Certificado de Afiliación

La Señora LEYDI YIZETH MOLANO GONZALEZ , identificada con Cédula Ciudadanía 1.116.546.193, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan
Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS044.

Información del Afiliado:

Nombre: DANIEL MARTINEZ PADILLA

Número de identificación: 91517255 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual : VIGENTES Razón de estado: Al dia - empleador pago al dia
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017 Nombre de CONTRIBUTIVO
Régimen:
Tipo de Afiliado: COTIZANTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CARRERA 24 10 31 Municipio residencia: Aguazul
Teléfono actual de residencia: 6434114 Depto. Residencia: CASANARE

Documento Aportante Razón Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

900619863 STORK TECHNICAL SERVICES HOLDING B. V. SUCURSAL COLOMBIA 01/07/2017

Información del Beneficiario:

Afiliado Beneficiario: LEYDI YIZETH MOLANO GONZALEZ

Número de identificación: 1116546193 Tipo de afiliado: BENEFICIARIO
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual: VIGENTES Razón de estado: Al día - empleador pago al día
Parentesco Beneficiario: CONYUGE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CRA 24 10 31 Villa del rio Municipio residencia: Aguazul
Teléfono actual de residencia: 6380000 Depto. Residencia: CASANARE

Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes
teléfonos en Bogotá: 6510777 y en el resto del país 018000120777.

Se firma y expide en Bogotá a los 19 días del mes de Julio de 2018, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros

Gerente de Operaciones

Elaboro: