Le gusta la música?: Si ( ) No ( ) ¿Qué tipo de música prefiere?: _______________
_________________________________________________________________________
 ¿El (la) menor, tiene televisión en su cuarto? SI ( ) NO ( ) ¿Porqué?_____________
_________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo ve la televisión y qué tipo de programas?:__________________________
_________________________________________________________________________
 ¿El (a) menor ve telenovelas? SI ( ) NO ( ) ¿Cuáles?_________________________
_________________________________________________________________________
¿Supervisan los padres los programas de televisión que el (la) menor ve?
SI ( ) NO ( ) ¿Cómo?_______________________________________________________
¿Qué tipo de programas ven los padres en presencia de sus hijos?: ________________
3.12.2 Juego y Actividades Lúdicas
 Tipo de juego preferido por el (la) menor: ______________________________________
 ¿Prefiere jugar solo(a) o acompañado(a)?: _____________ ¿Por qué?: _____________
_________________________________________________________________________
¿Qué actividades realiza cuando está solo en casa?: ____________________________
______________________________________________________________________
 Juguetes preferidos a lo largo de la infancia y niñez: _____________________________
_________________________________________________________________________
Edades aproximadas de sus compañeros de juego: _____________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Prefiere jugar con niños(as) menores?: SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?:________________
_________________________________________________________________________
¿Prefiere jugar con niños(as) mayores?: SI ( ) NO ( ) ¿Por qué?: ________________
_________________________________________________________________________
¿Le gusta ser el líder en los juegos o prefiere seguir al líder?: ______________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene videojuegos?: Si ( ) No ( ) ¿Cuántas horas al día los juega?: ____________
 ¿Cuántos días a la semana?: _______________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 17
Cel. (95) 93 41 93

 ¿Qué tipo de videojuegos?_________________________________________________

 ¿Solo (a) o acompañado(a)?: _______________________________________________
 ¿Le gustan los animales?: Si ( ) No ( ) ¿Qué tipo de animales prefiere?: __________
_________________________________________________________________________
¿Tiene mascotas?:_________________ ¿Por qué?: ____________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Qué trato les da?: _______________________________________________________
3.13 Socialización
 ¿En general, tiende a ser tímido(a) o sociable?_________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene amigos(as)?: Si ( ) No ( ) ¿Cómo se relaciona con ellos(as)?: ___________
______________________________________________________________________
¿Tiene un mejor amigo(a)?: Si ( ) No ( ) ¿Cómo se relaciona con él o ella?: ______
______________________________________________________________________
¿Cambia con frecuencia de amigos(as)? Si: ( ) No: ( ) ¿Por qué?: _________
_________________________________________________________________________
¿Escoge sus propios amigos(as)? Si: ( ) No: ( ) ¿Por qué?: ______________
_________________________________________________________________________
¿Se le ha prohibido tener algún(a) amigo(a)? No: ( ) ¿Por qué?: _______________
_________________________________________________________________________
¿Es líder o seguidor?: ____________________________________________________
 Edad de los amigos: ______________________________________________________
 Sexo de los amigos: ______________________________________________________
 Influyen sobre su conducta: Si ( ) No ( ) ¿De que manera influyen?: ___________
¿Tuvo (o tiene) un (a) amigo (a) imaginario en la infancia?: Si ( ) No ( )_________
_________________________________________________________________________
Participa en actividades extraescolares: Si ( ) No ( ) ¿Cuál o cuáles? __________
_________________________________________________________________________
Participa en actividades religiosas: Si ( ) No ( ) ¿Cuál o cuáles?: ______________
3.14 Escuela
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 18
Cel. (95) 93 41 93

Guardería
 ¿El niño (a) acudió a la guardería? Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?: _______________
 ¿Por cuánto tiempo acudió a la guardería?_____________________________________
 Nombre de la guardería: ________________________________Pública ( ) Privada ( )
 ¿Cómo reaccionó el niño ante este evento?____________________________________
_________________________________________________________________________
Durante su estancia ¿el(la) menor tuvo algún problema? Si ( ) No ( )
 Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo se comportaba el (la) menor?: ________________________________________
¿Cómo lo(a) describían la(s) cuidadoras?: _____________________________________
_________________________________________________________________________
Preescolar
 ¿El niño (a) acudió al preescolar? Si ( ) No ( ) ¿A qué edad?: _______________
 ¿Por cuánto tiempo acudió al preescolar?:
_____________________________________
 ¿Es público o privado?:____________________________________________________
 Nombre del preescolar: ___________________________________________________
 Grado en el cual inicio: ____________________________________________________
 Grado cursado: ___________________ Calificación aproximada: ________________
 ¿Cómo reaccionó el niño ante este evento?____________________________________
_________________________________________________________________________
Durante la preescolar ¿el menor tuvo algún problema? Si ( ) No ( )
 Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo se comportaba el menor?: ___________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo fue su desempeño?: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo lo (la) describen o describían los(as) maestro(as)?: _______________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 19
Cel. (95) 93 41 93

¿A que edad empezó a leer?______________ ¿Tuvo alguna dificultad? Si ( ) No ( )

 Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿A qué edad empezó a escribir?: __________ ¿Tuvo alguna dificultad?: Si ( ) No ( )
 Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Primaria
 ¿A que edad ingresó el (la) menor a la primaria?: _______________________________
 ¿Es pública o privada?:____________________________________________________
 Nombre de la primaria: ________________________________ Pública ( ) Privada ( )
 ¿Cómo reaccionó el niño ante este evento?____________________________________
_________________________________________________________________________
Durante la primaria ¿el menor ha tenido algún problema? Si ( ) No ( )
 Explique cual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta el(la) menor?: __________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo es su desempeño académico?(Promedio General):________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo lo describe el maestro?: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo ha sido el aprovechamiento escolar a lo largo de sus estudios de primaria?: ____
_________________________________________________________________________
¿Se niega a ir a la escuela?: _________ ¿Por qué motivos?: _____________________
_________________________________________________________________________
¿Qué tipo de relación tiene con los compañeros de clase?: ________________________
_________________________________________________________________________
¿Ha tenido dificultades en el aprendizaje?: Si ( ) No ( )
 ¿Cuáles han sido los motivos?: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 20
Cel. (95) 93 41 93

¿Conoce alguna razón física o intelectual que pueda estar disminuyendo su desempeño en
la escuela?: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Describa los siguientes procesos relacionados con el aprendizaje
 Atención y concentración: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Memoria _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Razonamiento_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Habilidad para la lectura___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Habilidad para escribir_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Habilidad para aritmética y matemáticas_______________________________________
_________________________________________________________________________
Motivación general para el aprendizaje _______________________________________
_________________________________________________________________________
Tiempo que el menor dedica a hacer la tarea: __________________________________
 Generalmente ¿A que hora realiza la tarea?: ___________________________________
 ¿Recibe ayuda para hacer la tarea?: __________ ¿De quién? : __________________
 ¿En qué consiste esta ayuda?: _____________________________________________
______________________________________________________________________
¿Requiere ayuda en materias especificas?: _______ ¿En cuáles y por qué?: ________
_________________________________________________________________________
Materias fáciles para el menor: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Materias difíciles para el menor: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Ha reprobado alguna materia?: Si ( ) No ( ) ¿Cuántas?: ____________________
 ¿Cuáles?_______________________________________________________________
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 21
Cel. (95) 93 41 93

 ¿Por qué?: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________
¿Ha recursado algún grado escolar y cuál fue el motivo?: _________________________
_________________________________________________________________________
 ¿Cuál ha sido su desempeño en cuanto a conducta?: ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Se le ha cambiado de escuela?: Si ( ) No ( )
 ¿Por qué?: __________________________________________________________
¿Qué actitud tuvo al niño ante el cambio?: _____________________________________
_________________________________________________________________________
Secundaria
 Nombre de la escuela:____________________________ Pública ( ) Privada ( )
 Reacción ante el ingreso a la secundaria:___________________________________
______________________________________________________________________
Desempeño Académico:_____________________________________________
Materias que se le facilitan: ______________________________________________
______________________________________________________________________
Materias que se le dificultan y porqué______________________________________
______________________________________________________________________
Comportamiento:________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cambios de escuela y motivos: __________________________________________
______________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. EVENTOS SIGNIFICATIVOS

 Muerte de algún familiar significativo para el menor: Si ( ) No ( )
 L.P.I. Yamile Cetina Cahero 22
Cel. (95) 93 41 93

Explique: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Muerte de alguna mascota significativa para el menor: Si ( ) No ( )
Explique: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Existencia de enfermedad en algún miembro de la familia: ________________________
_________________________________________________________________________
Presencia de hechos delictivos (sufridos en casa o por algún miembro de la familia):_____
_________________________________________________________________________
Accidentes de él o de algún familiar: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Eventos agradables para el menor: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Eventos desagradables para el menor: _______________________________________
_________________________________________________________________________
*Observaciones: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________