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RESUMO

Edema por carência nutricional

Por: Bruna Camila R. G. de Brito

Edema é o acúmulo anormal de líquido no compartimento extracelular intersticial


e / ou nas cavidades corporais.

A troca de fluidos na microcirculação, ou seja entre o sangue e o interstício,


ocorre a nível capilar. Esta troca entre o espaço intravascular e o espaço
intersticial é o resultado de uma conjugação de forças, sobre a forma de pressão
hidráulica e pressão osmótica.
A diferença de pressões entre fluidos, a pressão hidráulica, força a saída de
fluido de dentro dos capilares para o interstício.
A única força que se opõe à pressão hidráulica, de modo a contrariar a saída de
fluido dos capilares, é um gradiente de pressão osmótica, resultante da
conjugação de forças entre proteínas coloides existentes no sangue e no
interstício, que constituem apenas uma pequena porção da pressão osmótica
total do plasma.
Como se tratam de moléculas que não conseguem atravessar a parede do
capilar, são responsáveis por regular a pressão osmótica entre o plasma e o
interstício. Esta pressão osmótica coloide é também conhecida como pressão
oncótica. Normalmente a pressão oncótica do plasma é de 28 mmHg. No lado
arterial do capilar, a pressão hidráulica de 30 mmHg, face aos 20 mmHg da
pressão oncótica, força o fluido a circular, de dentro do capilar para o espaço
intersticial celular. Ao atravessar o capilar, verifica-se que o sangue perde
pressão hidráulica, sendo que no lado venoso do capilar, o fluido faz o trajeto
contrário, passando do espaço intersticial para o capilar.

De um modo geral as forças descritas na Lei de Starling, mantêm um bom


equilíbrio de fluido entre a circulação e os tecidos intersticiais. Ainda assim este
equilíbrio não é perfeito, verificando-se um ligeiro excesso de fluido no sentido
do interstício, ao longo do tempo. Este excesso de fluído é normalmente
removido pelos vasos linfáticos, constituindo o fluxo linfático corporal diário,
cerca de 2 litros.

Os principais mecanismos de formação do edema são:

 Aumento da pressão hidrostática


 Aumento da permeabilidade capilar
 Diminuição da drenagem linfática
 Diminuição da pressão oncótica

No edema carencial, o principal mecanismo é a diminuição da pressão oncótica.


A Diminuição da Pressão Oncótica, que é a força que direciona o fluido de volta
para o espaço intravascular, pode também causar edema. Esta situação pode
ocorrer por diminuição de proteínas no plasma (situação potenciada por: má
nutrição, enteropatias com a Doença de Chron ou doença celíaca, doença renal
que implique perda de proteínas ou doença hepática, que implique em uma
diminuição da produção de proteínas plasmáticas), o que implica uma diminuição
da pressão oncótica plasmática.
Por seu lado a Pressão Oncótica intersticial pode aumentar por diminuição da
drenagem linfática (o que implica também uma diminuição da drenagem de
proteínas intersticiais), ou por doença que cause a deposição de
macromoléculas no espaço intersticial, com grande atividade osmótica (como
por exemplo em situações de deposição de mucopolissacarídeos que levem a
mixedema por hipotireoidismo).
O edema carencial ocorre por esse mecanismo, principalmente, mas também
pela deficiência de antioxidantes, que aumenta a produção de radicais livres e
causa edema.

O edema carencial é menos dependente da posição do que os outros tipos de


edema. Costumeiramente, é associado ao edema de face e pálpebra ao acordar.
É um edema macio, pálido e frio e produz cacifo definido. Acompanha outros
sinais de desnutrição. Surge, em geral, com níveis de proteínas totais < 5g/dL e
albumina de 1,5 a 2,5 g/dl.
O Kwashiorkor é o exemplo clássico de desnutrição aguda grave, e é
caracterizado pela presença de edema. Em adição ao edema, os marcos da
condição incluem dermatose, diarreia e esteatose hepática.

No Kwashiorkor, embora a ingestão calórica possa ser adequada, observa-se


deficiência dietética de proteína. Kwashiorkor é um vocábulo africano (Gani) que
significa segundo filho. A síndrome foi inicialmente descrita em lactentes
desmamados precocemente devido ao nascimento de um segundo filho. A
apresentação clínica dessa forma de desnutrição é bastante exuberante e mais
comum no segundo e terceiro anos de vida.
A criança geralmente se apresenta com estatura e peso menores do que o
esperado para a idade. A criança apresenta-se consumida, fato este observado
principalmente nos músculos dos membros superiores e inferiores. Este fato
pode ser mascarado pelo edema. O edema é muito frequente e considerado a
manifestação clínica mais importante desta síndrome. Vale ressaltar que o
edema pode afetar qualquer parte do corpo, sendo que em crianças que
deambulam, mais frequentemente, o edema se inicia com ligeiro
entumescimento dos pés se estendendo pelas pernas. Posteriormente o edema
pode acometer as mãos e face (fácies de lua). Em meninos pode ser notado
edema em bolsa escrotal.
Alterações mentais/comportamentais estão invariavelmente presentes. A
criança se apresenta apática, hipoativa, anorética e desinteressada pelos fatos
que ocorrem ao seu redor; ela geralmente não sorri, mesmo quando estimulada,
e está permanentemente irritada. A pele da face está frequentemente
despigmentada, desenvolvendo-se dermatoses em áreas de atrito, como, por
exemplo, na região inguinal e no períneo. Surgem áreas de hiperpigmentação
que, eventualmente, descamam.

Os cabelos apresentam alteração de textura, cor (discromias) e são quebradiços.


Os cabelos pretos tornam-se castanhos ou avermelhados. Pode estar presente
o "sinal da bandeira", que consiste na alteração segmentar (em faixas) da cor
dos cabelos, traduzindo períodos alternados de pior e melhor nutrição. As fezes
podem estar liquefeitas com sangue e alimentos não digeridos. Anemia está
presente na maioria dos casos de Kwashiorkor. É, em parte, devido à deficiência
protéica para síntese de eritrócitos, deficiência de ferro e de ácido fólico,
parasitoses intestinais e infecções frequentes.
Hipoalbuminemia e redução das proteínas séricas totais, que nem sempre
guardam relação com a intensidade do edema, são observadas em praticamente
todos os pacientes.

Tipicamente, há lesões de pele (áreas pigmentadas ou despigmentadas com ou


sem ulcerações), cabelos quebradiços e com alterações de cor e textura,
esteatose hepática, perda de interesse nos arredores e perda de apetite. O
edema pode progredir para anasarca.

A homeostase de fluidos no corpo é alterada resultando no acúmulo excessivo


de fluidos no espaço extracelular. Em resposta à infecções, aminoácidos são
utilizados para produção de proteínas de fase aguda às expensas da síntese
proteica visceral. Há uma diminuição nos níveis plasmáticos de albumina,
mecanismo parcialmente responsável pelo desenvolvimento do edema.
Beta-lipoproteína não é produzida em quantidades adequadas, resultando em
transporte de gordura inadequado do fígado e acúmulo de gordura e esteatose.
No entanto, Golden descartou esse mecanismo como mecanismo primário do
edema no Kwashiorkor ao demonstrar que crianças tratadas com uma dieta com
conteúdo relativamente baixo de proteínas obtiveram melhora clínica do edema
antes de aumentarem a concentração de albumina plasmática.
Podem ser feitos exames complementares para avaliação (e exclusão) das
causas do edema, como: Albumina Plasmática, Proteinúria de 24 horas,
Sedimento Urinário, Provas de função renal, Biópsia renal, Função Hepática.

O tratamento envolve primariamente a correção dos problemas metabólicos


agudos, e só então a reposição de tecidos perdidos pelo processo de
desnutrição, normalização do crescimento e de funções psicomotoras
prejudicadas e manutenção.

É necessário lembrar do tratamento precoce das infecções e parasitoses


intestinais, bem como dos cuidados dietéticos e estimulação psicossocial e
motora programada, de modo a evitar a piora do quadro.

Referências:
 Ahmed, T. et al. Oedematous malnutrition. Indian J Med Res 130,
November 2009, pp 651-654
 Coulthard, M.G. Oedema in kwashiorkor is caused by hypoalbuminaemia.
Paediatr Int Child Health. 2015 May; 35(2): 83–89.
 Medicina Ambulatorial - 4.ed.: Condutas de Atenção Primária Baseadas
em evidências. Duncan, BB et al.
 Monte, C.M.G. Desnutrição: um desafio secular à nutrição infantil. J
Pediatr (Rio J) 2000;76(Supl.3):s285-s97
 Santos, V., et al (2014) Physiology of the lower limb Edema: A Practical
Approach, Journal of Aging & Inovation, 3 (2): 25 - 35