CM 05 D RAHASIA

RS. Bhakti Husada II Purwakarta TEMPELKAN STIKER IDENTITAS PASIEN

Jl. Raya Sadang – Subang KM.5 Campaka – Purwakarta 41181
Telp. (0264) 8225 344-45 Fax.(0264) 8225 255

ASESMEN AWAL PASIEN KEBIDANAN

Data Umum
Tiba diruangan : tanggal : Jam : Di ruangan :
Pengkajian : tanggal : Jam : Dari :  pasien  lainnya :
Subjective :  Auto anamnesis  Aloanamnesis,hubungan................
Kondisi saat masuk :  mandiri  tempat tidur  kursi roda  lainnya :
Asal pasien :  poliklinik  UGD  kamar operasi  lainnya :
DPJP :
Dokter Konsulen 1: Dokter konsulen 2 :
Diagnosis medis masuk :
Indikasi rawat / Keluhan utama :
Riwayat Pasien
Riwayat kesehatan lalu  tidak ada  tidak tahu
(penyakit utama / operasi/  jantung  asma  kanker  epilepsi
cedera mayor)  hipertensi  TB  kejang  tumor ovarium
 hepatitis  penyakit paru lainnya  Diabetes Melitus  penyakit kelamin
 penyakit lainnya :
Deskripsi penyakit dan operasi yang tidak tercantum diatas :  operasi sebutkan : kapan :
Alergi :  tidak tahu  tidak ada  ya, sebutkan :
 jenis reaksi :
Riwayat Kehamilan dan persalinan sebelumnya
 Belum Hamil
Hamil Usia Berat
Tindakan persalinan Penolong Bayir lahir Abortus
ke .. Kehamilan badan lahir

Riwayat OBSTETRI
Menstruasi  teratur, siklus  tidak teratur, siklus
 tidak sakit saat menstruasi  sakit saat menstruasi
Menikah yang ke : kali Lamanya pernikahan : Bulan / tahun
Alat kontrasepsi  tidak memakai  norplant  IUD  pil
 kondom  vagina diafragma  suntik  lainnya
Menarche Umur : tahun
Lainnya :
Golongan darah :  istri,........  suami .........
Alkohol  tidak  ya Jenis : Jml/hari:  berhenti
Merokok  tidak  ya Jenis: Jml/hari  berhenti
Riwayat transfusi darah  tidak  ya Reaksi alergi  tidak
 ya, sebutkan
Riwayat pengobatan  tidak  ya, catat dalam kolom
Nama obat Dosis Waktu dan tanggal terakhir diberikan

Riwayat penyakit keluarga :  tidak ada  tidak diketahui  lainnya :

 penyakit jantung  hipertensi  stroke  asma  ganguan jiwa
 ginjal  kanker  kejang  thalasemia  TB
Riwayat Kehamilan Sekarang
G P A Usia kehamilan : minggu
Hari peratama haid terakhir :
Tanggal taksiran lahir :
Tinggi fundus uteri :
Letak punggung janin :
Presentasi janin :
Penurunan :
Detak jantung janin (DJJ) : x menit  teratur  tidak teratur
Taksiran berat janin : gram
His : x/menit
Pembukaan : cm
Leopod I :
Leopod II :
Leopod III :
RM.RI.REV1.12D.05.16 1|4
Leopod IV :
Vagina Touche :
Catatan
Psikososial ekonomi dan budaya
Psiklogis :  Kooperatif  Marah /Tegang  Cemas  Depresi  Lainnya,
Pekerjaan :  Wiraswasta  Swasta  Pns  Pensiun  Lainnya,
Status pernikahan :  Menikah  Belum Menikah  Duda/Janda
Tempattinggal : Rumah Sendiri  Kontrak  Lainnya, Sebutkan
Suku/Bangsa :Sunda Jawa Batak Madura Betawi Lainnya,
Nilai-nilaibudaya :GotongRoyong SalingMenghargai  Lainnya,
Agama : Islam Protestan Katolik Budha Hindu Lainnya,
Interaksidengankeluarga : SalingTegursapa RendahHati Sopan Lainnya,
Renstrain :  Tidak  Ya (Pengkajian Renstrain)
Pola tidur :  Normal  Sering Terbangun  Insomnia
Kebutuhan Komunikasi dan pendidikan:
Bicara pasien :  normal  ada kelainan ,
Pendengaran :  normal  ada kelainan,
Bahasa :  hanya mengerti indonesia  hanya mengerti bahasa daerah, sebutkan
 hanya mengerti bahasa asing,  perlu penerjeman, sebutkan
 bahasa isyarat,
 belum dapat dipahami
Hambatan belajar :  tidak  ya, sebutkan
Informasi yang diinginkan pasien / keluarga  tidak ada  ada , sebutkan
Catatan :
Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Pupil : kanan /mm Kiri /mm Nadi : x/menit Teratur / tidak teratur Nafas : x/menit Teratur / tidak teratur
Reaksi cahaya : kanan / kiri TD : mmHg Suhu : 0C SpO2 : %
GCS : E M V total : :  13-15 ringan  9-12 sedang  3-8 berat
Kesadaran :  komposmentis  apatis  somnolent  sporocoma  koma
Kepala :  normal
 hematoma  mikrosefal  lainnya,
Rambut kepala :  bersih
 kusam  kotor  rontok  lainnya
Mata :  normal
 ganguan visus  buta  katarak  sklera ikterik  konjungtiva anemis
 edema  cekung  asimetris  lainnya
Hidung :  normal
 bersekret  epistaksis  lainnya
Mulut :  normal
 kotor  berbau  mokusa kering  stomatitis  bibir kering
 sumbing  bibir pucat  lidah kotor  hiperemia  gigi karies
 kawat gigi  gigi palsu  asimetris  faring merah  tonsil membesar
 lainnya,
Telinga :  normal
 kotor  otitis media  tinnitus  keluar cairan,..  lainnya,
Leher :  normal
 benjolan  kaku kuduk  gerak terbatas  lainnya,
Dada & Paru :  normal
 asimetris  barrel chest  nafas sesak  retraksi  takipnea
 apnea  bradipnea  nafas dangkal  ronki kiri / kanan*  weezing
 batuk  sputum  lainnya ,
Puting  menonjol  datar  ada Colostrum  tidak ada colostrum
Kardiovaskuler / Sirkulasi :  normal
 takikardi  bradikardi  murmur  parese  edema,lokasi ...
 palpitasi  nyeri dada  cyanosis  capilari refill >2 dt
 ektremitas dingin  pusing  lainnya ,
Gastrointestinal :  normal
 distensi  bising usus meningkat  bising usus menurun  anoreksia  disfagia
 diare  konstipasi  nafsu makan menurun  BAB terakhir ,
 diet khusus  diabetes  asites  lainnya
Integumen & :  nomal
muskuloskeletal  sendi deformitas  petechiae  pucat  ikterik  kemerahan
 kulit lembab  kulit dingin  kulit panas  gerak terbatas  skoliosis
 lordosis  kiposis  kekuatan otot menurun  Lainnya,
Luka  tidak ada  ada letak :
 luka bersih  luka kotor  jahitan utuh
 balutan utuh  ada tanda infeksi  lainnya,
Genitourinaria dan  normal
ginekologi , eliminasi  hesitansi  inkontinensia urine  hematuri  nokturia  disuria
 ileostomi  colostomy  urostomy  diare  inkontinensia alvi
 lainnya,

RM.RI.REV1.12D.05.16 2|4
 CM 05 D RAHASIA

RS. Bhakti Husada II Purwakarta TEMPELKAN STIKER IDENTITAS PASIEN

Jl. Raya Sadang – Subang KM.5 Campaka – Purwakarta 41181
Telp. (0264) 8225 344-45 Fax.(0264) 8225 255

Neurologi  normal
 dalam sedasi  vertigo  afasi  tremor  tidak stabil
 letargi  sakit kepala  bicara tidak jelas  parese  paralisis
 hemiparase  pupil tidak reaktif  kejang  tingling  genggaman lemah
 lainnya
Informasi penggunaan alat  tidak ada
medis  ya  kateter, tgl pasang:  infus, tgl pasang :
 NGT, tgl pasang:  OGT, tgl pasang:
Catatan :

Pemeriksaan Risiko Dekubitus (Braden Scale) Skor

Persepsi sensory  1.tidak berespon  2.respon dengan nyeri  3.respon verbal  4.tidak ada gangguan
Kelembaban  1.selalu basah  2.sering basah  3.sesekali basah  4.jarang basah
Aktivitas  1.tirah baring  2.kursi roda  3.dipapah  4.mandiri
Mobilitas  1.imobolisasi  2.sangat terbatas  3.agak terbatas  4.baik
Inkontinensia  1.selalu  2.sering  3.terkadang  4.tidak
Nutrisi  1.sangat buruk  2.tidak adekuat  3.adekuat  4.sangat baik
Gesekan dan pergeseran  1.masalah  2.potensi  3.tidak ada masalah
 15-18 berisiko  13-14 moderat  10-12 risiko tinggi   9 sangat risiko tinggi Total skor
Catatan :
Status Fungsional
Persepsi Sensorik
a. Penglihatan :  Normal  Kabur  Berkurang  Strabismus  Ganda
Reaksi Pupil :  Isokor  Miosis  Midriasis  Anisokor
Sklera :  An Ikterik  Ikterik  Merah
Konjungtiva :  AnAnemis  Anemis
 Polip  Nyeri  Berair
b. Pendengaran :  Normal  Lainnya,
 Berdengung  Sekret  Sinusitis
c. Penghidu :  Normal  Sekret  Epitaksis  Sinusitis  Polip
Selaput Lendir Mulut : :  Merah Muda  Sariawan  Lainnya,
d. Pengecapan Gerakan mulut dan :  Normal  Epistaksis  Polip
 Lainnya,
tenggorokan  Sinusiti  Sekret
Rongga mulut :  Bersih & lembab  Kotor  Pharing  Tonsil  Lainnya,
Motorik
Makan/memakai baju  0.mandiri 1.dibantu (25%) 2.dibantu(50%) 3.dibantu(75%)
Berjalan  0.mandiri 1.dibantu (25%) 2.dibantu(50%) 3.dibantu(75%)
Mandi/buang air  0.mandiri 1.dibantu (25%) 2.dibantu(50%) 3.dibantu(75%)
 0 mandiri  1-6 dibantu sebagian  7-9 ketergantungan total Total skor
Kognitif
 Orientasi penuh  Bingung  Pelupa  Tidak dapat dimengerti
Kemampuan membaca :  Baik  Kurang  Lainnya,
Catatan:
Pemeriksaan Nyeri (Numeric scale Combinated Wong baker pain scale)
Tidak ada  Ya, apabila dilanjutkan dengan pemantauan nyeri
□ Skala wajah (Untuk pasien yang tidak kooperatif)

Tidak nyeri Sedikit nyeri Cukup nyeri Lumayan Sangat Amat sangat
nyeri nyeri nyeri

□ Skala numeric

 0 (tidak nyeri)  1-3 (ringan)  4-6 (sedang) 7-10 (berat)

Lokasi nyeri :
Terjadinya nyeri :
Sifat nyeri :  kejang  konstan  intermiten  lainnya
Kualitas nyeri :  tumpul  tajam  menusuk  kram
 terbakar  tertekan  lainnya :
Faktor pemberat :  cahaya  gelap  gerakan  berbaring  lainnya
Faktor peringan :  makan  sunyi  dingin  panas  lainnya
Efek nyeri :  mual/muntah  tidur  nafsu makan turun  aktivitas  emosi
RM.RI.REV1.12D.05.16 3|4
Pemeriksaan Risiko jatuh Morse (usia > 14 tahun s.d 65 tahun)
Faktor risiko Skala Skor pasien
Riwayat jatuh Ya  25
Tidak  0
Diagnosis sekunder (≥ 2 Ya  15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada furnitur atau topangan  30
Pakai tongkat /alat penopang  15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring  0
Terpasang infus Ya  20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu  20
Lemah  10
Normal / tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki  15
Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri  0
TOTAL
 ≥ 45 risiko tinggi  25-44 risiko sedang  0-24 risiko rendah
Catatan :
Status Nutrisi
Parameter Nilai Skor Keterangan :
Apakah pasien mengalami penurunan  Tidak (tidak terjadi penurunan 0  Total skor ≥ 2, risiko malnutrisi
berat badan yang tidak dalam 6 bulan terakhir)
direncanakan?  * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi
 Tidak yakin (tanyakan apakah 2
baju/celana terasa longgar)  ** Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan
 Ya, berapa penurunan berat badan
mengunyah dan menelan
tersebut ?
1– 5 kg 1  Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien
6 - 10 kg 2 dengan kelebihan berat badan atau obesitas dapat berisiko
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4 terjadinya malnutrisi
Tidak yakin 2  *** Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya :
Apakah asupan makan pasien buruk  Tidak 0
akibat nafsu makan yang menurun **) dirawat di HCU/ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen
(misalnya asupan makan hanya ¾  Ya 1
(pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraabdomen
dari biasanya)
 Tidak 0 besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan
Sakit Berat ***)
 Ya 2 dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati,
Total Skor
diabetes mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya..
Kesimpulan dan tindak lanjut :
 Total skor ≥ 2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
 Total skor < 2, skrinning ulang 7 hari
Masalah kebidanan
 nyeri  risiko perdarahan
 cemas  perubahan nutrisi
 lainnya :
Diagnosa Kebidanan

Proses persalinan gunakan lembar partograf

Bidan yang mengkaji Verifikasi pengkajian

DPJP

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

RM.RI.REV1.12D.05.16 4|4