Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP –

TELAAH DOKUMEN PP (Pelayanan Pasien) / COP (Care of Patient)

Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS, kolom 3 agar diisi dengan tanda (+) bila
dokumennya ada serta tanda (-) jika dokumen tersebut tidak ada, kolom 4 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan
menurut penilaian RS di kolom 5. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP TELAAH DOKUMEN +/- MATERI TELUSUR SKOR

1 2 3 4 5
PP 1 Regulasi RS : 1. Apakah para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberi 1.
(3 EP)  Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan kan proses pelayanan yang seragam ?
pasien yang seragam di seluruh rumah sakit 2. Apakah kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan 2.
 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam yg seragam sesuai dengan undang-undang & peraturan terkait ?
pelayanan 3. Apakah pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud 3.
dan Tujuan ad a) s/d ad e) ?
PP 2 Regulasi RS : 1. Apakah rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan 1.
(3 EP) diantara berbagai unit kerja dan pelayanan ?
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai
2. Apakah pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordi 2.
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
nasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan ?
 Dokumen implementasi : 3. Apakah hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi 3.
lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien ?
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan
lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.
PP 2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien 1. Apakah asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter 1.
(7 EP) Dokumen implemetasi : penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat & pemberi pelayan
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, an kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
Asesmen, Plan ) di rekam medis rawat inap ?
2. Apakah rencana asuhan pasien bersifat individual dan berdasar 2.
kan data asesmen awal pasien ?
3. Apakah rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam 3.
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran ?
4. Apakah kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai 4.
kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh
praktisi pelayanan kesehatan ?
5. Apakah rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifi 5.
kasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya ?

1
Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP –

6. Apakah Rencana asuhan disediakan ? 6.

PP 2.2 Regulasi RS :
(4 EP)  Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti
IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan
perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam
rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
7. Apakah asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat 7.
dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan ?
1. Apakah perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti 1.
kebijakan rumah sakit ?
2. Apakah permintaan pemeriksaan diagnostik imajing & laborato 2.
rium klinis harus menyertakan indikasi klinis & alasan pemerik
saan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan ?
3. Apakah hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan 3.
perintah ?
4. Apakah permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam 4.
medis pasien. ?

Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Formulir permintaan pemeriksaan

PP 2.3 Dokumen implementasi : 1. Apakah tindakan yang sudah dilakukan, ditulis dalam rekam 1.
(2 EP)  Rekam medis medis pasien ?
2. Apakah hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis 2.
pasien ?
PP 2.4 Regulasi RS : 1. Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan 1.
(2 EP)  Panduan Komunikasi pemberian informasi dan dan pengobatan ?
edukasi yang efektif 2. Apakah pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan 2.
 SPO pemberian informasi dan pengobatan yang tidak diharapkan ?
Formulir pemberian informasi
PP 3 Regulasi RS : 1. Apakah pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien 1.
(3 EP)  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dan pelayanan risiko tinggi ?
risiko tinggi 2. Apakah pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan 2.
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian prosedur yang dapat dilaksanakan untuk pasien dan pelayanan
pelayanan risiko tinggi risiko tinggi ?
3. Apakah staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan 3.
Dokumen implementasi : prosedur untuk mengarahkan asuhan ?
 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi

2
Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP –

Sertifikasi pelatihan PPK

PP 3.1 Regulasi RS : 1. Apakah asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan 1.
(2 EP) Kebijakan/ panduan/prosedur pelayanan pasien gawat dan prosedur yang sesuai ?
darurat 2. Apakah pasien menerima asuhan yang konsisten dengan 2.
Dokumen implementasi : kebijakan dan prosedur ?
 Rekam medis
 Sertifikasi/bukti pelatihan,PPK
PP 3.2 Regulasi RS : 1. Apakah tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh 1.
(2 EP) Kebijakan/ panduan/prosedur pelayanan resusitasi rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
Dokumen implementasi : 2. Apakah resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan & prosedur ? 2.
Rekam medis
PP 3.3 Regulasi RS : 1. Apakah penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan 1.
(2 EP) Kebijakan/ panduan/prosedur penanganan, pengguna produk darah diarahkan oleh kebijakan & prosedur yang sesuai ?
an, dan pemberian darah dan komponen darah. 2. Apakah darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan 2.
Dokumen implementasi : prosedur ?
 Rekam medis
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP 3.4. Regulasi RS : 1. Apakah asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan 1.
(3 EP) 1. Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien prosedur yang sesuai ?
tahap terminal 2. Apakah asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh 2.
2. Kebijakan/ panduan/prosedur pelayanan pasien kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
dengan alat bantu hidup 3. Apakah pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima 3.
Dokumen implementasi : asuhan sesuai kebijakan dan prosedur ?
a. Rekam medis
b. Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP 3.5. Regulasi RS : 1. Apakah asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh 1.
(3 EP) 1. Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
dengan penyakit menular 2. Apakah asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh 2.
2. Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
immuno-suppressed 3. Apakah pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit 3.
Dokumen implementasi : menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur ?
a. Rekam medis
b. Sertifikasi/bukti pelatihan PPK
PP 3.6. Regulasi RS : 1. Apakah asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan 1.
(2 EP) Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan dialisis prosedur yang sesuai ?
Dokumen implementasi : 2. Apakah pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan 2.
a. Rekam medis prosedur ?

3
Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP –

b. Sertifikasi/bukti pelatihan PPK

PP 3.7 Regulasi RS : 1. Apakah Penggunaan alat penghalang (restraint) diarahkan oleh 1.
(2 EP) Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien dengan kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
alat penghalang/pengikat (restraint) 2. Apakah Pasien dengan alat penghalang menerima asuhan sesuai 2.
Dokumen implementasi : kebijakan dan prosedur ?
Rekam medis
PP 3.8. Regulasi RS : 1. Apakah asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan 1.
(6 EP) Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien rentan, ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan yang sesuai ?
dan risiko kekerasan. 2. Apakah pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri 2.
Dokumen implementasi : menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur ?
 Rekam medis 3. Apakah asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan 3.
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai ?
4. Apakah anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima 4.
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur ?
5. Apakah populasi pasien dengan risiko kekerasan telah 5.
diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai ?
6. Apakah populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko 6.
kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur ?
PP 3.9 Regulasi RS : 1. Apakah pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau 1.
(2 EP) Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan
kemoterapi prosedur yang sesuai ?
Sertifikasi/bukti pelatihan PPK 2. Apakah pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan 2.
risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur ?
PP 4 Regulasi RS : 1. Apakah makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia 1.
(5 EP)  Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan gizi secara regular ?
 SPO pemberian edukasi 2. Apakah sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat 2.
 Formulir pemberian edukasi inap telah memesan makanan dan dicatat ?
Dokumen implementasi : 3. Apakah pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan 3.
 Daftar menu makanan pasien rawat inap pasien ?
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis 4. Apakah ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien, 4.
konsisten dengan kondisi dan pelayanannya ?
5. Apakah bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan 5.
edukasi tentang pembatasan diet pasien ?
PP 4.1. Regulasi RS : 1. Apakah makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko 1.
 Kebijakan/Pedoman pelayanan gizi kontaminasi dan pembusukan ?

4
Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP –

(5 EP)  Prosedur penyiapan makanan 2. Apakah makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko 2.
 Prosedur penyimpanan makanan kontaminasi dan pembusukan ?
 Prosedur penyaluran makanan 3. Apakah produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi 3.
Dokumen implementasi : pabrik ?
 Laporan proses/kegiatan 4. Apakah distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi 4.
 Jadwal pemberian makanan permintaan khusus ?
5. Apakah praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan 5.
perundangan yang berlaku ?
PP 5 Regulasi RS : 1. Apakah pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi ? 1.
(4 EP)  Kebijakan/Panduan pelayanan gizi 2. Apakah ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, 2.
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi memberikan dan memonitor terapi nutrisi ?
 Prosedur pemberian terapi nutrisi 3. Apakah Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor ? 3.
 Prosedur memonitor terapi nutrisi 4. Apakah Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam 4.
Dokumen implementasi : medisnya ?
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP 6 Regulasi RS : 1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, apakah RS 1.
(4 EP) Kebijakan/panduan/prosedur manajemen nyeri mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan ?
Dokumen implementasi : 2. Apakah Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman 2.
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis Manajemen nyeri ?
 Dokumen pelatihan 3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, apakah RS 3.
menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien
dan keluarga tentang rasa sakit ?
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, apakah rumah 4.
sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit ?
PP 7 Regulasi RS : 1. Apakah Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada 1.
(3 EP) Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien tahap akhir kehidupan. ?
terminal yang memuat : 2. Apakah Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai 2.
1. Asesmen pasien dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk
2. Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e) ?
asesmen dan dikelola secara tepat. 3. Apakah Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan 3.
3. Memastikan bahwa pasien dengan penyakit keluarga pasien. ?
terminal dilayani dengan hormat dan respek.
4. Melakukan asesmen keadaan pasien sesering
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi
gejala-gejala
5. Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik
dalam mengelola gejala-gejala.
- menyampaikan isu yang

5
Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP –

sensitif seperti autopsi

dan donasi organ
- menghormati nilai yang
dianut pasien, agama
dan preferensi budaya
- mengikutsertakan pasien
dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan
PP 7.1 Regulasi RS : 1. Apakah dilakukan intervensi untuk mengatasi rasa nyeri dan 1.
(5 EP) Kebijakan/Panduan/prosedur pelayanan pasien tahap gejala primer atau sekunder ?
terminal yang memuat : 2. Apakah dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan 2.
1. Asesmen pasien komplikasi ?
2. Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan 3. Apakah Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga 3.
asesmen dan dikelola secara tepat. meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual
3. Memastikan bahwa pasien dengan penyakit pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
terminal dilayani dengan hormat dan respek. kesedihan ?
4. Melakukan asesmen keadaan pasien sesering 4. Apakah Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga 4.
mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya ?
gejala-gejala. 5. Apakah Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan 5.
5. Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik terhadap asuhan ?
dalam mengelola gejala-gejala.
6. Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
7. Menghormati nilai yang dianut pasien agama dan
preferensi budaya
8. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
9. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya.
Mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis

6
Panduan Telaah Dokumen dan Telaah Materi Telusur PP –