LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Usia : 82 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 21 Februari 2018

II. Anamnesis (dilakukan secara alloanamnesis)

Keluhan utama : BAB cair sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : Demam, mual, dan muntah sejak 1 hari SMRS
Tidak mau makan dan minum sejak 1 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien laki-laki, 82 tahun datang dengan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB
cair kurang lebih 10 kali dalam 1 hari. BAB sangat cair dengan sedikit ampas, ada
ledir, namun tidak ada darah. BAB berbau busuk dan asam. Pasien demam sejak 1
hari SMRS, demam dirasakan terus menerus. Pasien juga merasakan mual dan
muntah. Muntah kurang lebih 5-6 kali dalam sehari. Tidak ada darah dalam muntah.
Pasien juga tidak mau makan dan minum seharian sehingga sangat lemas.

Pasien tidak makan makanan di luar kebiasaan sebelumnya, selalu makan di

rumah. Pasien pernah mengalami ini sebelumnya namun tidak parah. Benjolan pada
anus disangkal, sulit BAB dan BAB cair bergantian sebelumnya disangkal. Riwayat
keluar darah dari anus disangkal. Riwayat BAB kecil-kecil disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

- Riwayat tekanan darah tinggi (+), kontrol teratur di faskes tingkat 1
- Riwayat penyakit gula/DM disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat operasi disangkal
 Obat yang diminum sebelum ke RS
Tidak ada

Riwayat keluarga:
- Tidak diketahui dengan jelas.

Riwayat kebiasaan:
- Merokok (+) selama 40 tahun, sudah berhenti sejak kurang lebih 20 tahun
- Alkohol (-)

III. Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan/kesan umum : tampak sakit berat dan lemas
Kesadaran/GCS : Compos mentis / GCS 15 E4M6V5
Kooperatif : kooperatif
Tipe badan : kurus
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 93 kali/menit, tidak teratur, lemah, tidak penuh
Suhu aksila : 38,6oC
Pernafasan : 22 kali/menit
SpO2 : 97%

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala
Kalvarium : deformitas (-), krepitasi (-), benjolan (-), nyeri tekan (-)
Wajah : simetris
Mata : isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, KA -/-, SI -/-, injeksi
sclera -/-
Hidung : normal, sekret -/-, septum di tengah
Mulut : mukosa oral basah, hiperemis (-)
Telinga : normal, sekret -/-
Leher;
JVP : tidak meningkat
A. Karotis : teraba pulsasi tidak teratur, lemah, dan tidak penuh
Kel.tiroid : tidak teraba adanya pembesaran
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Toraks:
Paru-paru :
I : gerakan dada simetris
P : fremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru
A : suara napas vesicular +/+, rhonki-/-, wheezing -/-
Jantung :
I :ictus cordis tidak terlihat
P: ictus tidak teraba
P: kardiomegali (-)
A: BJ I&II irregular, murmur -, gallop -
Abdomen :
I :tampak cekung
P :supel, nyeri tekan (+), turgor kembali lambat
P :timpani
A :bising usus (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Vesika urinaria : tidak teraba
Genitalia eksterna : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2 detik, edema (-)

Diagnosis sementara:
Gastroenteritis akut e.c suspek bakterial dehidrasi sedang-berat
Hipertensi stage II

Tatalaksana di IGD:
IVFD RL loading 500 cc lanjut 20 tpm
Injeksi ranitidine 50 mg IV
Paracetamol tab 500 mg
Cek CBC, GDS, elektrolit
 Konsul Sp.PD

Saran tata laksana:

IVFD RL 20 tpm
Injeksi omeprazole 1 ampul
Injeksi ondansetron 1 ampul
Paracetamol tablet 500 mg
Cek laboratorium CBC, GDS, elektrolit, feses rutin
Konsul Spesialis Penyakit Dalam

IV. Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium
Hemoglobin 13.8 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 13.3 10^3/uL 4.0-10.0
Hematokrit 40 % 35-47
Eritrosit 4.5 10^6/uL 3.80-5.20
Trombosit 121 10^3/uL 150-400
MCV 90 fL 80-100
MCH 31 pg 26-34
MCHC 34 g/dL 32-36
GDS 104 md/dL 70-150
Calcium 8.7 mg/dL 8.8-10.3
Kalium 3.77 mmiol/L 3.5-5.0
Natrium 135.8 mmiol/L 135-147
Chlorida 104.0 mmiol/L 95-105
Magnesium 2.0 mg/dL 1.8-30

EKG:
Sinus Aritmia (SVES)
LVH
OMI inferior
Resume:

Pasien laki-laki, 82 tahun datang dengan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB cair kurang
lebih 10 kali dalam 1 hari. BAB sangat cair dengan sedikit ampas, ada lendir, namun tidak ada
darah. BAB berbau busuk dan asam. Pasien demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasakan terus
menerus. Pasien juga merasakan mual dan muntah. Muntah kurang lebih 5-6 kali dalam sehari.
Tidak ada darah dalam muntah. Pasien juga tidak mau makan dan minum seharian sehingga
sangat lemas. Riwayat hipertensi (+) terkontrol di faskes tingkat 1, tidak ingat nama obatnya.
Pasien riwayat merokok selama 40 tahun, namun sudah berhenti 20 tahun terakhir.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan, tanda-tanda vital TD: 170/90, Nadi: 93x tidak
teratur, tidak penuh, lemah, suhu: 38,6. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan (+),
turgor kembali lambat, pada ekstremitas akral teraba dingin.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukositosis (13.3 ribu) dan trombositopenia

(121 ribu). Pada pemeriksaan EKG ditemukan SVES, LVH, dan OMI inferior.

Diagnosis: GEA e.c bacterial dengan dehidrasi sedang-berat

Diagnosis tambahan: Hipertensi stage II
SVES
OMI inferior

Tatalaksana di Bangsal:
IVFD RL 20 tpm + NB 1 amp 1x/hari
Ceftriaxone 2x1 gram IV
Omeprazole 2x1 amp IV
Metoclopramide 2x1 amp IV
Pamol 3x500 mg
Pamol infus 1 gram bila S ≥ 39oC
Tracordia 3x1 tab (k/p)
Sucralfat 3xI C