PRAKTIKUM XI : PENDOKUMENTASIAN ASKEB KEHAMILAN

RINGKASAN MATERI

Contoh Pendokumentasian Pada Ibu Hamil

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY “A”

DI BPM ........... PALEMBANG TAHUN 2015

Pengkajian Oleh :
Tanggal/Waktu :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. I
Umur : 26 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa: Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Gotong Royong 1, komplek pinang emas B6 Sako Palembang

B. Alasan Datang / Keluhan Utama

Ibu datang ke BPM Elyanti Palembang pada tanggal 01 Januari 2015, pukul 16.00 WIB ingin
memeriksakan kandungannya, mengaku hamil 9 bulan anak ke-4, gerakan janin masih dirasakan,
dan mengatakan tidak ada keluhan.

C. Data Kebidanan
1. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun e. Sifat : Cair
b. Siklus : 28 hari f. Teratur/Tidak: Teratur
c. Lamanya : 7 hari g. Warna : Merah Kehitaman
d. Jumlah : 2x Ganti Pembalut h. Dismenorhe : Tidak Dismenorhe

2. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : sah, 1 kali dengan suami sekarang
b. Umur waktu kawin : 16 tahun
c. Lamanya : 10 tahun
d. Perkawinan yang : pertama

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

No Tahun Usia Jenis Tempat Penolong Komplik Anak Ket.
Lahir Kehamilan persalinan Bersalin asi JK/BB

1. 2005 Aterm Spontan BPM Bidan Tidak LK/3200 Hidup

Ada gram
2. 2006 Aterrm Spontan BPM Bidan Tidak LK/3000 Hidup
Ada gram
3. 2010 Aterm Spontan BPM Bidan Tidak LK/3100 Hidup
Ada gram

4. INI

4. Riwayat kehamilan sekarang

a. GPA : G4P3A0
b. HPHT : 03-04-2014
c. TP : 10-01-2015
d. Usia Kehamilan : 38 minggu 4 hari
e. ANC : 4 x ANC di BPM

f. Tablet Fe : 30 Tablet Fe

g. Imunisasi TT : TT I pada tanggal 20-08-2014

TT II pada tanggal 03-12-2014
h. Keluhan selama hamil
TM I : Tidak ada keluhan
TM II : kaki sering pegal-pegal
TM III : Tidak ada keluhan
5. Riwayat KB
a. Pernah mendengar tentang KB : pernah
b. Pernah menjadi akseptor KB : pernah
c. Jenis kontrasepsi yang digunakan : suntik KB 3 bulan
d. Lamanya menjadi akseptor KB : ± 2 tahun
e. Alasan berhenti menjadi akseptor : ingin punya anak lagi
f. Masalah atau keluhan : tidak ada
D. Data Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang diderita pasien
a) Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) : tidak ada
b) Penyakit keturunan (Hipertensi/Jantung/Ginjal, dsb) : tidak ada
2. Riwayat penyakit yang diderita keluarga
a) Penyakit menular (AIDS/Sifilis/TBC, dsb) : tidak ada
b) Penyakit keturunan (Hipertensi/Jantung/Ginjal, dsb) : tidak ada
3. Riwayat operasi yang pernah dijalani : tidak ada
E. Riwayat kehamilan dan Persalinan Kembar: tidak ada
F. Data Kebiasaan Sehari-Hari
1. Nutrisi
a. Pola makan: 3x/hari
1) Pagi : Sepiring nasi, sebutir telur,sepotong tempe
2) Siang : Sepiring nasi, setengah mangkuk sayur, sepotong ayam.
3) Sore : Sepiring nasi, setengah mangkuk sayur, sepotong ikan.
b. Pola minum
a) Air putih : 12 gelas/hari
b) Kopi/teh : jarang
c) Susu : jarang

2. Pola Eliminasi
a. BAK : Frekuensi : 7x/hari
Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada

b. BAB : Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada
3. Pola Istirahat dan Tidur
a. Malam : 8 jam
b. Siang : 2 jam
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2x/hari
b. Gosok gigi : 3x/hari
c. Ganti pakaian dalam : 2x ganti pakaian dalam
5. Data Psikososial
1) Pribadi
a. Harapan terhadap kehamilan : Normal
b. Rencana untuk melahirkan : BPM
c. Persiapan yang dilakukan : siap menjadi ibu dan menerima

d. Rencana menyusui
e. Rencana merawat bayi
2) Suami dan keluarga
a. Harapan suami dan keluarga
b. Persiapan yang dilakukan
kehamilan
: 6 bulan ASI Ekslusif
: sendiri
: ibu dan janin sehat
: dana dan perlengkapan melahirkan

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : ComposMentis
c. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 110/80 mmHg
2. Denyut nadi : 80 x/menit
3. Suhu tubuh : 36.5 0C
4. Pernapasan : 22 x/menit
d. Tinggi badan : 168 cm
e. BB sebelum hami l : 82 Kg IMT = 82/(1,68)2 =29.0
f. BB sekarang : 94 Kg
g. Pertambahan BB : 12 Kg (overweight)
h. LILA : 34 cm
B. Pemeriksaan Kebidanan
1. Inspeksi
a. Muka : tidak pucat,tidak oedema, dan tidak ada
cloasma gravidarum
b. Mata : sklera putih tidak ikterik, konjugtiva pucat
c. Mulut : bersih, tidak ada sariawan, tidak ada caries
gigi, dan bibir tidak pecah-pecah
d. Leher : kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena
jugularis tidak ada pembengkakan
e. Payudara :simetris, tidak ada massa, putting susu
menonjol, areola hiperpigmentasi, kolostrum (+)
f. Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra, striae livide,
striae albicans
g. Genitalia Eksterna : tidak oedema, tidak ada varises, dan tidak ada pembengkakan
pada kelenjar bartholini, tidak ada pengeluaran lendir atau
darah
h. Ekstremitas :
1. Atas : simetris, ujung jari tangan tidak pucat,tidak
oedema,
 2. Bawah: simetris, ujung jari kaki tidak pucat, tidak
oedema, dan tidak ada varises.

2. Palpasi

TFU 3 jari di bawah px (Mc. Donald = 34 cm), pada fundus uteri teraba bokong,
punggung di sebelah kanan perut ibu, bagian kecil janin di sebelah kiri perut ibu,
presentasi kepala, sudah masuk PAP, 3/5 (sejajar)
TBJ : (TFU – 12) x 155
( 34 – 12) x 155 = 3410 gr

3. Auskultasi

DJJ : (+)

a. Frekuensi : 133x/menit
b. Sifat : teratur dan kuat
c. Lokasi : dibawah pusat sebelah kanan

4. Perkusi
Reflek Patella : kanan (+) dan kiri (+) normal

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium:
a. Darah : Golongan Darah : tidak dilakukan
Haemoglobin : 11,5 gr%
b. Urine : Protein : (-)
Glukosa : (-)

III. ANALISA DATA

Diagnosa :G4P3A0 38 – 39 minggu dengan Anemia Ringan, Janin TunggalHidup,
Presentasi kepala

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu pemeriksaan tanda – tanda vital
 Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan,yaitu TD: 110/80mm/Hg, N:
80x/m, temp: 36,5 0C, RR: 22x/m. didapatkan bahwa keadaan ibu baik dan keadaan janin ibu
sehat. (ibu mengetahui hasil pemeriksaan)
2. Memberikan KIE mengenai pola makan dan asupan gizi yang sehat dan seimbang, yakni dengan
memperbanyak konsumsi sayuran hijau dan buah – buahan, serta minum susu/minum air mineral
>8 gelas/hari.(ibu mengerti dan bersedia melakukan yang dianjurkan)
3. Menganjurkan ibu untuk mengurangi makan - makanan yang banyak mengandung karbohidrat
dan makanan yang berlemak seperti makan daging, kue yang mengandung karbohidrat, dan
goreng – gorengan hal ini dilakukan untuk menghindari kenaikan pada berat badan ibu.(ibu
mengerti dan bersedia melakukan yang dianjurkan)
4. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan, seperti pendarahan, ketuban pecah, kejang –
kejang, nyeri perut bagian bawah, sakit kepala hebat, penglihatn kabur.(ibu mengerti tentang
tanda bahaya kehamilan)
5. Memberitahu ibu tanda – tanda persalinan seperti keluarnya lendir dan darah, nyeri punggung,
kram, semburan air, perut ibu hamil terasa keras, kontraksi. (ibu mengerti tentang tanda – tanda
persalinan)
6. Mendiskusikan kepada ibu persiapan menyambut persalinan seperti penolong, tempat bersalin,
pendonor darah, transportasi, dan rujukan apabila terjadi sesuatu. (ibu mengerti tentang
persiapan persalinan)
7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi pada tanggal 08-01-2015 atau segera
datang ke petugas kesehatan apabila sudah terdapat tanda – tanda persalinan agar proses
persalinan dapat segera ditolong oleh petugas kesehatan. (ibu mengerti dan bersedia melakukan
yang dianjurkan)