Protocolo de Fisioterapia en quemados

críticos
Physiotherapy protocol for critical burn patients

M A A Fernández García a, M Escribano Silva a, M A L González Doniz a, J Quintía

Casares a, S Riveiro Temprano a

Artículo

Protocolo de Fisioterapia en quemados críticos

Physiotherapy protocol for critical burn patients

M.a A. Fernández García1. Socia AEF n.° 2.418

M. Escribano Silva1. Socio AEF n.° 1.442
M.a L. González Doniz2. Socia AEF n.° 2.801
J. Quintía Casares2. Socio AEF n.° 3.544
S. Riveiro Temprano2. Socio AEF n.° 3.386
1
Profesor asociado de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Coruña.
2
Profesor titular de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Coruña

Correspondencia:

M.a A. Fernández García

Escuela Universitaria de Fisioterapia
Campus de Oza. Las Xubias, s/n
15006 A Coruña

RESUMEN

En este artículo presentamos un protocolo de Fisioterapia utilizado en la Unidad de

Quemados del Hospital Juan Canalejo de A Coruña, Unidad que cubre el área NO de
España.

Avances significativos en el campo de la reanimación y cirugía han aumentado

considerablemente la supervivencia del paciente quemado. Nuestro objetivo principal es
minimizar el desarrollo de secuelas producidas por la inactividad, reposo prolongado en
cama y la lesión por quemadura. Con esto también mejoramos el trabajo con los pacientes
quemados agudos que requieren el esfuerzo combinado de enfermeras y fisioterapeutas
encargados de la atención del día a día, junto con otros miembros del equipo sanitario.

Con el tratamiento adecuado precoz se puede reducir el desarrollo de deformidades

anatómicas y complicaciones respiratorias. Prevenimos también la retracción de los
tejidos de la cicatriz y las úlceras por presión, así como la atrofia muscular y la limitación
del rango de movimiento articular.

Especificamos las etapas de las que consta este protocolo, aunque en la práctica sólo se
precisan un par de hojas para el seguimiento diario desde el momento del ingreso hasta
el alta de la Unidad.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia; Protocolo; Quemados.

ABSTRACT

The purpose of this paper is to present a protocol of physiotherapy fit for use in the burn
patien Unit of Juan Canalejo Hospital, Which cover the NO of Spain.

Significant advances in the field of reanimation and surgery have greatly increased the
survival of the burn patients. Our main objective is to minimize the development of the
sequels produced by the inactivity, the prolonged berets and the burn injure. In this way
we also improve the treatment of the acute burned patients that requires the combined
efforts of the nurses and physiotherapy who bear the brunt of day to day care along with
other medical and paramedical personnel.

With early optimal care, loss of function, the development of some anatomical
deformities, and short term respiratory complications can be reduced. We must prevent
also the retraction of the scar tissue and the pressure sores, and avoid de muscle wasting
and the impairment of the ranger of articular motion.

We specify the phases of this protocol. We only need a couple of sheets to do a follow-
up of the patient from admission to Unit discharged.

KEY WORDS

Physical therapy; Protocol; Burn.

INTRODUCCIÓN

En la Unidad de Quemados, donde desempeñamos nuestra función, hemos visto, a lo

largo de los años, la gran necesidad de estandarizar una serie de pautas para que nuestro
trabajo sea más eficaz y eficiente. Al mismo tiempo, al quedar por escrito, informamos a
todo el personal que presta sus cuidados a estos pacientes de nuestra actuación diaria.

Por otra parte nuestra labor no finaliza aquí, después del alta de la Unidad continúan en
tratamiento; al abarcar una zona geográfica muy amplia, un elevado porcentaje han de ser
atendidos en mutuas, si ha sido accidente de trabajo o en los centros correspondientes a
sus lugares de residencia, gran parte a muchos kilómetros; la necesidad de informar a
nuestros compañeros de la evolución y etapa del tratamiento era fundamental para
cumplir nuestro objetivo principal: minimizar las secuelas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Antes de pasar al protocolo consideramos necesario la «definición de la población» que

es motivo de ingreso en la Unidad de Quemados.

Adultos

-- Lesiones por inhalación.

-- Quemaduras de segundo grado que afecten a más del 15-25% de superficie corporal y
de tercer grado que afecten a más del 10% de superficie corporal.

-- La que compromete áreas críticas: manos, cara, genitales, periné y zonas de flexión.

-- Pacientes de edad extrema. Aunque sean escaldaduras, si comprometen una zona

amplia o áreas de riesgo, como pueden ser manos y pies.

-- Quemaduras eléctricas de más de 1.000 voltios, arco voltaico o flash eléctrico.

-- Pacientes con quemaduras químicas.

-- Con enfermedades asociadas como diabetes o EPOC.

-- Los casos de neurólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell), considerado por algunos
autores como la forma severa de Stevens-Johnson.

Lactantes y niños
Los motivos de ingreso a considerar son iguales que en los adultos, sólo que el porcentaje
de superficie quemada pasa de un 15 a un 10%. En caso de escaldadura, si es extensa o si
afecta a áreas críticas, precisan hospitalización.

RECOGIDA DE INFORMACIÓN

Valoración inicial

En nuestra Unidad se han confeccionado unas hojas para el registro de datos desde el
momento del ingreso hasta el alta en la Unidad (Fig. 1).

Fig. 1. Protocolo de Fisioterapia en quemados críticos.

La valoración global del paciente se hace en el momento del ingreso observando los
siguientes parámetros (1-5):

Datos administrativos

Nombre, apellidos, profesión o modo de vida anterior, edad, sexo, dirección y teléfono.

Fecha y hora de la lesión

Ya que puede ser que no coincida con el momento de ingreso.

Agente causante de la quemadura

Agua, vapor de agua, llama, agente químico, electricidad, explosión y contacto con
sólidos.

Lugar donde se ha producido

Al aire libre o en sitio cerrado, ya que con el agente causante podemos anticipar
problemas como los respiratorios, aunque en ese momento no los presente.

Tejido de la prenda de vestir en el momento de la lesión

Algodón o fibra.
Momento

Aunque lo ideal sería el tiempo de exposición, difícil de determinar.

Inhalación

Reflejamos si ya presenta signos de inhalación de humos a su ingreso.

Extensión de la quemadura o porcentaje de superficie quemada

Para adultos y niños mayores de 10 años usamos la regla de los nueve, que divide la
superficie corporal en áreas de 9% o múltiplos de nueve. En lactantes y niños menores de
10 años la valoración más exacta es el esquema de Lund y Browder, pues considera los
cambios relativos en la proporción de la cabeza y las piernas de acuerdo con el
crecimiento (Fig. 2).

Fig. 2. Valoración de la extensión de quemaduras: A: Regla de nueves. B: Cuadro de

Lund y Browder

Hace tiempo se consideraba como único elemento de pronóstico por debajo del 5% en los
niños y 15% para los adultos, la quemadura se consideraba como benigna; ahora vemos
que se valoran otros aspectos, éste sólo es insuficiente para determinar la gravedad
funcional o vital de la quemadura.

Profundidad de la quemadura

Según la profundidad de la quemadura podemos hablar de dos tipos: espesor parcial, que
a su vez puede ser superficial o profunda, y las de espesor total. Reflejado en la hoja de
ingreso como escaldadura, quemadura de segundo grado, segundo grado profunda y
tercer grado, estas dos últimas son las que más problemas nos presentarán.

La diferencia entre quemadura superficial y profunda es esencial: la superficial de

primero y segundo grado, si no tienen más complicaciones, se puede asegurar que
cicatrizan en un par de semanas sin secuelas, ya que la lesión está limitada a la epidermis;
la quemadura profunda evoluciona en tres tiempos.

-- Fase precicatrizal. Durante la que se consolida la escara. Su duración aproximada es

de tres semanas.
-- Fase cicatrizal. Más larga que la precedente de 8-18 meses. Corresponde a la fase de
remodelado de la cicatriz, presentando un aspecto hipertrófico e inflamatorio. Es donde
aparecen o se consolidan las bridas retráctiles.

-- Fase de secuelas. Los tejidos cicatrizales entran en la fase de maduración.

Todas estas fases tienen que ser consideradas para aplicar un tratamiento de Fisioterapia
adecuado, y al llegar a la última fase, las secuelas o no existan o sean menores.

Gravedad de la lesión

Como observamos en la tabla 1, según la American College of Surgeons y American Burn

Association (ABA), que incluye los criterios específicos de admisión. Se consideran de
gravedad menor las quemaduras de segundo grado en adultos que no comprometan más
de un 15% de la superficie corporal; la gravedad es mayor cuando la superficie corporal
comprometi-da es más de un 10% y la quemadura es de tercer grado; en todas es necesario
valorar las áreas críticas que abarca.

Tabla 1. Criterio para la gravedad de una lesión por quemadura

American Burn Association American Colege of Surgeons

Grados % Grados %
Adultos Niños Adultos Niños

Menor 2° < 15 2° < 10 2° < 15 2° < 10

3.er < 2 3.er < 10 3.er < 15 3.er < 10
Moderado 2° > 15-25 2° > 10-20 2° 15-25 2° 10-20
3.er < 10 3.er < 10 3.er 15-25 3.er 10-20
Mayor 2° > 25 2° > 20 2° > 25 2° > 20
3.er > 10 3.er > 10 3.er > 10 3.er > 10

Áreas afectadas (6)

Aquí indicamos las zonas y articulaciones donde se presentan quemaduras, si es anterior,

posterior, lateral o circular. En caso de las manos se registra la presencia en dorso o palma
y cuál es la dominante; en tórax si abarca la axila o si el área quemada corresponde al
cuello. Como veremos más adelante es aquí donde aparecen retracciones importantes, el
tratamiento postural y la movilización precoz son esenciales.
Balance articular y muscular

Se efectúan lo antes posible, cuando nos lo permite el dolor y el edema, en el caso del
balance muscular se valoran los grupos musculares de los segmentos no implicados en la
lesión.

Antecedentes personales

Enfermedades anteriores o dependencias: diabéticos (7), EPOC, asmáticos, problemas

cardiovasculares, demencias, patologías del SNC o periférico, drogadictos, alcohólicos,
etc. Su conocimiento previo interesa, ya que en el 25% de los casos pueden desencadenar
una neuropatía generalizada; su etiología es poco conocida, aunque se cree que es debida
a complicaciones metabólicas y al uso de medicaciones neurotóxicas y suelen
manifestarse con parestesias y debilidad distal.

Fracturas y prótesis anteriores

Ya que después de un traumatismo pueden aparecer problemas asociados.

Otros datos de interés

Saber si ha perdido la conciencia o ha sufrido caída, posteriormente pueden aparecer

fracturas, lesiones nerviosas o periféricas; en casos como las quemaduras eléctricas, en el
momento de ser auxiliados en estado de inconsciencia, los trasladan por los miembros
inferiores o superiores.

Plan de actuación

Tratamiento de Fisioterapia en la fase aguda

La atención fisioterápica del paciente quemado tendrá como objetivo prevenir las
complicaciones y minimizar las secuelas. Para ello se aplican: Fisioterapia respiratoria,
tratamiento postural y cinesiterapia; con la finalidad de luchar contra el edema y prevenir
las secuelas, es necesario conocer las zonas injertadas y en el momento de alta en la
Unidad de Quemados efectuar una valoración final.

Fisioterapia respiratoria

Si el paciente manifiesta síndrome de inhalación se sospecha que pueda presentar

complicaciones respiratorias a la larga o padece alguna patología de esta índole, es
necesario comenzar de inmediato con Fisioterapia respiratoria; la inhalación de humos se
asocia con una mortalidad elevada, y aunque a su ingreso no presente problemas
respiratorios, éstos pueden manifestarse a las pocas horas o dentro de los primeros días,
como muy bien se refleja en la figura 4.
Fig. 4. Patogénesis de la lesión producida por el humo en las vías aéreas y el parénquima
pulmonar.

La obstrucción producida en las vía aéreas tras la inhalación de humos, es consecuencia

del despegamiento de la mucosa y de la producción de moco, pero también contribuye el
edema de la submucosa originado por el aumento de flujo y de la permeabilidad de los
vasos bronquiales.

El origen de todos estos cambios no es térmico sino químico. El daño producido por el
humo en vías aéreas y parénquima es el resultado de la acción de productos tóxicos del
humo y la respuesta sistémica desencadenada por los mismos.

Nuestro objetivo en este momento es la liberación de la vía aérea; aunque el edema que
puede presentar nos lo dificulte, es necesario evitar en lo posible la insuficiencia
respiratoria, enseñándole a eliminar las secreciones y aumentar la capacidad pulmonar.

Si el paciente no ha sido sometido a ventilación mecánica y permanece consciente nuestro

plan de tratamiento será:

-- Reeducación diafragmática.

-- Técnicas para la desobstrucción bronquial. Como el aumento del flujo respiratorio

(AFE) y las vibraciones, cuidando la intensidad de éstas, cuando presentan quemaduras
de tórax pueden resultar muy dolorosas y aumentar la profundidad de la lesión.

-- Si no aumenta su dificultad respiratoria, y según la zona quemada, son efectivos los

cambios de posición o las posturas de drenaje, ejercicios de expansión costopulmonar y
el uso del incentivador.

Tratamiento postural

El paciente quemado presenta a las 24-48 horas un edema importante que nos impedirá
realizar las técnicas apropiadas para su tratamiento.

Según la localización de la lesión se mantiene la cabeza, miembros superiores o inferiores

elevados aunque el paciente en el momento del ingreso haya sido sometido a una
escarectomía (técnica quirúrgica que se emplea en quemaduras circunferenciales para
evitar el efecto «torniquete» de los tejidos, en presencia del edema).

Al estar el paciente mucho tiempo en la cama, adopta posturas viciosas que nos
ocasionarán problemas en áreas de las articulaciones, limitándose la movilidad y la
extensión, por lo que se debe evitar la flexión y la abducción. Nuestro siguiente paso será
colocar al paciente en postura de extensión y abducción, aunque no sea la posición
funcional de esta articulación, tendiendo a la posición cutánea máxima. Si el paciente no
colabora se mantendrá por medio de almohadas, de no conseguirlo se recurre a las férulas.
Los primeros días es necesario un riguroso seguimiento para detectar zonas de presión y
estado de la piel; su uso se intercala con períodos de cinesiterapia pasiva y activa,
dependiendo de los diferentes estadios (Fig. 3).

Fig. 3. Posiciones antideformidad.

POSICIÓN DE LAS SUPERFICIES QUEMADAS

Cabeza y cuello

Si el área quemada corresponde a este segmento corporal es necesario desterrar las

almohadas, manteniendo en posición de hiperextensión o extensión; por circunstancias
del paciente (dolor, no colaboración) se puede recurrir a ortesis como un collarín o un
rollo hecho con vendas, que le resulta más confortable. Si precisa hiperextensión forzada
se puede recurrir a una almohada a lo largo del raquis.

Tórax

En las quemaduras de la cara anterior, axila o en la articulación del hombro se situará el

miembro superior en abducción de 90° y rotación externa. La retropulsión no está
indicada porque se puede elongar el plexo braquial; mantenemos una antepulsión de 10°,
vigilando la postura principalmente en los niños; puede dar lugar a escoliosis o cifosis.

Abdomen

Si presentan quemaduras en zonas bajas como la inguinal o infraumbilicales se debe evitar

la flexión de cadera.

Miembro superior

Aunque ya se ha comentado la posición idónea del hombro para no lesionar el plexo

braquial, recordemos que el nervio radial se lesiona habitualmente por compresión a nivel
de la espiral que realiza en la diáfisis humeral.

-- El codo. Como norma general se sitúa en extensión, cuidando que no sea muy forzada
para evitar la compresión del nervio cubital.
-- Mano. La afección a este nivel puede ser muy invalidante por su funcionalidad;
constituye, pues, un campo donde tenemos que intensificar nuestro tratamiento.

Debido a la lesión en la cara dorsal y al edema, la deformación puede presentarse en garra,

con las metacarpofalángicas en extensión, interfalángicas en flexión y pulgar en
adducción, impidiendo la movilidad normal si no se le trata pronto; las medidas a adoptar
serán:

-- Mano elevada siempre para disminución del edema.

-- En la mayoría de los casos férulas, manteniendo la postura antigarra (flexión de

metacarpofalángicas 60-90°, interfalángicas en extensión completa y el pulgar en
abducción), tanto si optamos por las ortesis o no las empleamos, la vigilancia será extrema
para no comprimir el nervio mediano a nivel de la muñeca; la comprobación del estado
de la piel será rigurosa.

Cuando la zona afectada sea la palma se produce una retracción de ésta y una abducción
del primer dedo para evitarlo (elevación y abducción).

Miembros inferiores

-- Cadera. Extensión completa. El decúbito prono es recomendable.

-- Rodilla. Si la quemadura es circular o en el hueco poplíteo la lesión será en flexión, por

tanto, la posición idónea es la extensión en este nivel articular, también recomendamos el
decúbito prono. Cuando sólo se encuentre afectada la cara dorsal de la rodilla se le puede
mantener en ligera semiflexión.

-- Tobillos. La deformación más frecuente suele ser la flexión plantar; sea cual sea la zona
quemada, la posición ideal será colocar la articulación a 90°, bien con férulas o como se
ha indicado, decúbito prono con los pies fuera del colchón.

Como en los miembros superiores, los inferiores se elevan ante la presencia de edema y
como prevención de las posibles complicaciones vasculares.

En todos los casos la cinesiterapia pasiva y activa desde el inicio, unido a drenaje linfático
y a los estiramientos progresivos (8) sin llegar al dolor o a la fatiga, nos han dado buenos
resultados para minimizar secuelas invalidantes.

Zonas injertadas

Otro de los datos a tener en cuenta es el conocimiento de las zonas injertadas y las
donantes (9). Anotaremos si es autoinjero (mallado, laminar), colgajo, si ese injerto es de
un donante o, por el contrario, sustitutivos temporales de piel como, por ejemplo,
Biobrane, empleado cuando la superficie quemada es muy extensa y no tenemos piel
suficiente, o en espera que la piel se recupere, como en el caso de la necrólisis epidérmica
tóxica.

Antes de la realización del injerto el fisioterapeuta aplicará cinesiterapia, evitando las

maniobras intempestivas y dolorosas. Una vez injertado esa zona permanecerá
inmovilizada hasta que comience la revascularización, entre cinco y siete días, mientras
que en las zonas no injertadas se continúa con el plan terapéutico; finalizado el período
de revascularización se inicia el programa de cinesiterapia activa suavemente. A los nueve
o 12 días de la intervención, y después de la retirada de los puntos, será necesario efectuar
estiramientos con la finalidad de prevenir la retracción de la piel.

Si la cobertura cutánea ha sido un colgajo (indicados cuando existe lesiones o exposición

de estructuras nobles, sobre zonas mal vascularizadas o cuando se requiera
posteriormente cirugía reparadora sobre tendones, nervios o sistema osteoarticular), el
contacto con el cirujano plástico, que atiende al paciente en la Unidad, es primordial para
que nos informe sobre el estado del colgajo y así reiniciar el tratamiento a través de
cinesiterapia de aplicación progresiva.

Cuando se hagan las curas podemos comprobar la zona injertada. En el momento del
baño, con los pacientes que tengan dolor o miedo a moverse podemos realizar el
tratamiento, verificando por otra parte la movilidad sin vendajes.

Referido a la zona donante de la que se extraen los injertos para cubrir la zona quemada,
la cura por reepitelización y su lecho tarda, dependiendo del espesor de piel, entre 10 a
51 días en su total reepitelización. Comprobando siempre la presencia de sangrado, signos
que determinen infección o mucho dolor, podemos iniciar su movilidad a los pocos días,
aunque permanezca vendada, evitando las presiones directas
sobre las zonas donantes y si se localizan en los miembros inferiores el paciente no
apoyará hasta pasados cuatro o cinco días para facilitar la revascularización.

Valoración final

Al finalizar su estancia en la Unidad de Quemados se efectúa una valoración final que

incluye como puntos fundamentales (10-12):

-- Balance articular y muscular tanto analítica como funcionalmente.

-- Hipertermia de esfuerzo, dada por las modificaciones de la piel cicatrizal.

-- Persistencia de edema.

-- Estado del injerto, existencia o no de zonas necrosadas.

-- Fase de la cicatrización.

-- Estado de la cicatriz y zonas retráctiles.

-- Presencia de flictenas, que aparecen en la fase cicatrizal en los puntos de fricción o de

apoyo, evolucionando rápidamente a la cicatrización espontánea.

-- Amputaciones, úlceras por decúbito (13).

-- Sensibilidad. En la fase cicatrizal aumenta la sensibilidad al calor o al frío; conviene

recordarle que no debe exponer al sol o al frío la cicatriz nueva.

El paciente quemado continúa con asistencia a nivel ambulatorio hasta alcanzar el

máximo grado de recuperación, momento en que se procede al alta definitiva.

CONCLUSIONES

En este artículo se ha pretendido dar a conocer un protocolo destinado al paciente

quemado en la fase aguda con la finalidad de:

-- Conseguir más eficacia en nuestro trabajo, aunque no finaliza en esta etapa.

-- Reflejar rápida información sobre tipo, clase y extensión de la quemadura, el estado en

cada momento de la función respiratoria, tiempo de encamamiento, conocimiento de
zonas injertadas y dadoras, así como las técnicas de Fisioterapia y su aplicación en cada
etapa.

-- Instauramos un tratamiento precoz para evitar complicaciones respiratorias y secuelas

funcionales, que pueden llegar a ser de difícil resolución.

-- Medir, cuantificar, cualificar y evaluar los resultados a lo largo de todo el proceso.

-- Y finalmente, coordinar el tratamiento para su seguimiento por otros profesionales tanto

durante su estancia en la Unidad de Quemados, como una vez dados de alta, al continuar
la atención fisioterápica en otros centros de área sanitaria a la que da cobertura la Unidad.

AGRADECIMIENTOS

Queremos hacer llegar nuestro agradecimiento a todas las personas que nos han ayudado
con su aportación científica y aquellas que han sabido adaptarse en sus comienzos a la
puesta en práctica de este protocolo.
BIBLIOGRAFÍA

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