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Mecanismos biológicos

comuns à dependência de
substâncias e doença mental
Um enfoque a partir da
comorbidade com o tabagismo
Vilma Aparecida da Silva Fonseca

Dezembro de 2009
 A frequência da associação de drogas é
alta e o tabaco é,na maioria das vezes
esquecido, sub reportado e
frequentemente a última dependência
tratada.
Associação Psiquiátrica
Americana (APA)

 Pacientes que buscam tratamento para o


tabagismo: 20% problemas com álcool no
passado
 Pacientes que abusam de álcool ou outras
drogas: 70% tabagistas
Bases Biológicas
Vias de Recompensa são comuns a todas
as drogas de abuso e a comportamentos
aditivos ( jogo patológico, etc..)
Sistema de Recompensa
 Sistema de reforço
CIRCUITO DE RECOMPENSA
Sinapse dopaminérgica
Bases Biológicas
 Neurotransmissor do sistema : dopamina.

 Função: sobrevivência da espécie:


alimentos, sexo
 Drogas: desvio da função
Bases Biológicas
 Pessoas que usam o sistema de reforço
de maneira não adaptativa carregariam
genes que levariam a defeitos no sistema
.
Bases biológicas
Distúrbios Comportamentais
 Genética poligênica e multifatorial:
numerosos genes envolvidos cada um
com pequeno efeito
Bases Biológicas
 Dependência de substâncias: pesquisas
de genes que codificam as várias etapas
do sistema dopaminérgico
Genética
 Gene DRD2 : muito importante nos
transtornos do impulso, compulsivos e
comportamentos aditivos.
Nicotina
 Alelo DD2A1 presente em pessoas que
tentaram parar de fumar sem conseguir:
 48,7% ( 317) contra 25,9% em controles
(714)
 Estudos Replicados
Alcool
 Alcoolismo: Alelos A1 e A2 do gene
DRD2.
Significado?
 Estudos de PET e SPECT , medem
diretamente os niveis de receptores D2 no
estriado: presença do alelo A1 associada
a diminuição da densidade de receptores.
Portanto
 Pessoas susceptiveis a dependência de
drogas teriam hipoatividade
dopaminérgica , buscando reforços
anormais, talvez mais intensos.
Outros sistemas
 Opióide
 Adrenérgico
 Canabinóide
 Reguladores da função dopaminérgica
 Variações dos genes que codificam o
receptor canabinóide podem influenciar o
sistema de recompensa.
Resumo
 Substâncais de abuso liberam dopamina
levando a sensações prazerosas.
 Isto também ocorre com estímulos
naturais
 Apenas parte das pessoas se torna
dependente
 Por que? Base genética?
Resumo
 Estudos genéticos: base comum quanto
aos genes que codificam a síntese,
degradação, receptores e transportadores
de dopamina
 Genes alterados para os sistemas
moduladores
Resultado
 Sindrome de Deficiência da Recompensa
 Aumentando a susceptibilidade a drogas
de abuso
5HT
opioides Ac
glutamico
NE
ADRB1-2,etc Area tegm.ventral canabinoides

Nucleo accumbens CNR1


GABA

GAB dopamina nicotina


RA1, DRD1,DR CHRND,CHRNE,

etc D2,DRD3, CHRNA2-7,CHRNB2-4,

DRD4,DA
T1,DBH
S.Recompensa
Tr.Impulso
ADH,CD,etc..

Alimento Defeitos
sexo genéticos

Dep.quimica
s.def.recomp Comp
aditivos e de
risco
Sindrome de deficiência da
recompensa
 Comings,DE & BLUM,K.

 Progress in Brain Research 126,2000


Bases Biologicas
Uso de drogas: adolescência
Associação Positiva entre o
desenvolvimento da dependência e TDAH
e TC no caso do álcool
Comorbidades
 Transtorno da Conduta precedendo o
Abuso de Álcool, Cannabis, Tabaco e
Ilicitas
 Kuperman,2001
Comorbidades
 Transtornos Externalizadores:
T.Conduta, T Des. Opositivo, TDAH

Transtornos Internalizadores: Depressão


maior, Distimia, Transtornos de Ansiedade
Comorbidades
 Externalizadores: abuso/dep. Mais um
problema dentro do quadro já instalado

 Internalizadores: Automedicação para


aliviar o sofrimento psíquico
 Andrade et al, 2004
Comorbidades
 Adolescentes em situação de rua ou
medida sócio educativa:
 Tabaco e álcool iniciados aos 11 anos.
 Ilicitas: 12-13 anos
Resumo: bases comuns
 Base genética comum
 Comorbidade Psiquiátrica Comum
 Base Social Comum: desamparo
TRATAMENTO
Bases gerais
Tabaco,Alcool e Outras Drogas
 Em regra geral as dependências devem
ser tratadas ao mesmo tempo.
TRATAMENTO
 Entretanto, este tratamento é dependente
de motivação, do cliente.
 A demanda pode ser direcionada para
uma droga e só caberá ao profissional
usar de técnicas motivacionais para as
outras. Ex. Paciente que procura
tratamento para o tabagismo e menciona
usar maconha.
CRIAA-Grupo de Motivação
 Adolescentes que ingressaram no
programa de tratamento
 30 dias , reuniões semanais motivadoras
 Álcool
 Após intervenção queda de 58% dos
adolescentes usuários de álcool

 Em: Intervenções Breves-Grupo de


Motivação
 Silva & Mattos, Dependência Química na
Adolescência,2004
 Maconha
 Redução Discreta
 Nicotina
 Discreta Redução
TRATAMENTO
 O tratamento do tabagismo exige muita
participação do paciente. Exige vigilância
do craving e muita estratégia
principalmente nos primeiros meses.
 Por exemplo:
 Beber muita água, trocar adesivos ou
ingerir medicação com regularidade, lidar
com o craving através de gomas,
mudanças ambientais, etc..
 Não é possivel se manter firme em um
propósito tão difícil quanto uma mudança
de hábito bebendo e principalmente em
situações de risco por desencadearem
lembranças associadas ao tabagismo e
mesmo onde a disponibilidade da droga é
alta.
 Ambientes em que se bebe, muitas vezes
também se fuma:
 Bares, por exemplo
 Assim,recomendamos afastamento do
álcool para todos os fumantes que iniciam
tratamento. E alertamos que se isso se
tornar um sacrifício muito grande, teremos
que investigar melhor uma possível
dependência
 Talvez o cigarro fique por ultimo na
história de um dependente porque não
interfere na cognição necessária ao
tratamento.
 Recebemos muitos pacientes que
frequentam AA, abstinentes de álcool há
muitos anos.
 Vai depender do paciente o sucesso no
tratamento do alcoolismo simultâneo ao
tabagismo. Mesmo insistindo na
abstinência das duas drogas, ele pode
abandonar uma antes da outra, ter
motivações diferentes
Exemplo
 CJ,59 anos, masculino,jornalista
 Chegou ao serviço com diagnóstico de
cirrose , enfizema, bebendo e fumando
 Bebia todos os dias e informou não ter se
adaptado a tratamentos anteriores (AA,
CAPS ad)

 Tomava medicação devido à cirrose


 Começou a fumar aos 14 anos
 Fumava quando bebia
 Apesar do diagnóstico de DPOC, de já ter
tentado reposição de nicotina, nunca
conseguira parar de fumar. Desenvolveu
alergia ao adesivo.
 Grau de dependência: baixo
 Ansiedade não medicada
 Foi tratado em direção à abstinência das
duas drogas.
 Aconselhamento e grupos modelo
Foi inserido em grupo de
pacientes ((resistentes)
que não tinham data rígida
para parar de fumar, após
o tratamento padrão.
 Recebeu atendimento individual
 Interrompeu o álcool meses antes de
interromper completamente o tabaco, com
diminuição gradativa, muitas recaídas e
uso de bupropiona ( 150 mg/dia)
 Hoje abstinente de ambas as drogas há
mais de 2 anos, integrante da equipe de
pacientes em atividade no PROGETA
 No tratamento será preciso sair do modelo
convencional de tratamento do tabagismo
para abordar também as outras drogas. O
usuário de maconha pode não se sentir à
vontade em discutir sua questão num
grupo de tabagistas em ação.
 Em geral nos procuram para o tratamento
individual, ou sussurram após o grupo.
 Grupos Especiais de poliusuários podem
ser úteis permitindo a discussão além do
tabaco
 E a medicação?

 No caso do adesivo é seguro para dependentes


de outras dorgas a menos que haja
contraindicação individual especifica
Embora dependendo do caso...
 A bupropiona é perigosa em situações de
diminuição do limiar convulsivo e isso
ocorrerá no paciente que bebe ou usa
cocaina, ou mesmo no que usa
benzodiazepinicos
Estudos...bula
 A vareniclina é contraindicada para
pacientes psiquiátricos e portanto não
deverá ser usada aqui, onde
comorbidades podem se ocultar sob a
dependência.
 Nortriptilina

 Tricíclicos rebaixam limiar convulsivo


 Então temos duas situações: o tratamento do
tabagista em centros destinados a outras
drogas e alcool.
 Neste caso progredimos muito em não permitir
o cigarro nas dependências e em divulgar seus
maleficios. Oferecer grupos de tratamento
também para o cigarrro enquanto o paciente se
trata das outras dependências parece adequado
e coerente.
 A descoberta de que nosso paciente que
buscou ajuda para o tabaco abusa de outra
droga
 Novamente a ação será motivadora para a
droga em questão tomando por base as
alterações cognitivas que produzem, e que
atrapalharão o tratamento do tabagismo e com
exames clinicos poderemos mostrar os danos
causados pelas outras drogas. Motivado o
paciente, trata-se.
 Tratar comorbidades é uma exigência de
qualquer tratamento de dependência.É
bem possivel que o polisusuário de
substâncias apresente transtornos mais
graves.
 Para dependentes de drogas em
abstinência, ressaltamos sua capacidade
sua força para abandonar a droga,que
será util no tratamento do tabagismo.
Resumo
 1. Tratar as dependências em conjunto
 2. Este tratamento começa pela
motivação
 3.A dependência de nicotina tem o
tratamento facilitado pela reposição de
nicotina: oferece- la aos dependentes de
outras drogas.
Resumo
 Benzodiazepinicos: A ansiedade é
sintoma muito frequente na interrupção da
nicotina: trata-la com buspirona ou IRSS ,
preferencialmente.
Resumo
 Não há dados apontando o tratamento da
dependência de nicotina como
precipitante da recaída de outras drogas
Resumo
 Como já estabelecido: diagnosticar o
paciente dependente em todos os
domínios de sua vida, incluindo todas as
drogas que ingere
Resumo
 E tratar!
 Vilma Aparecida da Silva
 Programa de Estudos e Tratamento do
Tabagismo
 Universidade Federal Fluminense

 26292419
 vilma91@yahoo.com.br