Você está na página 1de 15

Exames: Glicemia em jejum; Curva glicêmica; Hemoglobina glicada; ECG; função renal; urina;

creatinina sérica; lipidograma; microalbumina; fundo de olho(1x ao ano); proteinúria de 24h (1x
ao ano); exame do pé diabético (1x ao ano); [controle de dextro, quando paciente usa insulina,
dispensável e não recomendado em paciente com uso de medicamento via oral.]

Controle glicêmico

O controle dos níveis glicêmicos é essencial para o tratamento do DM. Com a realização do
controle metabólico o paciente mantém-se assintomático e previne-se das complicações agudas
e crônicas, promovendo a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.

O controle glicêmico pode ser monitorado por glicemias de jejum, pré-prandial (antes das
refeições), pós-prandial (após as refeições) e pela hemoglobina glicada (HbA1c).

 As glicemias são utilizadas para orientar o ajuste de dose da medicação empregada, uma
vez que apontam os momentos no decorrer do dia em que ocorre falta ou excesso de
sua ação.
 A HbA1c é o parâmetro utilizado para avaliar o controle glicêmico em médio e em longo
prazos, pois reflete os níveis glicêmicos dos últimos dois/três meses.

Monitorização da glicemia

É recomendada a monitorização da glicemia capilar três ou mais vezes ao dia a todas as pessoas
com DM tipo 1 ou tipo 2 em uso de insulina em doses múltiplas (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2013) [Grau de Recomendação B].

Em pessoas com bom controle pré-prandial, porém com HbA1c elevada, a monitorização da
glicemia capilar duas horas após as refeições pode ser útil. Em pessoas com DM tipo 2 em uso
de antidiabéticos orais a monitorização da glicemia capilar não é recomendada rotineiramente
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2013).

A HbA1c deve ser medida no início do tratamento e a cada três meses, podendo ser realizada
duas vezes ao ano para aqueles com bom controle metabólico. Hemólise, sangramentos, anemia
e hemoglobinas variantes podem interferir na sua aferição, devendo ser considerados quando
a glicemia capilar e a HbA1c não forem compatíveis (DIABETES RESEARCH AND CLINICAL
PRACTICE, 2011; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012).

A pesquisa de corpos cetônicos na urina (cetonúria), precisa ser aferida em pessoas com DM
tipo 1 se a glicemia for maior do que 300 mg/dl, se houver estresse agudo ou sintomas de
hiperglicemia/cetose (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2012). Não há indicação de seu uso
no DM tipo 2.
c
Metformina, principal escolhido: normalmente começa com1 dose, 500mg.

Etapa 1: conduta inicial conforme condição clinica atual e peso do paciente

Etapa 2: adicionar ou modificar 2º agente, conforme o nível de A1C e peso do paciente

Etapa 3: adicionar um 3º agente anti-hiperglicemiante oral ou injetável ou iniciar


insulinoterapia

Normalmente as consultas são de 3 em 3 meses; sempre focando em modificação nos estilos


de vida;

No caso clinico, ela está com as doses máximas; posso manter a metformina, tira a
“glivenclamida”, e aumenta a glicasida. Reforçar a restrição alimentar.
Ainda, como opção para a insulinoterapia basal-bolus no diabetes tipo 2, há a classe das
chamadas insulinas em pré-misturas. Estas formulações estariam especialmente indicadas para
os pacientes que apresentam hábitos de vida mais regulares, menores flutuações da glicemia, e
frequentemente dificuldade para realizar duas aplicações, sem mencionar as misturas na
própria seringa, que podem acarretar erros significativos nas doses.

O análogo de insulina lispro quando na sua forma cristalizada com protamina resulta em uma
formulação de ação prolongada denominada de Neutral Lispro Protamine (NPL). Esse composto,
quando misturado com a lispro não cristalizada em proporções de 25% lispro e 75% NPL, resulta
na Humalog® Mix 25. De síntese semelhante, mas em proporção diferente temos também a
Humalog® Mix 50. Outro análogo bifásico de insulina humana disponível é a associação de 30%
de asparte solúvel com 70% de asparte ligada à protamina, conhecido comercialmente como
NovoMix® 30. Esses análogos são indicados para 2 aplicações diárias, antes do café da manhã e
do jantar.

Em algumas situações pode ser necessário adicionar uma terceira dose antes do almoço. De uma
maneira geral, esta estratégia é mais conveniente, embora menos flexível, e tem mostrado
haver uma redução maior na A1C do que o uso de análogos basais isolados ou associados com
insulinas ultrarrápidas uma ou mais vezes antes das refeições, às custas de um modesto
aumento de peso e mais hipoglicemias não graves. Em resumo, é importante enfatizar que a
melhor estratégia de reposição de insulina no diabetes tipo 2 está embasada na experiência do
clínico ou do especialista, no estágio evolutivo da reserva funcional das células beta e na adesão
do paciente às orientações educacionais.

O manejo da insulinoterapia, basal, pré-misturas, basal-plus ou basal-bolus deve sempre estar


subordinado à análise de resultados de automonitorização diária, para proporcionar bom
controle metabólico e redução do risco de complicações micro e macrovasculares.

• Quando indicar a terapia de combinação injetável para o controle glicêmico no DM2

A American Diabetes Association, na edição 2017 da publicação “Standards of Medical Care in


Diabetes – 2017”, abriu espaço para uma abordagem mais intensiva de insulinoterapia, com
orientações dirigidas para melhorar o controle glicêmico em pacientes insulinizados, com baixa
resposta aos esquemas tradicionais de insulinoterapia

No paciente com DM2, caso a insulina basal inicial tenha sido titulada para um nível aceitável de
glicemia de jejum, ou se a dose de insulina for >0,5 U/kg/dia, porém, com o nível de A1C ainda
acima da meta, deve-se considerar a progressão do esquema insulínico para a terapia de
combinação injetável, com a utilização de insulinas de diferentes perfis farmacocinéticos ou,
então, com a utilização de terapia adicional combinada com agonistas do receptor de GLP1.
Saber diagnostico, monitoramento [ estilo de vida/ drogas [como faz]/ quando entra com
insulina]