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Higado
ANATOMIA HEPATICA ocupa casi la totalidad del hipocondrio derecho. Es considera
do como una viscera toracoabdominal, hecho que debe ser
Oscar C. Andriani destacado para evaluar el potencial compromiso hepatica tan
to en los traumatismos toracicos como en los abdominales.
De la misma manera que se ha desarrollado la cimgfa he Los medios de fijaci6n del hfgado corresponden fundamen
patica, la anatomia del hfgado avanz6 en el conocimiento de tal mente a la vena cava inferior (VCl), que ademas de dicurrir
sus estructuras. Es asf como, a partir de las ultirnas cuatro de por la cara posterior del higado -en parte rode ada par el lo
cadas, fueron introducidos una scric de nuevos conceptos, bulo caudado- recibe en su sector suprahepatico a las lres
La clasica anatomia morfologica describe el aspecto exte venas hepaticas (0 suprahepaticas), asi como a venas acceso
rior del higado tal como es visualizado por el cirujano en una rias en su trayecto retrohepatico, El pediculo hepatico esta
laparotomia, demarcando los 16bulos hepaticos delimitados par compuesto por la arteria, la vfa biliar principal y la vena porta.
las estructuras identificables a simple vista. Llegan al hilio por su cara inferior, envueltos por el epipl6n
A partir de los estudios anat6micos de los vasos intrahe menor 0 gastrohepatico, y ya dentro del parenquima confor
paticos surgi6 la anatomia funcional, que individualiz6 seg man los pediculos glissonianos, que corresponden a ramas de
mentos funcionalmente independientes. Asi, Couinaud (1957) estas tres estructuras envueltas por el peritoneo visceral del
en Francia y Goldsmith y Woodburne (1957) en los Estados hfgado (capsula de Glisson). Los ligamentos, en realidad, no
Unidos concibieron diferentes aspectos de la segmentaci6n cumplen una fijaci6n en sf mismos, ya que pueden ser scccio
hepatica. nados sin que el hfgado modifique su posici6n. EI Iigamento
EI empleo de la ecografta intraoperatoria (Maakuchi, 198I) redondo es la vena umbilical obliterada, e ingresa al paren
Ie permite al cirujano precisar exactamente la localizaci6n de quima hepatico para reunirse con la rama izquierda de la vena
lesiones y su relaci6n con las estructuras vasculares y biliares porta. Los demas corresponden a reflexioncs del peritonea. EI
intrahepaticas, ya que el ultrasonido vuelve al parenquima ligamento falciforme, que recubre al ligamento redondo y se
hepatico transparente y brinda la posibilidad de interpretar en cxtiende des de la pared abdominal anterior hasta eJ diafragma,
forma dinarnica la anatomia real del hfgado (Bismuth, 1987). rodea a la VCl suprahepatica, Los ligamentos triangulares,
derecho e izquierdo, se extienden desde la cara posterior del
higado hasta el diafragma sobre el sector despcritonizado, y
Anatomia morfologica conforman elligamento coronario (fig. 37-1, A y B).
Al examinar el aspecto exterior del hfgado, se toman en
Desde el punto de vista topografico, el higado est aubica cuenta los elementos identificables a simple vista. Asi. los Ii
do en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal y gamentos redondo y falciforrne dividen al higado en dos Iobu
3
3
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L6bulo
izquierdo
A B
Fig. 37-1. A, vista anterior; B. vista posterior. Ligamentos del nigadc. I, I .igamento redondo; 2, ligamenta falcifonne; 3. ligumento triangular izquierdo;
4, ligamenta coronario; 5. ligamenta triangular derecho. Vel, vena cava inferior.
478 SECCION VI. ABDOMEN
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Fig. 37-2. A. vista anterior; B, vista inferior. Configuracion morfol6gica exterior del bigado. 1. Lobulo derecho: 2. lobulo izquierdo: 3, lobule cuadrado:
4. lohulo caudado (de Spiegel). VCl. Vena cava inferior.
los, derecho e izquierdo (fig. 37-2, A). Si el hfgado es visto bulos centrales accesorios, anterior y posterior, cuadrado y
des de su cara inferior, la fosa vesicular, los ligamentos redon caudado, separados por el hilio.
do y de Arancio y el hilio hepatico demarcan los 16bulos (fig.
37-2, B).
De acuerdo con eSl(JS enunciados, quedan delimitados dos Distribucion vascular de los pediculos hepaticos
lobulos principales, derecho e izquierdo, divididos por la fisura
del ligamento redondo y por el ligamento falciforme. En la EI higado es un 6rgano porta, es decir que esta interpuesto
cara inferior, el limite posterior dell6bulo derecho es el hilio entre dos circuitos venosos: la circulaci6n portal, aferente, y
hepatico. Un sector del parenquima del16bulo derecho, deli la circulaci6n cava, eferente. Recibe un doble aporte vascular,
mitado entre la fosa vesicular, el hilio hepatico y la fisura del tanto por la vena porta, cuyo flujo corresponde al 80 % del
ligamento redondo. constituye un lobule accesorio, denomi flujo sangufneo hepatica, como por la arteria 0 las arterias
nado lobulo cuadrado. Por detras del hilio hepatico queda con hepaticas, provenientes de ramas de la aorta abdominal y que
formado otro 16bulo accesorio, independiente tanto en su corresponden al 20 % del flujo aferente del hfgado.
irrigaci6n como en los drenajes venoso y biliar, y es el lobulo EI eje vascular que forma la VCL que pasa por detras del
caudado 0 lobulo de Spiegel (fig. 37-2, B), higado, recibe las venas eferentes conformadas por las tres
Resumiendo, el aspecto exterior del hfgado permite divi venas suprahepatic as. La vena suprahepatica derecha es un
dirlo en dos lobules laterales principales, derecho e izquierdo, grueso tronco que tiene un trayecto en un plano frontal en el
separados por los ligamentos falciforme y redondo, y dos 16 16bulo derecho, y desemboca sabre el borde derecho de la VCL
Fig. 37-3. Distribucion de las venas hepaticas (A) y planes de su recorrido intrahepatico (B). 1. Vena suprahepatica derecha; 2, vena suprahepatica media:
3. vena suprahepatica izquierda; f. vena hepatica inferior derccha; 5. venus spiegelianas; 6. plano frontal; 7, plano sagital; 8. plano frontal
37. HIGADO 479
Anatomia funcional
El mejor conocimiento de las estructuras vasculares
intrahepaticas, tales como las venas suprahepaticas y la distri
bucion de las ramas de la vena porta, lIev6 al desarrollo de la
segmentacion hepatica. Si bien las segmentaciones propues
tas por los anglosajones (Goldsmith-Woodburne, 1957) y los
franceses (Couinaud, 1957) son diferentes, se complementan
en el momenta de interpretar los segmentos de parenquima
que tienen independencia funcional. A partir de este concepto,
Fig. 37-5. Distribuci6n del pedfculo arterial hepatica. A, Distribuci6n cla
se desarrollo la cirugia anatomica del higado (Bismuth, 1982). sica: arteria hepatica media proveniente del tronco celfaco. E, Variaciones
Con la introduccion de modemos metodos de diagn6stico de la distribuci6n arterial: J, arteria hepatica media (tronco celiaco); 2.
por imagenes, como la ecografia, la tomograffa axial compu arteria hepatica derecha (mesenterica superior): 25 % de los casas; 3, arte
tada y resonancia nuclear magnetica, la morfologfa del hfgado ria hepatica izquierda (coronaria estomaquica): 15 % de los casas.
480 SECCION VI. ABDOMEN
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37. HIGADO 481
vel
ci6n espacial de las lesiones y su relacion con las estructuras Clasificacion anatomica de las hepatectomias
vasculares intrahepaticas por las imageries preoperatorias, pero
la integraci6n real Ia hara con la visualizaci6n directa, la Se pueden clasificar en hepatectomias tipicas 0 regladas,
palpaci6n y la ecograffa intraoperatoria, tres examenes que que corresponden a aquellas resecciones que siguen alguna
otorgan una interpretacion dinarnica (fig. 37-9, A. B, C y D). divisi6n anatornica, las cuales son incluidas por Bismuth en la
Durante el acto quirurgico, la visi6n dinarnica que permite denominada cirugia anatomica, yen hepatcctomias atipicas,
cambiar los pianos de corte brinda al cirujano la posibilidad que no siguen ningun pararnetro anat6mico para la reseccion
de integrar espacialmente la relaci6n de la lesi6n hepatica por (resecciones en curia, rnetastasectormas, tumorectomfas),
tratar y decidir no s610 la conducta mas adecuada, sino tam Las resecciones regladas pueden ser cisurales (siguen Ia
bien los lfrnites de resecci6n 10 mas anatomicos posibles, con Ifnea de Cantlie 0 cisura principal) -simples 0 ampliadas
servando la mayor cantidad de parenquima sano sin dejar a un (fig. 37-10), sectoriales (fig. 37-11) 0 segmentarias (fig. 37
lado el objetivo de una exeresis radical. 12). Estas resecciones estan resumidas en la tabla 37-1.
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I
II
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482 SECCION VI. ABDOMEN
A B
A B
,ices er; la vCl. que delimitan los sectores posterior derecho (SPD),
de I::t vena hepatica derecha y a los SPD y SAD. E, Por TAC YRNM
A B c o
81...- -1
Fig. 37-9. A, La ecografia intraoperatoria muestra la vel y las tres venas hepaticas. Entre elIas, los segmentos VII, VIII, IV y III. B, Bifurcacion portal en
ecografla inrraoperaroria. Se observan los segmentos VI, V, IV y L C. Rama derecha de la vena porta separandose en los ramos sectoriales anterior (para
los segmentos V y VIII) y posterior (para los segmentos VI y VII). D. Por ecografia intraoperatoria se identifica el receso de Rex dando ramos para los
segmentos VI, III y II. La linea hiperecogenica indica la inserci6n del epiplon menor, y por detras. el segmento L
484 SECCION VI. ABDOMEN
Cisura principal
Simples {IVIV
IV!V!VIII (hepa-
Hepatectomia izquierda Hepatectornia derecha Segmentarias (segmentectomras) Multiples tectomia central)
arnpllada a los segmentos arnpliada al segmento IV
V y VIII (trisegmentectomia (trisegmentectomia derecha) VNi
izquierda) VII/VIlJ
Otras combinaciones
Fig. 37-10. Hepatectomtas cisurales.
Hepatectomia derecha ampliada
a] scgm. IV'
Ampliadas Hepateclomfa izquierda amplia
da a segmcnlos V y VIII'
Al segmento I (lobulo caudado)