SMP/MTs.

-Jan 2010

INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI SMP/MTs.

SMP/MTs
Nama Sekolah/Madrasah : ………………………………
Alamat : ………………Telepon : ……………
Nama Puskesmas Pembina : ...............WAJIB DIISI...........................................
Kabupaten/Kota : ………………………………
Provinsi : ………………………………

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

Ruang Kepala Sekolah

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih Nilai kumulatif
- tidak ada debu 20 (dijumlahkan)

- tidak ada sarang laba-laba 20

- tidak ada bekas bocor lama pada 20 Uji usap dengan
dinding dan langit-langit tissu

- tidak ada sampah (kecuali ditempat 20

sampah)
b. Rapi
- buku dan berkas tersusun rapi pada 20
tempatnya

2. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi
tidak berfungsi 0

b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas 50

lantai
c. Luas ventilasi > 10 % dari luas lantai
atau pakai AC 100

3 Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC 0 Jika AC tidak
tidak berfungsi berfungsi,
jendela harus
b. Di satu sisi dinding 50 dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran
udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100
AC berfungsi

Jumlah nilai halaman 1

SMP/MTs 1
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

4. Pencahayaan Bisa membaca

dengan jarak 30
a. Kurang terang 50 cm dari buku,
b. Terang dengan batuan lampu atau 100 diuji dengan
terang alami menyalakan
lampu

Ruang Guru
5. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
a. Bersih Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
- tidak ada debu 20
- tidak ada sarang laba-laba 20
- tidak ada bekas bocor lama pada Uji usap dengan
20 tissu
dinding dan langit-langit
- tidak ada sampah (kecuali ditempat 20
sampah)
b. Rapi
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 20
tempatnya
6. Ventilasi tidak termasuk jendela
a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC 0
tidak berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas
lantai 50

c. Luas lubang ventilasi >10% dari luas 100

lantai
7. Letak ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0 Jika AC tidak
berfungsi berfungsi,
b. Di satu sisi dinding 50 jendela harus
dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran
udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100
AC berfungsi
8. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca
dengan jarak 30
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100 cm dari buku
terang alami

Jumlah nilai halaman 2

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET
SMP/MTs 2
 SMP/MTs.-Jan 2010

NILAI DIBERIKAN

Ruang Kelas
9. Kebersihan dan Kerapihan ruang
Bersih : Tidak ada
- Tidak ada coretan di meja murid & 5 coretan dan
guru sampah
- Tidak ada bekas bocor lama 10
- Tidak ada sampah/kotoran di lantai 10
- Tidak ada coretan di dinding 15 Nilai kumulatif
- Tdk ada debu 15 (dijumlahkan)
- Tidak ada sarang laba-laba 15
- Tidak ada sampah dilaci 15
Rapi :
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 15
tempatnya
10. Ventilasi (tidak termasuk jendela)
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0
berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas
lantai 50

c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas 100

lantai
11. Letak Ventilasi
a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0 Jika AC tidak
berfungsi berfungsi,
b. Di satu sisi dinding 50 jendela harus
dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran
udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100
AC berfungsi

12. Pencahayaan
a. Kurang terang 50 Bisa membaca
dengan jarak 30
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100 cm dari buku
terang alami
13. Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah
kelas
a. 1:>4 25
b. 1:3 50
c. 1:2 75
d. 1:1 100

Jumlah nilai halaman 3

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET
SMP/MTs 3
 SMP/MTs.-Jan 2010

NILAI DIBERIKAN

14. Akses tempat cuci tangan

a. Terkumpul di suatu tempat 50
b. Disekitar kelas 100
15. Penggunaan air pada tempat cuci tangan
a. Tidak dengan air mengalir (tidak 25
ada gayung, menggunakan satu wadah
untuk bersama)
b. Bervariasi, dengan air mengalir dan 50
tidak mengalir (lebih banyak
menggunakan air tidak mengalir)
c. Bervariasi, dengan air mengalir dan
tidak mengalir ((lebih banyak 75
menggunakan air mengalir)
d. Dengan air mengalir (menggunakan
gayung atau kran) 100

16. Sabun pada tempat cuci tangan

a. Tidak ada sabun di semua tempat cuci 0
tangan
b. Ada sabun < 50% dari jumlah tempat 50
cuci tangan
c. Ada sabun ≥ 50% dari jumlah tempat
cuci tangan 75
d. Ada sabun di semua tempat cuci
tangan 100

17. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

a. Semua kelas < 2,5 m 0
b. Jika lebih banyak kelas < 2,5 m 50
c. Jika lebih banyak kelas ≥ 2,5 m 75
d. Semua kelas > 2,5 m 100
18. Kepadatan Ruang Kelas
a. Semua kelas < 1,75 m2 per murid 0
b. Jika lebih banyak kelas < 1,75 m2 per 25
murid
c. Jika lebih banyak kelas > 1,75 m2 per 50
murid
d. Semua kelas ≥ 1,75 m2 per murid 100

Jumlah nilai halaman 4

SMP/MTs 4
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN
Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas
19. (didalam atau diluar kelas)
a. 1 : > 4 25
b. 1 : 3 50
c. 1 : 2 75
d. 1 : 1 100

20. Tempat sampah di dalam dan atau di luar

a. Seluruhnya terbuka 25
b. Jika lebih banyak yang terbuka 50
c. Jika lebih banyak yang tertutup
d. Tertutup di setiap kelas 100

21. Pemilahan sampah di luar kelas :

a. Seluruh kelas tempat sampahnya tidak 25 Keterangan
dipilah pemilahan
sampah minimal
b. Sebagian besar kelas, tempat 50 dua jenis:
sampahnya tidak dipilah
Sampah basah
c. Sebagian besar kelas, tempat 75 (organik) dan
sampahnya dipilah sampah kering
d. Seluruh kelas tempat sampahnya dipilah 100 (anorganik)

Ruang Perpustakaan
22. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih : Tidak ada
- Tidak ada coretan di meja murid & 5 coretan dan
guru sampah
- Tidak ada bekas bocor lama 10 Nilai kumulatif
- Tidak ada sampah/kotoran di lantai 10 (dijumlahkan)
- Tidak ada coretan di dinding 15
- Tdk ada debu 15
- Tidak ada sarang laba-laba 15
- Tidak ada sampah dilaci 15
b. Rapi :
- Buku dan berkas tersusun rapi pada
tempatnya 15
Jumlah nilai halaman 5

SMP/MTs 5
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

23. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi 0
tidak berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas
lantai 50

c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas 100

lantai atau pakai AC

24. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0 Jika AC tidak
berfungsi berfungsi,
b. Di satu sisi dinding 50 jendela harus
dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran
udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau AC 100
berfungsi

25. Pencahayaan Bisa membaca

dengan jarak 30
a. Kurang terang 50 cm dari buku
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100
terang alami

26. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku

pelajaran termasuk artikel dan majalah
kesehatan)
a. 1 – 3 judul buku 50

b. 4 – 6 judul buku 75
c. > 6 judul buku 100

Tempat Ibadah

27. Kebersihan
a. Kurang bersih 50
b. Bersih 100

Jumlah nilai halaman 6

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET
SMP/MTs 6
 SMP/MTs.-Jan 2010

NILAI DIBERIKAN

28. Kebersihan sarana ibadah :

a. Lantai/karpet/alas 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Kitab suci & perlengkapan ibadah 25
c. Rak/ lemari/ meja/ kursi 25
d. Tempat wudhu (termasuk toilet)/ 25
tempat air suci/ tempat sesaji/ tempat
dupa

29. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

Bisa membaca
a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi 0 dengan
tidak berfungsi jarak 30cm dari
b. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas buku
lantai 50

c. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas 100

lantai atau pakai AC

30. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC 0 Jika AC tidak
tidak berfungsi berfungsi,
b. Di satu sisi dinding 50 jendela harus
dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran
udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100
AC berfungsi

31. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100
terang alami

Ruang UKS
32. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih
- Tidak ada bekas bocor lama pada 10
dinding dan langit-langit
- Tidak ada sampah (kecuali di tempat 10
sampah

Jumlah nilai halaman 7

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET

SMP/MTs 7
 SMP/MTs.-Jan 2010

NILAI DIBERIKAN

- Lantai bersih 10
- tempat tidur dan sprei bersih 10
- tempat cuci tangan bersih 10
- peralatan UKS bersih 10 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
- tidak ada debu 10
- tidak ada sarang laba-laba 10
b. Rapi
- Peralatan termasuk sprei 10
- Buku dan berkas tersusun rapi pada 10
tempatnya

33. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi 0
tidak berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas
lantai 50

c. Luas lubang ventilasi > 10% dari luas 100

lantai atau pakai AC

34. Letak Ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau atau jika AC 0 Jika AC tidak
tidak berfungsi berfungsi,
b. Di satu sisi dinding 50 jendela harus
dibuka (untuk
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 pertukaran
udara)
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100
AC berfungsi
35. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100
terang alami

36. Tempat cuci tangan di ruang UKS

a. Menggunakan air dalam wadah (tidak 25
mengalir) tanpa sabun

Jumlah nilai halaman 8

SMP/MTs 8
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

b. Menggunakan air dalam wadah (tidak 50

mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa 75
sabun
d. Menggunakan air mengalir dengan 100
sabun

37. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100
38. Perlengkapan ruang UKS
a. Tempat tidur 20 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Alat ukur BB 10
c. Alat ukur TB 10
d. Termometer 10 Untuk nomor f
e. Model rahang dan sikat gigi 10 dan g
boleh berada di
f. Sarana pelayanan UKGS (kaca 10 ruang lain
mulut, sonde, pinset)
g. Sarana KIE kesehatan Reproduksi Khusus untuk
laki2 dan permpuan 10
SMP/SMA
h. Snellen chart/ kartu E 10

i. Lemari 10

j. Senter 10

k. Air mium, gelas dan sendok 10

39. Bahan dan obat-obatan P3K

a. Obat luka 15 Jika spalk dan
b. Kain kasa steril 15 mitela
terletak di ruang
c. Kapas 15 PMR
d. Alkohol 10 diminta untuk
diperlihatkan
e. Plester kecil untuk luka 10
Nilai kumulatif
f. Elastis verban 10
(dijumlahkan)
g. Plester 5
Jumlah nilai halaman 9

SMP/MTs 9
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

h. Verban 5
i. Spalk (penyangga patah tulang) 5
j. Mitela/ kain segitiga 5
k. Gunting 5

40. Obat-obatan P3P

a. Obat turun panas/ obat pengurang 20 Nilai kumulatif
sakit (dijumlahkan)
20
b. Oralit
20
c. Talk atau bedak cair untuk gatal-gatal
20
d. Obat maag
20
e. Obat gosok

41. Kartu/ buku data kegiatan UKS

a. KMS AS/ Buku catatan pengukuran 20 Nilai kumulatif
BB/TB (dijumlahkan)
b. Buku data hasil pemeriksaan 20
kesehatan
c. Buku data rujukan kasus 20
d. Buku/ data harian & bulanan 20
e. Buku data kegiatan pembinaan UKS 20

42. Tim pelaksana UKS

a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur atau lebih 100

43. Bagan struktur organisasi

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak ditempel di dinding 75
c. Ada, ditempel di dinding 100

Jumlah nilai halaman 10

SMP/MTs 10
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

44. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak ditempel di dinding 75
c. Ada, ditempel di dinding 100

45. Jumlah program/ kegiatan Tim Pelaksana

UKS
a. < 5 kegiatan 50
b. > 5 kegiatan 100

46. Kerjasama Tim Pelaksana UKS tahun 2010

dengan
a. Komite Sekolah 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Dinas, instansi terkait lainnya (selain 4 25
instansi terkait)
c. Dunia usaha (selain industri rokok) 50

47. Jumlah siswa yang sudah mengikuti Persentasi dari

pelatihan Kader Kesehatan Sekolah jumlah siswa kelas
(dokcil/KKR, PMR, konselor sebaya) 7 & 8 (SMP)

a. < 5% 50
b. 5% - 10% 75
c. > 10% 100
48. Guru dan atau kepala sekolah yang
mengikuti pelatihan UKS
a. 1 orang, yang telah ditatar/ dilatih UKS 50
b. > 2 orang yang telah ditatar/ dilatih 100
UKS

49. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS

dalam 1 tahun terakhir
a. Sebagai sarana pelayanan 50 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Sebagai sarana pembelajaran 50

Jumlah nilai halaman 11

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET
SMP/MTs 11
 SMP/MTs.-Jan 2010

NILAI DIBERIKAN

50. Buku-buku pengetahuan/ media KIE

tentang kesehatan
a. Buku pedoman tentang kesehatan 25 Nilai kumulatif
UKS/UKGS (dijumlahkan)
b. Poster/ banner 25

c. Leaflet/ booklet 25
d. Lembar balik 25

Ruang Bimbingan Konseling (BK)

51. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih : Uji usap dengan
- Tdk ada debu 20 tisu
- Tidak ada sarang laba-laba 20
- Tidak ada bekas bocor lama pada 20
dinding dan langit-langit
- Tidak ada sampah (kecuali di 20
tempat sampah)
b. Rapi : Nilai kumulatif
Buku dan berkas tersusun rapi pada 20 (dijumlahkan)
tempatnya

52. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

. a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi 0
tidak berfungsi
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas 50
lantai
c. Luas lubang ventilasi > 10% dari luas 100
lantai atau pakai AC

53. Letak Ventilasi

a. Di satu sisi dinding atau jika ada AC Jika AC tidak
50 berfungsi,
tapi tidak berfungsi
jendela
b. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75 harus dibuka
(untukpertukaran
c. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100 udara
AC berfungsi

54. Pencahayaan
Bisa membaca
a. Kurang terang 50 dengan jarak
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100 30cm dari buku
terang alami
Jumlah nilai halaman 12

SMP/MTs 12
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

55. Program bimbingan dan konseling

a. Tidak ada 0
b. Ada, tidak terjadwal 50
c. Ada terjadwal 75
d. Ada terjadwal dan insidentil 100

56. Program bimbingan dan konseling

a. Kesehatan mental remaja 20
b. Perilaku (merokok/napza, tawuran, 20 Nilai kumulatif
KDRT) (dijumlahkan)

c. Kesehatan reproduksi 20
d. Kesehatan Inteligensi 20
e. Bimbingan karier 20

57. Ruang untuk “konseling”

a. Tidak ada ruang konseling 0
b. Menggabung dengan tempat lain 50
c. Ada, tersendiri, tetapi tidak privasi 75
d. Ada dan privasi 100

58. Tenaga yang memberikan konseling

a. Wali kelas 50
b. Guru lain yang sudah mendapat 75
pelatihan terkait bimbingan dan
konseling
c. Guru BK 100

59. Kelengkapan ruang/ tempat konseling

a. Ada buku register saja 10 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Ada buku catatan siswa/ buku kasus 20
Catat jenis kasus
c. Ada buku rujukan 25 yang sering
terjadi

Jumlah nilai halaman 13

SMP/MTs 13
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

TEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

d. Ada catatan konseling perorangan 25

e. Ada lemari buku penyimpanan data 10
siswa
f. Poster, leaflet, alat peraga, buku 10
pedoman

Ruang laboratorium/ Ketrampilan/

Praktek/ workshop (untuk SMK
disesuaikan dg program keahlian)
60. Kebersihan dan kerapihan ruangan
a. Bersih: Untuk lab
- Dinding dan langit-langit 10 bahasa/budaya &
komputer, pada
- Lantai 15 point c tetap
- Tempat cuci tangan/peralatan lab 15 diberikan nilai
- Peralatan Lab 15 penuh.

- Tidak ada debu, 15

- Tidak ada sarang laba-laba, 15 Nilai kumulatif
b. Rapi : (dijumlahkan)

- Peralatan tersusun rapi pada 15

tempatnya

61. Ventilasi tidak termasuk jendela

0
a. Tidak ada ventilasi atau ada AC tapi
tidak berfungsi)
50
b. Luas lubang ventilasi < 10% dari luas
lantai
c. Luas ventilasi > 10 % dari luas lantai 100
atau pakai AC

62. Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika AC tidak 0
berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100

AC berfungsi

Jumlah nilai halaman 14

SMP/MTs 14
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

63. Pencahayaan
Bisa membaca
a. Kurang terang 50 dgn
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100 jarak 30cm dari
terang alami buku

64. Tempat cuci tangan di Ruang Laboratorium

a. Menggunakan air dengan wadah 25 Untuk lab
(tidak mengalir) tanpa sabun bahasa/budaya &
komputer, nilai
b. Menggunakan air dengan wadah 50 nomor ini = 100
(tidak mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa
sabun 75
d. Menggunakan air mengalir dengan 100
sabun

65. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada terbuka 50
c. Ada tertutup 100

 Kantin sekolah
66. Letak kantin
a. Berhubungan langsung dengan 0
KM/WC
b. Tidak berhubungan langsung dengan 50
KM/WC Nilai kumulatif
c. Jarak < 20 m dari tempat 0 (dijumlahkan)
penampungan sampah sementara
d. Jarak > 20 m dari Tempat
Penampungan sampah sementara/
tidak ada tempat penampungan 50
sampah sementara karena langsung
diangkut

67. Bebas serangga :

a. Ada lalat 0
b. Tidak ditemukan lalat sama sekali 100

Jumlah nilai halaman 15

SMP/MTs 15
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

TEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

68. Kebersihan dan kerapihan ruangan

a. Bersih: - Tidak ada debu
- Dinding 20 - Tidak ada
- Lantai sarang laba-
20 laba
- Langit-langit
15
b. Rapi : Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
- Penataan alat makan 15
- Penataan makanan yang dijual
15
- Penataan peralatan masak dan makan
yang dijual 15

69. Kebersihan sarana kantin

a. Peralatan masak 10
b. Tempat menyimpan bahan makanan 10
c. Tempat pengolahan makanan 10
d. Tempat penyimpanan peralatan 10
masak Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
e. Peralatan makan (piring, mangkok, 10
sendok, garpu, sumpit, gelas)
f. Tempat cuci tangan 10
g. Tempat sampah 10
h. Tempat cuci peralatan makanan 15
i. Tempat penyajian/penutup makanan 15

70. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

a. Luas lubang ventilasi < 20% dari luas 50
lantai
b. Luas lubang ventilasi > 20% dari luas 100
lantai atau pakai AC

Jumlah nilai halaman 16

RANGE NILAI YANG

TEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN
SMP/MTs 16
 SMP/MTs.-Jan 2010

71. Letak ventilasi

a. Di satu sisi dinding atau jika ada AC 0
tapi tidak berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50

c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75

d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100

AC berfungsi

72. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu atau 100
terang alami

73. Makanan yang dijual mengandung

a. Sumber karbohidrat 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Sumber protein 25
c. Sumber vitamin dan mineral
- Sayur 25
- buah 25

74. Penyajian makanan yang dijual

a. Disajikan di tempat terbuka, sebagian 0
atau seluruh makanan terbuka
b. Disajikan di tempat terbuka, seluruh 50
makanan terbungkus
c. Disajikan di tempat tertutup dan 75
makanan tidak terbungkus
d. Semua disajikan dalam tempat 100
tertutup dan semua makanan
terbungkus

75. Makanan kemasan (pabrikan) yang dijual

a. Ada label/ ijin BPOM/ Depkes 30 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Kemasan tidak rusak 30
c. Belum kadaluarsa 40

Jumlah nilai halaman 17

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

SMP/MTs 17
 SMP/MTs.-Jan 2010

76. Makanan dan minuman yang dijual

a. Diduga kuat ada yang mengandung zat 0
pewarna dan atau pengawet yang
dilarang
b. Tidak ada yang mengandung zat 100
pewarna yang dilarang

77. Makanan dan minuman yang dijual Makanan manis

lengket misalnya:
a. Ada makanan yang ‘manis yg lengket’ 0 dodol, permen,
dan atau minuman bersoda gulali, wajik,
b. Tidak ada makanan yang ‘manis yg 100 coklat.
lengket’ dan atau minuman bersoda

78. Petugas / penjaga kantin

a. Pakaian bersih dan rapi 15
b. Menggunakan celemek 15 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
c. Menggunakan tutup kepala 15
d. Menggunakan alat/perlengkapan saat 15
menjamah makanan
e. Tidak sedang menderita sakit; batuk, 20
pilek, mata, kulit dan penyakit menular
lainnya
20 Lihat kukunya
f. Kuku terpotong pendek dan bersih

79. Pencucian alat makan/ minum jajanan:

a. Menggunakan air dengan wadah 25
(tidak mengalir) tanpa sabun
b. Menggunakan air dengan wadah 50
(tidak mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa 75
sabun
d. Menggunakan air mengalir dengan 100
sabun

80. Alat pengering perlengkapan makan

a. Lap kotor 0
b. Lap bersih 50

Jumlah nilai halaman 18

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN
SMP/MTs 18
 SMP/MTs.-Jan 2010

c. Lap bersih & terpisah dengan lap yg 75

lain
100
d. Dikeringkan/ ditiriskan di rak

81. Tempat cuci tangan di kantin

a. Menggunakan air dengan wadah 25
(tidak mengalir) tanpa sabun
b. Menggunakan air dengan wadah 50
(tidak mengalir) dengan sabun
c. Menggunakan air mengalir tanpa 75
sabun
d. Menggunakan air mengalir dengan 100
sabun

82. Tempat sampah

a. Tidak ada 0
b. Ada tapi terbuka 50
c. Ada tertutup 100

83. Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh

a. Kader Kesehatan Sekolah (KKR) 25
b. Guru Pembina UKS 50
c. Kader Kesehatan Sekolah dan Guru 75
Pembina UKS
d. Dilakukan oleh a, b dan petugas 100
kesehatan

84. Saluran pembuangan air limbah kantin

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25
b. Disemen, terbuka, mengalir lancar 50
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

Kamar mandi, WC dan Peturasan

85. Kebersihan
a. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan 0
kotor
Jumlah nilai halaman 19
RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

SMP/MTs 19
 SMP/MTs.-Jan 2010

b. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ 25

Peturasan kotor
c. Sebagian besar kamar mandi/ WC/ 75
Peturasan bersih
d. Semua kamar mandi/ WC/ Peturasan 100
bersih
86. Bau kamar mandi/WC
a. Semua kamar mandi/WC bau tidak 0
sedap
b. Sebagian besar kamar mandi/WC 25
bau tidak sedap
c. Sebagian kecil kamar mandi/WC 75
bau tidak sedap
d. Semua kamar mandi/WC tidak bau 100

87. Ventilasi
a. Semua lubang ventilasi luasnya < 30% 0
dari luas lantai
b. Sebagian besar lubang ventilasi 25
luasnya < 30% dari luas lantai
c. Sebagian besar lubang ventilasi 75
luasnya > 30% dari luas lantai
d. Semua lubang ventilasi luasnya > 30% 100
dari luas lantai atau pakai AC

88. Letak ventilasi

a. Tidak ada ventilasi atau jika exhaust
0
fan tidak berfungsi
b. Di satu sisi dinding 50
c. Di dua sisi dinding tidak berhadapan 75
d. Di dua sisi dinding berhadapan atau 100
exhaust berfungsi

89. Pencahayaan
a. Kurang terang 50
b. Terang dengan bantuan lampu/terang 100
alami

Jumlah nilai halaman 20

ITEM YANG DINILAI RANGE NILAI YANG KET

SMP/MTs 20
 SMP/MTs.-Jan 2010

NILAI DIBERIKAN

90. Penampungan atau bak air pada WC/KM:

a. Seluruhnya kotor/ berlumut 0
b. > 50% kotor/ berlumut 25
c. < 50% kotor/ berlumut 75
d. Seluruhnya bersih 100

91. WC
a. Sebagian berfungsi 50
b. Semua berfungsi 100

92. Saluran/ tempat penampungan kotoran

a. Tidak dialirkan ke septik tank 0
b. Dialirkan ke septik tank 100

93. Air pada WC/KM

a. Seluruhnya tidak mencukupi 50
b. Sebagian yang mencukupi 75
c. Seluruhnya mencukupi 100

94. Jentik di lingkungan sekolah bak mandi,

vas bunga, tempat minum burung,
dispenser, ember, kaleng bekas, dll)
a. Ada jentik 0
b. Tidak ada jentik 100

95. Alat mengambil air/ gayung secara umum

a. Ada, tidak aman 50 Tidak
membahayakan,
b. Ada, aman, bersih 100 tajam, berkarat,
berlumut/licin

Jumlah nilai halaman 21

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

SMP/MTs 21
 SMP/MTs.-Jan 2010

96. Proporsi jumlah WC/ Urinoir terhadap Ket. Jika tidak

siswa laki-laki dipisah, gunakan
proporsi WC/
a. 1 : > 70 25 jamban terhadap
peserta didik
perempuan
b. 1 : 60 50 Misal: Jumlah
siswa laki-laki 100,
siswa perempuan
200, WC 10, maka
c. 1 : 50 75
perbandingan WC
dengan peserta
didik adalah
d. 1 : 40 100 10:300=1:30, lihat
nilai proporsi
perempuan yaitu
75, nilai untuk no.
91 dan 92.

97. Proporsi jumlah WC terhadap siswa

perempuan termasuk WC guru
a. 1 : > 50 25
b. 1 : 40 50
c. 1 : 30 75
d. 1 : 25 100

Ket. Alat dan

98. Jumlah alat dan bahan pembersih bahan pembersih:
- Sikat lantai
a. Ada, 1 macam 25 - Sapu lantai
b. Ada, 2 macam 50 - Sabun
- disinfektan
c. Ada, 3 macam 75 - kamper
- sikat WC
d. Ada 4 macam atau lebih untuk seluruh 100 - (termasuk yang
keperluan WC/KM ada di
gudang)

Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

 Halaman, pekarangan dan pagar
99. Halaman:
a. Tidak becek 10
b. Tidak menjadi tempat bersarang dan 20 Nilai kumulatif
berkembangbiaknya serangga/ (dijumlahkan)
binatang pengerat
c. Ada tempat untuk upacara/ olahraga/ 20
aula

Jumlah nilai halaman 22

SMP/MTs 22
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

d. Tersedia saluran penuntasan air hujan 20

yang diresapkan ke dalam tanah atau
dialirkan ke saluran umum
e. Bersih 30

100. Tanaman perindang dan tanaman hias

a. Tanaman perindang minimal 2 25
b. Tanaman hias beragam minimal 10 25 Nilai kumulatif
jenis (dijumlahkan)

c. Tanaman hias tertata rapi 25

d. Tanaman tidak membahayakan 25

101. Kebun sekolah/ apotik hidup

a. Beragam minimal 7 jenis 25 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Ditata rapi 25
c. Diberi nama/ label 25
d. Di manfaatkan 25

102. Pagar :
a. Terawat baik 20
b. Bersih 20 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
c. Aman bagi warga sekolah 30
d. Berfungsi sebagai pelindung 30

103. Penerapan kawasan tanpa rokok di

sekolah/ madrasah
a. Tidak dilaksanakan 0
b. Dilaksanakan (tidak ada yang merokok 100 Cek pada siswa
di lingkungan sekolah

104. Sekolah sebagai kawasan tanpa rokok

a. Tidak ada himbauan 0

Jumlah nilai halaman 23

SMP/MTs 23
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

b. Ada himbauan tertulis/ poster/ stiker/ 50 Nilai kumulatif

spanduk
(lihat dokumen)
c. Ada kebijakan dari kepala sekolah 50

105. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang

nyamuk (PSN)
a. PSN minimal dilaksanakan < 1 kali 25
dalam seminggu
b. Seminggu 1 kali 50
c. Seminggu > 1 kali 100

106. Suasana lingkungan sekolah, lokasi /letak

sekolah
a. Nyaman 40 Nilai kumulatif
(dijumlahkan)
b. Asri 30
c. Teduh 30

 Sampah dan Air Limbah

107. Tempat penampungan sampah sementara
a. Dibuat lubang di tanah terbuka 25
b. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum 50
terbuka
c. Dibuat dari pasangan batu bata/ drum 75
tertutup
d. Sampah diangkut langsung keluar
lingkungan sekolah termasuk yang 100
dibawa ke tempat pembuatan kompos

108. Pengangkutan sampah

a. Diangkut ke tempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah tidak 25
setiap hari, > 3 hari
b. Diangkut ke tempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah tidak 75
setiap hari, < 3 hari
c. Diangkut langsung setiap hari 100

Jumlah nilai halaman 24

RANGE NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN
SMP/MTs 24
 SMP/MTs.-Jan 2010

109. Jarak penampungan sampah sementara

dari ruang kelas terdekat
a. < 10 m 0
b. > 10 m atau tidak ada karena diangkut 100
langsung di luar sekolah

110. Saluran pembuangan air limbah

a. Tidak disemen, terbuka, mengalir 25 Masuk ke poin
WC
b. Disemen, terbuka, mengalir 50
lancar
c. Disemen, tertutup, mengalir lancar 100

111. Pembuangan air limbah

a. Dialirkan dengan saluran air ke sungai/ 0
badan air
b. Dialirkan ke kolam di lingkungan 50
sekolah atau di luar lingkungan
sekolah
c. Dialirkan ke saluran parit umum 75

d. Dialirkan ke sumur resapan yang 100

tertutup

112. Jarak penampungan air limbah dengan

sumber air bersih
a. < 10 m 0
b. ≥10 m/ PAM 100

113. Penanganan limbah laboratorium

a. Sekolah yang menghasilkan limbah B3 : Bahan
B3: Beracun dan
0 Berbahaya
- Bercampur dengan air limbah lainnya (formalin, H2O2
amoniak)
- Dilakukan pengenceran limbah
sebelum dialirkan/ dialirkan ke 100
penampungan khusus
b. Sekolah yang tidak menghasilkan 100
limbah B3

Jumlah nilai halaman 25

SMP/MTs 25
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

 Air Bersih
114. Jarak sumber air bersih dari sumur Sumber
peresapan/ septik tank dan sumber pencemaran:
pencemaran - Penampungan
a. < 10 m 0 limbah

b. > 10 m/ menggunakan PAM 100 - Penampungan

sampah

115. Kondisi kualitas fisik air

a. Tidak berwarna 40 Ada pertimbangan
kondisi geografis
b. Tidak berbau 30
Nilai kumulatif
c. Tidak berasa 30

116. Ketersediaan air bersih di sekolah

a. Kurang mencukupi 50
b. Mencukupi untuk seluruh keperluan 100
sekolah

 Pendidikan Kesehatan
117. Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja Materi pendidikan
(KRR) dan pendidikan kesehatan lainnya: KRR :
- HIV-
a. Diberikan 3-4 materi 25 AIDS, IMS, ISR
- Haid,
mimpi basah
b. Diberikan 5-6 materi 50 - Kehamil
an termasuk KtD
- Gizi
remaja
c. Diberikan 7-8 materi 75 - Tumbuh
kembang
remaja
d. Diberikan >8 materi 100 - Narkoba
(termasuk rokok)
Catatan :
- P3K
Digali melalui DKT dengan siswa - Penyakit
lainnya (P3P)
- PHBS

118. Guru yang mengajar pendidikan

kesehatan
a. Tidak membuat satuan kegiatan 25
harian/ mingguan

SMP/MTs 26
 SMP/MTs.-Jan 2010

Jumlah nilai halaman 26

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

b. Membuat satuan kegiatan harian / 50

mingguan sendiri tetapi tidak rutin
c. Membuat satuan kegiatan harian/ 100
mingguan secara rutin

119. Peranserta siswa dalam program UKS

a. Penyuluhan 50
b. Penjaringan kesehatan/ pemeriksaan 50
kesehatan berkala Nilai kumulatif
c. P3P dan P3K 50 (dijumlahkan)

d. Pengawasan kantin 50
e. Pemberantasan Sarang Nyamuk 50
f. Pemanfaatan kebun sekolah/ apotik 50
hidup (tanaman obat keluarga

120. Peran siswa/jumantik dalam kebersihan Ket. Harus

kelas, kebun sekolah termasuk dibuktikan dengan
pemeriksaan jentik dokumen piket,
misal : jadwal dan
a. Siswa/jumantik tidak berperan 0 kegiatan yang
dilakukan
b. Siswa/jumantik berperan ada piket 50
kelas tapi masih ada sampah/ jentik
c. Siswa/jumantik berperan ada piket 100
kelas, bersih dan tidak ada jentik
Siswa diambil sec
random sebanyak
121. Tingkat pengetahuan siswa tentang 10 orang siswa
Pendidikan Kesehatan (dengan kuesioner kelas 4. Nilai yg
terlampir) diberikan adalah
nilai rata2 dari 10
siswa tsb.

122. Pemantauan kebugaran jasmani Ditanyakan kpd

guru penjaskes/
a. Tidak dilakukan 0 orkes
b. Dilakukan tidak menggunakan norma 50 Norma yg
digunakan:
c. Dilakukan menggunakan norma tetapi 75
tidak semua kelas -TKJI, lari 2,4 km,
lari 15mnt, blep
d. Dilakukan menggunakan norma di 100 test, havard step
semua kelas test (naik turun
bangku), atau
lainnya

Jumlah nilai halaman 27

SMP/MTs 27
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

123. Kegiatan ekstrakurikuler yang berhubungan

dengan perilaku berisiko (bahaya rokok
dan narkoba, HIV-AIDS, seks bebas,
kesehatan reproduksi dll)
a. Tidak ada 0
b. Ada 1 – 2 kali/ tahun 50
c. Ada cukup banyak dan aktif 100

 Pelayanan kesehatan
124. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir Ditambah gigi
(tahun 2009) mulut dan flu
burung (H1N1)

a. 1 – 3 jenis materi 25 Catatan :

b. 4 – 6 jenis materi 50 Penyuluhan yg

dilakukan oleh:
c. 7 – 9 jenis materi 75 puskesmas, BNK,
Komite sekolah,
d. > 10 jenis materi 100 Ortu murid, LSM

125. Ketrampilan siswa dalam penanganan P3K Diperagakan

siswa penanga
a. Satu jenis penanganan P3K 50 nan
b. Dua jenis penanganan P3K 75 - pingsan
- kecelakaan
c. Tiga jenis penanganan P3K 100 - cedera patah
tulang)

Diperagakan
126. Ketrampilan siswa dalam penanganan siswapenanga
Pertolongan Pertama pada Penyakit (P3P) nan
- demam
a. Satu jenis penanganan P3P 50 - pusing
b. Dua jenis penanganan P3P 75 - muntah
- diare)
c. Tiga jenis penanganan P3P 100

127. Kegiatan penjaringan kesehatan dan Nilai kumulatif

pemeriksaan kesehatan berkala siswa
Untuk ragam
a. Tidak ada 0 kegiatan
penjaringan
b. Penjaringan kesehatan 50 masuk
c. Pemeriksaan kesehatan berkala 100 penilaian TP

Jumlah nilai halaman 28

SMP/MTs 28
 SMP/MTs.-Jan 2010

RANGE NILAI YANG

ITEM YANG DINILAI KET
NILAI DIBERIKAN

128. Kegiatan Kader Kesehatan Remaja (KKR)

termasuk PMR dan konselor sebaya
a. Diskusi kelompok tentang Kespro, 50
Narkoba, HIV-AIDS, DBD, kesehatan
lingkungan dll
b. Pendidikan kecakapan hidup sehat 50 Nilai kumulatif
(drama, puisi dan debat tentang (dijumlahkan)
kesehatan remaja

c. Majalah dinding/ poster tentang 50

kesehatan remaja

Jumlah nilai halaman 28

JUMLAH NILAI AKHIR

Catatan :
1. Apakah ditemukan bau tidak sedap (pesing dan bau tinja) di lingkungan sekolah
2. Apakah ditemukan data-data yang baru dipersiapkan
3. Apakah ditemukan asbak, puntung, bungkus, abu dan bau rokok di lingkungan
sekolah
4. Apakah masyarakat sekitar sekolah merasa nyaman atau tidak terhadap perilaku
siswa

SMP/MTs 29