KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)

PUSKESMAS BALAIKOTA
KOTA BANDUNG

Tanggal Survei : Jam Survei :

Jenis Kelamin : L / P Usia :

Pendidikan : Pekerjaan :

Jenis Layanan yang diterima : ………………………………………………………………………………….

(misal : Pendaftaran, Poli Umum, KIA/KB, MTBS/MTBM, Laboratorium, Farmasi)

*beri tanda ceklis (√) pada kolom sesuai jawaban anda

Tidak Kurang Sangat
Setuju
No Daftar pertanyaan setuju setuju setuju Keterangan
(3)
(1) (2) (4)
1 Saya puas terhadap pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh
unit ini
2 Saya puas terhadap kemudahan
prosedur pelayanan di unit ini
3 Saya puas terhadap kecepatan
waktu dalam pelayanan
4 Saya puas terhadap tarif
pelayanan sesuai dengan jenis
pelayanan
5 Saya puas terhadap pelayanan
yang telah diberikan
6 Petugas pelayanan unit ini
bersikap professional
7 Petugas pelayanan unit ini
bersikap sopan dan ramah
8 Unit ini memiliki kualitas sarana
dan prasarana yang baik
9 Tersedia kotak saran dan
berfungsi maksimal

Saran-saran yang ingin saudara sampaikan untuk perbaikan Puskesmas :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….