Você está na página 1de 15

7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço

BAÇO

Anatomia

O baço é um órgão linfático encapsulado, ricamente vascularizado, que levanta algumas dificuldades ao acesso ecográfico.

I - Dimensões

Tem aproximadamente 12 cm de comprimento, 8 cm de largura e 4 cm de espessura. Os critérios ecográficos de normalidade são ligeiramente superiores aos descritos na anatomia.

II- Localização e relações anatómicas

na anatomia. II - Localização e relações anatómicas Figura 1 O baço localiza-se no espaço supra-mesocólico,

Figura 1

O baço localiza-se no espaço supra-mesocólico, na loca sub-frénica esquerda, completamente coberto pela grelha costal (figura 1).

Ocupa a loca esplénica, delimitada por (figura 2 e 3):

- Hemidiafragma esquerdo

(e pulmão esquerdo - PE)- superior, posterior e lateralmente;

- Rim esquerdo (R)- inferior e posteriormente;

- Estômago (E)- anterior e medialmente;

- Ângulo esplénico (C)- inferior e medialmente.

A cauda do pâncreas estende-se até

ao hilo esplénico, ou mais

precisamente, até a um ponto anterior

e inferior ao hilo.

Estes limites deixam antever a dificuldade de acesso ecográfico. Como na abordagem ecográfica de outros órgãos, as relações com orgãos ocos são prejudiciais e as relações com orgãos sólidos melhoram a observação.

Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira

PE
PE

Figura 2

Pág.

61

7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço

Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço Figura 3 III - Morfologia ( figura 4) Tem a

Figura 3

III- Morfologia ( figura 4)

Tem a forma de um tetraedro irregular, com:

1) uma face postero-lateral ou diafragmática; 2) uma face postero-medial ou renal; 3) uma face antero-medial ou gástrica; 4) uma face antero-inferior ou cólica.

o

ângulo esplénico deixam impressões na superfície do baço, nas respectivas faces.

O

rim

esquerdo,

o

estômago

e

Os vasos hilares estão localizados entre o estômago e o rim. O eixo principal é oblíquo para baixo, para a frente e lateralmente, variando, contudo, em função do biótipo do paciente. Em indivíduos pícnicos o baço tem localização alta, profunda, quase horizontal, estando o seu hilo próximo da cauda do pâncreas. Aproxima-se, também, do lobo esquerdo do fígado, este prolongado para a esquerda.

Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira

esquerdo do fígado, este prolongado para a esquerda. Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira Figura 4

Figura 4

Pág.

62

7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço

Em indivíduos longilíneos o baço tem localização mais baixa, superficial, quase vertical. O hilo está mais afastado da cauda do pâncreas. Está mais afastado do lobo esquerdo do fígado, que é mais pequeno e, aproxima-se do ângulo esplénico.

1) A face postero-lateral ou diafragmática; Esta face é convexa e regular. Relaciona-se superior, posterior e lateralmente com:

- o diafragma;

- o fundo de saco costo-diafragmático;

- o pulmão esquerdo;

- a parede torácica, onde o baço adquire o eixo da 10ª costela.

A face diafragmática corresponde, na região postero-lateral do tórax, ao 8º, 9º ou 10º espaços intercostais. Estes espaços poderão servir à observação ecográfica do baço por via intercostal.

2) Face postero-medial ou renal Esta face, côncava para baixo e medialmente, tem o nome e apresenta uma impressão na sua superfície da sua relação principal. Relaciona-se inferior, medial e posteriormente com a parte supero-lateral do rim esquerdo e da glândula supra-renal.

3) Face antero-medial ou gástrica Côncava para a frente e medialmente, esta face relaciona-se com a face posterior do estômago. Apresenta o hilo esplénico, relaciona-se com a cauda do pâncreas pelo epíplon pancreato-esplénico e com a grande curvatura do estômago pelo epíplon gastro-esplénico. Destas relações destaca-se a presença do estômago (prejudicial ao exame ecográfico) e a possibilidade de observação da cauda do pâncreas por via trans-esplénica.

4) Face antero-inferior ou cólica Descreve-se esta face como a base do baço. Relaciona-se com o ângulo esplénico, também um obstáculo aos ultrassons.

Eco-Anatomia

A - Estudo ecográfico (figura 5)

Posição do doente 1) O decúbito dorsal, com o membro superior esquerdo elevado acima da cabeça, geralmente permite uma boa exploração do hipocôndrio esquerdo. 2) Pode-se tentar optimizar as condições para os cortes US, colocando o doente em decúbito lateral direito e efectuando diferentes graus de inspiração. 3) Ocasionalmente, pode ser benéfico o decúbito ventral ou a posição de

pé.

Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira

Pág.

63

7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço

Identificação do baço O baço localiza-se entre a linha axilar média e posterior. Deve-se colocar

o transdutor num espaço intercostal a este nível e alinhá-lo paralelo às costelas.

Cortes ecográficos Geralmente realizam-se sucessivamente cortes intercostais longitudinais e transversais esquerdos, que são geralmente suficientes. Os cortes aqui chamados de longitudinais e transversais, são na realidade ligeiramente oblíquos devido à posição das costelas dificultando a realização de cortes longitudinais e transversais standard. Podem-se realizar cortes subcostais esquerdos, para a exploração das esplenomegalias, não permitindo geralmente uma boa visualização do baço normal. Em indivíduos normais, a distância da sonda ao baço, localizado profundamente no espaço subfrénico, torna difícil a sua observação, podendo ser necessários cortes complementares noutras posições, como explicado acima, ou cortes lombares na goteira lombar esquerda, para visualização do pólo inferior do baço.

esquerda, para visualização do pólo inferior do baço. Figura 5 B - Estudo dos cortes ecográficos

Figura 5

B - Estudo dos cortes ecográficos

Cortes longitudinais (figura 6)

Imagina-se o baço em secção longitudinal e coloca-se o transdutor vertical de forma a obter a melhor visualização possível. Depois angula-se o transdutor desde um corte posterior onde o baço é mais pequeno. Seguidamente, vai-se direccionando o feixe para a frente, passando pelos vasos hilares e continuando até o baço se tornar novamente mais pequeno e desaparecer.

Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira

o baço se tornar novamente mais pequeno e desaparecer. Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira Figura
o baço se tornar novamente mais pequeno e desaparecer. Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira Figura

Figura 6

Pág.

64

7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço

Cortes transversais Roda-se o transdutor, sob visão directa, desde a posição longitudinal para cortes transversais. Realizam-se, angulando o transdutor, cortes desde a posição mais cefálica até à base.

O baço normal é difícil de observar na totalidade, qualquer que seja o corte utilizado.

Eco-estrutura esplénica

Tem uma eco-estrutura densa, ligeiramente menos que a do fígado e

homogénea, observando-se 4 elementos heterogéneos não patológicos:

- Os vasos intra-parenquimatosos justa-hilares;

- As sombras costais;

- Sombras tangenciais, sobretudo no pólo superior, relacionadas com

artefactos de refracção, variando com a incidência do feixe ultrassónico e os movimentos respiratórios;

- A gordura hilar que origina uma imagem hiperecogénica ao nível do

hilo.

Tamanho do baço

As medidas do baço normal são ligeiramente superiores às descritas na anatomia. Weill considera que o diâmetro antero-posterior (largura) não deve ultrapassar 12 cm, o transversal (perpendicular / espessura) 8 cm e o crânio-

caudal (bipolar / longitudinal / comprimento) 14 cm.

Em exames de rotina é suficiente efectuar

medição de 2 dimensões do baço. Define-se o baço em corte longitudinal e efectua-se a medição, a nível da região hilar, do diâmetro longitudinal e perpendicular (figura 7).

A esplenomegalia é manifestação de

numerosas patologias e é facilmente detectada na ecografia.

Critérios de normalidade

facilmente detectada na ecografia. Critérios de normalidade Figura 7 Os critérios de normalidade do baço são:

Figura 7

Os critérios de normalidade do baço são:

- Aspecto côncavo da face medial;

- Eco-estrutura homogénea;

- Presença de, pelo menos, 2 diâmetros normais.

Aspectos particulares

- A presença de ascite descola o baço do diafragma e origina uma

imagem arciforme anecogénica entre o diafragma e a superfície diafragmática

do baço (sinal da lua crescente).

Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira

Pág.

65

7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Baço

- São por vezes observados baços acessórios. Em cerca de 2% dos

casos observam-se cortes com expansões esplénicas marginais ligadas ao baço por uma simples ponte parênquimatosa. Outros são totalmente autónomos podendo encontrar-se, a maioria na região hilar, por trás do pâncreas e nos epíplons. Em doentes esplenectomizados estes baços acessórios podem sofrer hipertrofia compensadora e ser sede de patologia, nomeadamente mecânica. - Os baços ectópicos são acessíveis ao exame ecográfico. Deve pensar- se sempre na sua possibilidade perante a ausência ecográfica do baço no local habitual e perante sintomatologia que evoque esta entidade. A asplenia é rara.

Conclusão

O conhecimento dos dados ecográficos é importante:

- No âmbito das esplenomegalias onde o exame ecográfico é o exame

de escolha para completar o exame físico.

- No traumatismo abdominal e torácico esquerdo. A ecografia esplénica

permite diagnosticar a presença de líquido livre (sinal da lua crescente) e de

lesões parenquimatosas. A sua utilização sistemática permite evitar a realização de paracenteses diagnosticas nestas situações, seguir a evolução de lacerações benignas do baço e evitar assim esplenectomias desnecessárias, sobretudo nas crianças.

PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES

sobretudo nas crianças. PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira Pág. 6 6

Sílvia Leite, Rolando Pinho, Eduardo Pereira

Pág.

66

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

GRANDES VASOS ABDOMINAIS

AORTA

Anatomia

A aorta entra no abdómen através do hiato aórtico do diafragma situado à frente da 12ª vértebra torácica, caminhando no retroperitoneu numa posição anterior e ligeiramente à esquerda dos corpos vertebrais. Na região superior do abdómen assume uma localização posterior e ligeiramente à esquerda da junção esofago-gástrica (Fig. 1). À frente está em relação com o ligamento arciforme médio do diafragma e lateralmente é flanqueada pelos pilares diafragmáticos. Abaixo dos pilares localiza-se imediatamente à esquerda da veia cava inferior e atrás do tronco celíaco, artéria mesentérica superior, artéria mesentérica inferior, veia renal esquerda, vasos gonadais e raiz do mesentério (Figs. 2 e 3). Ao nível de L4 bifurca-se nas artérias ilíacas comuns (Fig. 4), as quais seguem um trajecto ligeiramente anterior às veias ilíacas, bifurcando-se nas artérias ilíacas interna e externa.

bifurcando-se nas artérias ilíacas interna e externa. Ecografia aórtica Figura 1: corte longitudinal da aorta

Ecografia aórtica

Figura 1: corte longitudinal da aorta

Ecografia aórtica Figura 1: corte longitudinal da aorta Figura 3: corte transversal da aorta José Manuel

Figura 3: corte transversal da aorta

José Manuel Pontes

Figura 3: corte transversal da aorta José Manuel Pontes Figura 2: corte longitudinal da aorta Figura

Figura 2: corte longitudinal da aorta

da aorta José Manuel Pontes Figura 2: corte longitudinal da aorta Figura 4: bifurcação aorto-ilíaca Pág

Figura 4: bifurcação aorto-ilíaca

Pág. 67

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

A avaliação da aorta deve integrar a exploração ecográfica abdominal de

rotina, independentemente da indicação que motivou o exame. A exploração ecográfica é realizada por via anterior, utilizando cortes ou janelas acústicas mais favoráveis para a observação. A sonda, de 2.5 a 5 MHz, é posicionada ligeiramente à esquerda da linha média do abdómen. Em alguns casos a abordagem anterior da aorta pode ser dificultada pela obesidade ou interposição de gás intestinal. A exploração em decúbito lateral direito com a sonda no flanco esquerdo poderá ajudar a ultrapassar essas dificuldades. A aorta apresenta-se ecograficamente como uma estrutura tubular hipoecogénica com paredes ecogénicas (Figs. 2, 3 e 4), localizada imediatamente à esquerda da linha média. Na exploração ecográfica a aorta deverá ser visualizada em toda a sua extensão desde a travessia diafragmática até à bifurcação ilíaca. Devem ser efectuados cortes nos planos longitudinal e transversal, medindo-se os diâmetros antero-posterior e transversal. As indicações da ecografia aórtica incluem a dor abdominal, a massa abdominal pulsátil, o sopro abdominal e a insuficiência hemodinâmica no sistema arterial dos membros inferiores.

Os objectivos da ecografia aórtica são os seguintes:

- visualização de toda a aorta abdominal e seus ramos principais;

- medição do calibre;

- avaliação da regularidade da parede;

- detecção de estenoses ateromatosas, aneurismas, dissecções e outros processos patológicos;

- avaliação de orgãos e estruturas adjacentes.

Calibre

O calibre da aorta decresce do sentido cranial para o caudal na maioria

dos indivíduos, considerando-se o limite superior do normal 3 cm. A medição do seu calibre a nível imediatamente abaixo da emergência da artéria mesentérica superior é a que obtém melhor reprodutibilidade. Entre os 25 e os 71 anos de idade ocorre um aumento médio de 25 % no calibre da aorta,

considerando-se aos 75 anos o calibre máximo normal de 3.7 cm. Deve ter-se em conta a variabilidade intra e inter-observador na medição do calibre da aorta, que pode atingir os 10 %.

Eco-Doppler da aorta

A técnica de exploração Doppler da aorta é semelhante à da exploração

ecográfica anteriormente descrita. A escala de velocidades de fluxo deve ser adaptada à gama de velocidades na aorta, da ordem de 1 m/s.

O traçado de velocidades apresenta habitualmente um aspecto trifásico

com um padrão de alta resistência: aumento súbito da velocidade anterógrada durante a sístole seguido de uma descida rápida da velocidade, que culmina com um período breve de fluxo inverso (Fig. 5). Durante o resto da diástole pode ocorrer um fluxo anterógrado lento, mais marcado na região superior da aorta abdominal, e que traduz a componente destinada às artérias viscerais

José Manuel Pontes

Pág. 68

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

designadamente as renais. Ao nível da bifurcação aorto-ilíaca verifica-se frequentemente fluxo turbulento.

aorto-ilíaca verifica-se frequentemente fluxo turbulento. Figura 5: traçado Doppler espectral da aorta Os

Figura 5: traçado Doppler espectral da aorta

Os objectivos da exploração Doppler da aorta são os seguintes:

- avaliação da permeabilidade da aorta em toda a sua extensão e ramos principais (Doppler a cores);

- detecção de estenoses ateromatosas, aneurismas, dissecções e outros processos patológicos através da demonstração da alteração do fluxo intraluminal (Doppler a cores);

- caracterização dessas anomalias de fluxo por Doppler pulsado (espectral)

- definição do tipo de fluxo nos vasos explorados (alta ou baixa resistência), sugerindo um processo patológico a favor ou contra a corrente sanguínea.

O estudo Doppler permite confirmar facilmente a permeabilidade da aorta e dos seus principais ramos. Em caso de estenose, a análise Doppler espectral mostra:

- aumento da pulsatilidade proximal à estenose;

- aumento do índice de pulsatilidade e do índice de resistência;

- aumento da velocidade sistólica máxima na estenose;

- aumento da velocidade diastólica máxima na estenose;

- turbulência imediatamente após a estenose;

- atenuação da onda distal à estenose

Ramos da aorta abdominal

Os principais ramos da aorta abdominal que se identificam habitualmente na ecografia são o tronco celíaco, as artérias renais, a artéria mesentérica superior e as artérias ilíacas comuns (Figs. 2-4, 6-11). O tronco celíaco é o primeiro ramo principal da aorta abdominal, bifurcando-se nas

José Manuel Pontes

Pág. 69

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

artérias hepática e esplénica a cerca de 3 cm da emergência da aorta. A artéria gástrica esquerda é por vezes visível, assumindo um trajecto ascendente. A interposição de gás intestinal pode ser obviada pela compressão da parede abdominal com a sonda ecográfica. A exploração dos ramos da aorta abdominal pode ser facilitada pela utilização do Doppler a cores.

pode ser facilitada pela utilização do Doppler a cores. Figura 6 Figura 8: Doppler a cores

Figura 6

facilitada pela utilização do Doppler a cores. Figura 6 Figura 8: Doppler a cores do TC

Figura 8: Doppler a cores do TC em corte transversal

6 Figura 8: Doppler a cores do TC em corte transversal Figura 7: TC em corte

Figura 7: TC em corte transversal

TC em corte transversal Figura 7: TC em corte transversal Figura 9: TC em corte longitudinal

Figura 9: TC em corte longitudinal

TC em corte transversal Figura 9: TC em corte longitudinal Figura 10: Doppler a cores e

Figura 10: Doppler a cores e espectral da artéria hepática

10: Doppler a cores e espectral da artéria hepática Figura 11: AMS em corte transversal José

Figura 11: AMS em corte transversal

José Manuel Pontes

Pág. 70

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

Tronco celíaco

O tronco celíaco (TC) emerge da parede anterior da aorta ao nível do

bordo superior do pâncreas. Em corte transversal apresenta uma forma em Y ou em “gaivota” (Figs 7 e 8). O ângulo em relação à aorta é variável, podendo ser perpendicular e anterior, oblíquo para cima e para a frente ou mais raramente para a frente e para baixo. A velocidade sistólica máxima na origem do TC pode atingir os 2 m/s (na aorta é da ordem de 1 m/s). Observam-se, frequentemente, fluxos turbulentos no TC como resultado do ângulo relativo com o eixo da aorta, da diferença considerável dos respectivos calibres e da presença do ligamento arciforme. No TC e seus ramos o padrão de fluxo sanguíneo é de baixa resistência:

baixo índice de resistência (IR=Vp-VD/Vp) e de pulsatilidade (IP=Vp-VD/Vm), sendo Vp=velocidade máxima, VD=velocidade mínima, Vm=velocidade média de fluxo). Este padrão de fluxo caracteriza-se por um fluxo anterógrado contínuo ao longo do ciclo cardíaco e por um padrão de velocidade mais variável através do vaso sanguíneo abarcado pela linha espectral. Após as refeições a velocidade sistólica e diastólica máximas aumentam significativamente.

Os ramos do TC são (Figs. 7-9):

- a artéria gástrica esquerda (ou coronária estomáquica), com orientação

para cima e para a esquerda. É de difícil visualização ecográfica, podendo

nalguns casos nascer directamente da artéria hepática comum ou da artéria esplénica.

- a artéria hepática comum, que se dirige horizontalmente para a frente e

para a direita (Fig. 10). Segue à frente da veia porta, dividindo-se nos ramos

direito e esquerdo.

- a artéria esplénica, de maior calibre, com orientação para a esquerda e

para trás. Caminha num trajecto sinuoso ao longo do bordo superior do pâncreas, chegando ao hilo do baço onde se divide em vários ramos. As principais variantes anatómicas incluem a origem da artéria hepática esquerda directamente da artéria gástrica esquerda, bem como a artéria hepática direita nascendo da artéria mesentérica superior (11% dos indivíduos), facilmente identificável pela ecografia em cortes dirigidos sobre a região

proximal da AMS.

Artéria mesentérica superior

A AMS nasce da face anterior da aorta cerca de 1 cm abaixo do TC.

Apresenta um segmento curto que se dirige obliquamente para a frente, seguindo-se um segmento longo dirigindo-se para baixo sensivelmente paralelo à aorta (Figs. 9 e 11). Na primeira parte do seu trajecto a AMS localiza-se atrás do pâncreas, cruzando a veia renal esquerda que passa na pinça mesentérica. Esta disposição anatómica pode originar uma compressão desta veia (síndrome “nutcracker”). A AMS localiza-se sempre à esquerda da veia mesentérica superior, à excepção de casos de anomalia embrionária de rotação do tubo digestivo ou do mesentério. A AMS dá origem à artéria

José Manuel Pontes

Pág. 71

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

pancreática inferior, à artéria pancreatico-duodenal inferior, aos ramos iliais, ilio-colicos e cólicos.

A AMS apresenta no indivíduo em jejum um traçado Doppler espectral

tri-fásico, com refluxo protodiastólico. Este aspecto altera-se no decorrer da refeição como resultado da abertura de capilares, diminuição das resistências e

aumento do débito esplâncnico, verificando-se então o aparecimento de um fluxo diastólico mais ou menos elevado.

A isquémia intestinal pode apresentar manifestações clínicas muito

variadas, sendo por isso o seu diagnóstico frequentemente difícil. Deve-se a um compromisso da irrigação intestinal, requerendo um grau de obstrução considerável do tronco celíaco e da AMS. A ecografia e o Doppler podem ajudar a estabelecer o diagnóstico, embora sejam incertas a sensibilidade e a especificidade destes métodos.

Artéria mesentérica inferior

Mais difícil de identificar na ecografia, a artéria mesentérica inferior pode ser visualizada ao nível da emergência mediante o uso do Doppler a cores. Nasce habitualmente da face anterior da aorta, ligeiramente à esquerda, a cerca de 5 cm da bifurcação aorto-ilíaca.

Artérias renais

A exploração dos rins e dos seus pedículos vasculares requer,

frequentemente, o uso de sondas de baixa frequência (sectoriais de 3.5 MHz ou de varrimento faseado a 2 MHz em caso de atenuação acústica em profundidade). Na maioria dos casos para a exploração das artérias renais torna-se necessária a utilização de Doppler a cores. A administração de um agente de contraste pode melhorar a qualidade do exame. Para evidenciar a emergência e o tronco das 2 artérias renais podem utilizar-se diferentes vias de abordagem. Os cortes epigástricos são eficazes nos indivíduos magros, mas podem ser prejudicados por interposição gasosa (sobretudo à esquerda). A abordagem lateral com o paciente em decúbito lateral oposto ao rim que se pretende explorar proporciona um ângulo mais propício à exploração Doppler. Para exploração da artéria renal direita a abordagem mais favorável é habitualmente a antero-lateral/transhepática, sendo a via posterolateral mais adequada para a artéria renal esquerda.

A exploração das artérias renais inclui várias etapas:

- à direita: exame e medição do rim direito em modo B por via

anterolateral direita; avaliação por Doppler espectral dos vasos interlobares do

rim direito; procura da artéria renal direita em corte axial com 3 medições espectrais do fluxo (ao nível do ostium renal, segmento retro-cava e bifurcação da artéria); e procura de outras artérias renais direitas em cortes sagitais. - à esquerda: exame do rim esquerdo em modo B por via lateral ou postero-lateral esquerda; 2 determinações espectrais do fluxo a nível intra- renal; procura contra-lateral da artéria renal esquerda com 3 determinações espectrais do fluxo; pesquisa de artérias múltiplas. Ao nível das artérias renais o fluxo é de baixa resistência com uma velocidade sistólica máxima da ordem dos 80 a 100 cm/s.

José Manuel Pontes

Pág. 72

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

São frequentes variações anatómicas, com artérias renais múltiplas. Deve despistar-se a presença de estenoses das artérias renais.

Artérias ilíacas comuns

A aorta termina dando origem às artérias ilíacas comuns, que nascem ao

nível do bordo inferior de L4, dirigindo-se para baixo e para fora. A artéria ilíaca

comum esquerda localiza-se por fora da veia ilíaca esquerda, enquanto a artéria ilíaca comum direita cruza à frente da origem da veia cava inferior ou da terminação da veia ilíaca esquerda, antes de se posicionar à frente da veia ilíaca direita.

VEIA CAVA INFERIOR

Anatomia

A veia cava inferior (VCI) resulta da união das veias ilíacas comuns ao

nível de L5, localizando-se anteriormente e ligeiramente à direita da coluna vertebral. Depois de atravessar o diafragma, a VCI entra na aurícula direita ao nível de D8. Os seus principais ramos são as veias supra-hepáticas, as veias renais e as veias ilíacas comuns. As paredes da VCI são mais finas do que as da aorta.

Ecografia

A porção intra-hepática da VCI visualiza-se habitualmente utilizando o fígado como janela acústica (Fig. 13 e 15). O restante trajecto da VCI vê-se habitualmente de uma forma inconstante, apresentando-se a veia ora oval ora achatada, podendo ser ocultada pelo gás intestinal ou pelo panículo adiposo. As veias ilíacas comuns e as veias ilíacas externas podem visualizar-se de forma inconstante com as artérias correspondentes na face lateral do rebordo pélvico.

O lúmen da VCI é habitualmente anecogénico, embora o fluxo lento

possa torná-lo mais ecogénico. Pode também observar-se fluxo turbulento com redemoinhos como sucede na insuficiência cardíaca direita, na sobrecarga de líquidos e abaixo de obstruções da VCI.

O aspecto da VCI varia com a respiração: durante a inspiração profunda

diminui o retorno venoso e a VCI dilata-se, sucedendo o oposto durante a expiração. A manobra de Valsalva bloqueia o retorno venoso invertendo temporariamente o fluxo na VCI, com dilatação desta veia. A VCI transmite quer as pulsações cardíacas quer as ondas respiratórias (Fig. 14). O traçado

de fluxo clássico tem uma forma em dentes de serra, tal como sucede nas veias supra-hepáticas (Fig. 16).

A anomalia intraluminal da VCI mais frequente é a trombose que

habitualmente se estende a partir de outras veias da pélvis, membros inferiores, fígado ou rins. A trombose da VCI diagnostica-se ecograficamente pela presença de um defeito de preenchimento intraluminal que geralmente provoca um aumento do diâmetro do vaso. A ecogenicidade do trombo

José Manuel Pontes

Pág. 73

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

depende do tempo de evolução, podendo os trombos crónicos apresentar calcificação. O doppler a cores é útil para confirmar a permeabilidade da VCI (Fig. 12). Se o trombo for iso ou hipoecogénico relativamente ao fígado, a ecografia com Doppler a cores permite confirmar o diagnóstico mostrando frequentemente cor em redor do trombo. Na insuficiência cardíaca congestiva ocorre aumento do diâmetro da VCI e dilatação das veias supra-hepáticas, com uma acentuação do padrão de fluxo Doppler normal.

Ao VCI
Ao
VCI

Figura 12: VCI em corte transversal

Doppler normal. Ao VCI Figura 12: VCI em corte transversal Figura 13: VCI em corte longitudinal
Doppler normal. Ao VCI Figura 12: VCI em corte transversal Figura 13: VCI em corte longitudinal

Figura 13: VCI em corte longitudinal

em corte transversal Figura 13: VCI em corte longitudinal Figura 14: Fluxo fásico da VCI, variável

Figura 14: Fluxo fásico da VCI, variável com as diferentes fases do ciclo cardíaco

da VCI, variável com as diferentes fases do ciclo cardíaco Figura 15: Emergência das veias supra-

Figura 15: Emergência das veias supra- hepáticas

José Manuel Pontes

Emergência das veias supra- hepáticas José Manuel Pontes Figura 16: Doppler a cores e espectral das

Figura 16: Doppler a cores e espectral das veias supra-hepáticas

Pág. 74

7º Curso Teórico-Prático de Ultrassonografia Clínica para Gastrenterologistas - Grandes vasos abdominais

Ramos e tributárias da veia cava inferior

Veias renais. A veia renal direita é bastante mais curta do que a esquerda no seu trajecto até à VCI. As veias renais visualizam-se habitualmente melhor no plano transversal. O Doppler é útil na avaliação de situações de trombose das veias renais, mostrando diminuição do fluxo. Existem variantes anatómicas como a veia renal esquerda retro-aórtica (2% dos indivíduos).

Veias supra-hepáticas. Existem geralmente 3 veias supra-hepáticas (VSH) localizadas entre os segmentos hepáticos e que drenam em direcção posterior para a VCI próximo do diafragma (Fig.15). Na maior parte dos indivíduos as veias hepáticas esquerda e média juntam-se imediatamente antes da união com a VCI, existindo variantes congénitas só excepcionalmente detectáveis na ecografia. Os traçados Doppler espectral das VSH são geralmente trifásicos e pulsáteis devido à transmissão das pulsações cardíacas (Fig. 16). Este padrão desaparece em 20% dos doentes com cirrose e hipertensão portal. Na insuficiência cardíaca direita ocorre uma acentuação desse padrão.

Veias ilíacas. As veias ilíacas comuns e as veias ilíacas externas seguem um trajecto posterior e lateral às respectivas artérias próximo da VCI. No Doppler espectral apresentam um padrão fásico respiratório, colapsando com a manobra de Valsalva e aumentando de calibre com a elevação dos membros inferiores. Na ecografia deve procurar-se identificar a junção das veias ilíacas com a VCI.

José Manuel Pontes

Pág. 75