BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN TN. “ M “DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER ( CHF )
DI RUANG PERAWATAN UMUM II RUMAH SAKIT
WIJAWA KUSUMAH KUNINGAN

A. P E N G K A J I AN
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. “ M “
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan
Tanggal masuk : 30 September 2004
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2004
No Register : 114534
Diagnosa Medis : CHF
b. Identitas Penagung Jawab
Nama : Ny “N”
Umur : 50 Tahun
Alamat : Rt 01 / 0I Cimindi Kuningan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibi Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri

17
 18

2. Lingkup Masalah Keperawatan

Klien mengeluh sesak nafas, badan lemah dan lesu, kedua kaki bengkak

3. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu yang lalu, klien mengeluh sesak nafas, sesak biasanya

timbul setelah klien melakukan aktivitas dan hilang bila klien istirahat,

klien juga mengeluh cepat lelah dan letih selama beraktivitas sejak 2

hari yang lalu sesak nafas tambah berat, lalu klien dibawa kerumah

sakit. Pada tanggal 30 September 2004 klien dirawat dirumah sakit

Wijawa Kusumah Kuningan diruang Perawatan Penyakit Umum II .

Keluhan klien pada waktu dikaji, klien mengeluh sesak, sesak ini

bertambah bila klien turun dari tempat tidur dan berkurang bila klien

tidur, sesak nafas ini membuat klien tidak bisa melakukan aktivitas.

Klien juga mengeluh badannya lemas, kedua kakinya bengkak, susah

tidur dan kepala pusing , tetapi tidak disertai nyeri dada

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengeluh menderita penyakit Hypertensi sejak 3 Tahun yang

lalu, klien sering berobat ke dokter spesialis dalam dan klien belum

pernah menderita penyakit jantung seperti sekarang ini

 19

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan

penyakit keturunan juga tidak ada yang menderita penyakit yang sama

seperti klien.

4. Riwayat Psikologis

Klien terkihat cemas dan gelisah, terlihat dari sikap klien yang sering

mengeluh sesak nafas, sering bertanya tentang keadaannya da klien

mengeluh takut penyakitnya tidak sembuh lagi.

5. Riwayat Sosial

Hubungan klien dengan keluarga , masyarakat dan perawat cukup baik,

terbukti dengan klien selalu kooperatip terhadap perawatan dalam

melaksanakan tidakan perawatan, seta dengan banyaknya pengunjung

yang menjenguk klien.

6. Riwayat Spiritual

Sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah shalat lima waktu,setelah

sakit klien merasa kesulitan dalam melakukan ibadah, klien hanya bisa

berdoa saja karena klien menyadari dengan kondisi klien klien tdidak bisa

shalat lima waktu.

 20

7. Kebiasaan Sehari – Hari

No Kebiasaan Sebelum sakit / Setelah Sakit / dirumah

dirumah sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3 x / hari terarur 3 x / hari
- Jumlah Satu porsi habis, habis ¼ porsi, tiap kali
nasi lauk pauk, makan
- Diet sayuran dll diet Dj3, Rendah natrium
- Keluhan Rendah garam kurang selera makan.
b. Minum Tidak ada
- Jenis Air putih
- Jumlah Air putih 3 – 4 gelas ( +750 – 1000
Eliminasi 6-8 gelas ( + 1500 – cc / hari )
a. BAB 2000 cc / hari )
- Frekuensi 1 x / hari
- Konsistensi 1 x / hari Lembek
- Warna Lembek Kuning khas
b. BAK Kuning khas
- Frekuensi Pasang DC urin lancar
- Warna 4 – 5 x / hari (out put 24 jam 500 cc)
Istirahat tidur Jernh
- Malam 6 jam
- Siang + 6 – 8 jam + 1 jam
Personal Hygine Kadang – kadang
- Mandi 2 x /hari di lap air hangat
- Gosok gigi 2 x / hari 3 x / hari
- Keramas 3 x / hari Belum rambut, kulit
2 x / minggu kepala bersih
 21

- Potong kuku Kuku pendek dan bersih

Kebiasaan lain 1 x / minggu
Merokok Tidak
1 bubgkus / hari
Minum Obat – obata (pilter) Tidak
Tidak pernah
8. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
- Kesadaran : Compos mentis
- Bicara : Jelas, terlihat dengan merespon pertanyaan
- Tanda-tanda Vital : TD : 160 / 100 mmHg
Nadi : 120 x / menit
Respirasi : 32 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 o C
- Berat bada : 58 Kg (sebelum sakit), 56 Kg (sekarang)
- Tinggi badan : 160 Cm

b. Sistem Pernafasan
- Keadaan Hidung bersih, keadaan simetris
- Frekuensi pernafasan : 32 x / menit
- Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada keluhan nyeri
dada.,gerakan kanan dan kiri simetris
- Auskultasi suara nafas bersih tidak ada suara tambahan seperti
weezing dan terdengar bunyi ronchi
- Sianosisi tidak ada
c. Sistem Cardiovasculer
- Bunyi jantung murni leguler
- Nadi perifer 120 x / menit
- Tekanan darah 150 / 100 mmHg
- Tidak terdapat distensi vena jugularis
- Tidak terdapat pembesaran KGB
 22

- Pada perkusi batas jantung melebar kekiri

- Pada palpasi denyut apeks teraba pada ICS 5 - 6, 2 – 3 cm media dari
midklavicula kiri
- Pada auskultasi terdengar bunyi gallop ( S3) dan mur-mur.
- Mukosa bibir, lidah dan daun telinga tidak sianosis
- Capillari refill time 3 detik
- Oedema tungkai kanan dan kiri.

d. Sistem Pencernaan
- Daerah mulut bersih , lidah bersih, keadaan gusi lengkap, caries gigi
tidak ada, tidak tercium bau mulut
- Refleks menelan dan mengunyah tidak ada keluhannyeri
- Abdomen simetris, tidak ada pembesaran hati, tidak ada asites dan
nyeri tekan, bising usus 12 x / menit

e. Sistem Perkemihan
- Keadaan genital bersih,
- Cateter terpasang urin lancar tidak ada keluhan nyeri
- Out put 24 jam 500 cc.
- Tidak teraba pembesaran ginjal
- Tidak ada nyeri pada daerah vesika urinaria

f. Sistem Penglihatan
- Bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris
- Refleks pupil terhadap cahaya positif
- Klien bisa melihat gerakan jari jarak + 3 meter
- Klien tidak mengunakan kaca mata
- Tidak ada keluhan pada mata

g. Sistem pendengaran
- Keadaan telinga bersih, kedua telinga kanan dan kiri simetris
 23

- Nyeri pada saat palpasi tidak ada

- Fungsi pendengaran baik terbukti klien mendengar waktu diajak
komunikasi

h. Sistem Persarafan
- Kesadaran Compos mentis, GCS ( E4, M6, V5 = 15 )
- Orientasi waktu, tempat baik
- Motorik klien baik (dapat menyebutkan nama dan tempat tinggal)
- Test Saraf Cranial
 Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau alkohol
dan kayu putih
 Nervus II ( Optikus) Penglihatan jelasdalam jarak + 4
meterrefleks pupil baik
 Nervus III (Okulomotorius), IV (Tokear), VI (Abduksen) : Klien
dapat mengangkat kelopak mata atas, kontaksi pupil baik, dapat
mengerakan bola mata kebawah, atas dan lateral
 Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat menutup rahang dan
mengunyah
 Nervus VII (Fasialis) : Otot ekpresi wajah baik, bentuk simetris,
dahi dapat digerakan keatas dan kebawah, otot disekitar mata,
mulut dapat digerakan. Klien dapat membedakan rasa manis dan
asin.
 Nervus VIII ( Akustikus) : Keseimbangan tidak dikaji,
pendengaran baik, terbukti klien dapat merespon dengan baik
pertanyaan pada saat interaksi dengan perawat.
 24

 Nervus IX ( Glassopharingeus) dan Nervus X (Fagus) : klien

dapat menelan dengan baik.
 Nervus XI ( Aksecorius) : gerakan bahu dan kepala baik, tidak
ada kelainan.
 Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat mengerakan lidah.

i. Sistem Muskulokletal
- Tidak terdapat kelainan tulang belakang
- Tidak ada otropi otot
- Terpasang Infus asering 24 / hari pada tangan kiri.
- Tidak ada kekakuan aktivitas
- Kekuatan otot persendian
4 4
4 4

j. Sistem Integumen
- Keadan kulit bersih
- Turgor kulit baik
- Fungsi sensorik dan peraba baik
- Suhu tubuh 36,5 oC
- Terdapat luka oprasi pada perut
- Rambut pendek dan bersih
- Kuku pendek dan bersih.

k. Sistem Endokrin
 25

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak mengeluh

penyakit DM

9 Data Penunjang

Tanggal 30 September 2004

a. Rontge Thorak : Oedema Paru dan Cardio Megali

b. EKG : T menurun pada V2-V3

c. Laboratorium :

GDS : 130 mg/dl

SGOT : 12 U/I

SGPT : 25 U/I

Urium : 18 mg/dl

Kreatinin : 0,19 mg/dl

HB : 10.00 gr%

Leucosit :13.000 / mm3

LED : 22 mm/jam

K+ : 3,0

Na + : 134

10 Terapi / Pengobatan
 26

IVFD : Asering 24 jam / kolep

Furosemid : 3 x 1 ampul

Captropil : 2 x 12.5 mg

ISDN : 3 x 5 mg

Aspilet : 3 x 80 mg

Transbroncho : 3 x 1 Cth

Cefotaksim : 2 x 1 gr

Ulsikur : 3 x 1 ampul

11 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Klien menge Penurunan kontraksi jantung Penurunan

-luh badan akibat batas penegangan curah

lamas ototjantung terlamapoi jantung

Do :

Takikardi (Nadi Penurunan isi sekuncup

120 x menit)

Out put urin 500 Penurunan cardiak out put

cc

Oedema tungkai

Bunyi jantung S3
 27

2. Ds : Klien mengeluh Kegagalan jantung dalam Gangguan

sesak nafas memompakan darah terutama difusi O2

Do : Respirasi 32 x / kegagalan ventrikel kiri dan CO2

menit

Tampak Terjadi bendungan diparu-paru

gambaran

oedem paru Peningkatan takanan kapiler

pada hasil Rö paru yang menyebabkan proses

thorak difusi O2 dan CO2 terganggu

TD : 150/100

mmHg

3. Ds. Suplai O2 berkurang akibat Inoleransi

- Klien mengeluh penurunan cardiak out put dan aktivitas.

badan lemas, bila pertukaran gas diparu

aktivitas sesak

Menyebabkan proses

Do : metabolisme tubuh tidak

- Klien terlihat adekuat

lemah

- Nadi 120 x / Energi yang dihasilkan sediki

menit

- ADL dibantu oleh Bila aktivitas bertambah kerja

keluarga dan jantung

 28

perawat

Aktivitas terganggu
4. Ds : Klien Kurangnya pengetahuan klien Ansietas

mengeluh tentang penyakit

penyakitnya

tidak sembuh Mekanisme Coping

lagi

Do : Klien tampak Klien cemas

cemas

B. Diagnosa Keperawatan

Nama : Tn “ M ” Umur : 55 Tahun No RM : 114535

No Tanggal Diagnosa keperawatan Tanda

masalah tangan
timbul
1. 02- 10 - Penurunan curah jantung berhubungan dengan

04 penurunan kontraksi otot jantung yang ditandai

dengan :

Ds : Klien mengeluh badan lamas

Do :

- Takikardi (Nadi 120 x menit)

- Out put urin 500 cc

- Oedema tungkai
 29

- Bunyi jantung S3

- TD 150 / 100 mmHg

2 02- 10 - Gangguan difusi O2 dan CO2 berhubungan

04 dengan

Ds : Klien mengeluh sesak nafas

Do : Respirasi 32 x / menit, tampak gambaran

oedem paru pada hasil Rö thorak

3. 02- 10 - Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

04 ketidak seimbangan antara suplai O2 dan

kebutuhan yang ditandai dengan :

Ds. Klien mengeluh badan lemas, bila

aktivitas sesak

Do : Klien terlihat lemah

Nadi 120 x / menit

ADL dibantu oleh keluarga dan perawat

4. 02- 10 - Ansietas berhubungan dengan kurangnya

04 pengethuan klien tentang penyakit yang

ditanda dengan

Ds : Klien mengeluh penyakitnya tidak

sembuh lagi
 30

Do : Klien tampak cemas

C. Rencana Tindakan Perawatan

Nama : Tn “M” Umur : 55 Tahun No RM :114534

No DX Rencana Tindakan Rasionalisasi

Tujuan intervensi
1. I Tujuan jangka Kaji frekuensi dan Biasanya terjadi

panjang : irama jantung tahikardi sebagai

Out put sama kompensasi penurunan

dengan infut kontraksi ventrikel

Palpasi nadi perifer Penurunan curah

jantung akan

Tujuan jangka mengakibatkan

pendek : Pantau pengeluaran menurunnya nadi

- Frekuensi nadi urin Ginjal berrespon

100x / menit terhadap penurunan

- Oedema Anjurkan klien cardiak output dengan

 31

berkurang istirahat menahan natrium

- Klien tidak Efisiens kontraksi

lemah Ciptakan lingkungan jantung menurunkan

yang tenang kebutuhan O2

Colaborasi dengan Mengurangi stres fisik

dr

- Diuretika Menurunkan pre lood

- Vasodilator Meningkatkan curah

- Digoksi jantung

Meningkatkan kontraksi

miokar

2. II Tujuan jangka Kaji frekuensi nadi Mengetahui derajat

panjang : gangguan pertukaran gas

Klien tidak sesak Anjurkan klien untuk Memindahkan aliran O2

nafas dalam mengurangi jalan nafas

Tujuan jangka Pertahankan posisi Meningkatkan ekspansi

pendek : tidur semipowler paru-paru

- Resfirasi : 24 Kolaborasi dengan dr Meningkatkan konsentrasi

x / menit - Pemberia O2 alveoli, menurunkan

- Sesak n O2 hypoksia

berkurang Menurunkan kongesti

- Diuretika olveoli meningkatkan

pertukaran gas

3. III Tujuan jangka Observasi tanda- Hypertensi ortestatik dapat

 32

panjang : tanda vital sebelum terjadi dengan aktivitas

ADL terpenuhi dan sesudah aktivitas

Menganjurkan klien Mencegah peningkatan

Tujuan jangka untuk menyelingi kebutuhan O2 yang

pendek : priode aktivitas berlebihan

- Klien tidak dengan istirahat Klien mengerti mnfaat

lemas Jelaskan manfaat istirahat

- Bila istirahat untuk

beraktivitas mebantu proses Kebutuhan ADL teratasi

tidak sesak penyembuhan tampa membutuhkan

Bantu kebutuhan energi yang berlebihan.

ADL
4. Tujuan jangka Kaji tingkat Untuk merencanakan

panjang : kecemasan klen tindakan yang tepat

Klien tidak

cemas Berikan keempatan Membantu klien

Tujuan jangka pada klien untu mengurangi stres/cemas

pendek : mengungkapkan rasa

Klien mengerti cemasnya

tentang

penyakitnya Berikan Meningkatkan

penjelasa/informasi pengetahuan sehingga

mengenai kondisi klien tidak cemas

klien

Berikan kesempatan Menghindari salah

 33

pada klien untuk persepsi klien terhadap

menjelaskan kembali imformasi yang telah

penjelasan yang telah disampaikan

disampaikan

Ciptakan lingkungan Membantu meningkatkan

yang tenang mekanisme Coping

D. Tindakan Keperawatan

Nama : Tn “W” Umur : 55 Tahun No RM : 114534

No Ttg Tindakan keperawatan Tanda

tangan
1. 02- T : Mengkaji frekuensi dan irama jantung

10 – R : Denyut nadi 112 x / menit

04

jam T : Melakukan palpasi nadi perifer

09.00 R : Kekuatan denyut nadi masih lemah

WIB

T : Memantou pengeluaran urin

R : Out Put urine 3 jam 150 cc infut 200 cc

 34

T : Menganjukan klien untuk istirahat

R : Klien istirahat di trmpat tidur

T : Menciptakan lingkungan yang tenang

R : Klien ditunggu oleh 1 orang

T : Memberikan obat purosemid 1 ampul IV,

digoksin 1 tablet,

R : Sesak berkurang out put 300 / 3 jam

2. II T : Mengkaji frekuensi nafas

02- 10 R : Fekuensi nafas : 24 x / menit

- 04

jam T : Mengajukan klien untuk nafas dalam

09.30 R : Nafas mulai berkurang

WIB

T : Mempertahankan posisi tidur semipowler

R : Klien merasa nyaman dengan posisi tidur

semipowler, sesak berkurang

T : Memasang O2

R : Sesak berkurang klien merasanyaman

 35

memakai O2 memakai kanul

T : Memberikan obat purosemid

R : Klien mngeluh sesak berkurang, ronchi

mulai berkurang.

3. III T : Melakukan observasi tanda-tanda

02- 10 – 04 pitalsebelu dan sesudah melakukan

jam 10.00 aktivitas

WIB R : Tidak ada kenaikan tanda-tanda pital

setelah klien melakukan aktivitas, klien

tidak mengeluh sesak bertambah

T : Menganjurkan pada klien untuk

menyelingi periode aktivitas dengan

periode istirahat

R : Klien istirahat sesudah melakukan

sktivitas, tidak mengeluh sesak bertambah

 36

T : Jelaskan pentingnya istirahat untuk

mempercepat keluhan

R : Klien mengerti tentang manfaat isirahat

T : Membantu kebutuhan ADL

R : Kebutuhan makan dibantu oleh keluarga

4. IV T : Mengkaj tingkat kecemasan klien

02- 10 – 04 R : Klien mengeluh penyakitnya tidak sembuh

jam 1030 lagi

WIB
T : Memberikan kesempatan pada klien untuk

mengungkapkan rasa cemasnya

R : Klien merasa kecemasanya tersalurkan,

cemas berkurang

T : Memberikan penjelasan tentang keadaan

klien
 37

R : Klien mengerti tentang keadanya, rasa

cemas klien berkurang

T : Meberikan kesempatan pada klien untuk

menjelaskan kembali penjelasan yang telah

disampaikan

R : Klien mampu mengungkapkan kembali dan

tidak ada salah presepsi klien terhadap

informasi yang telah disampaikan

T : Menciptakan lingkungan yang tenang

R : Klien terlihat tenang dan tidur

E. Evaluasi

No Ttg DX Catatan perkembangan / Evaluasi Tanda tangan

1. 02- I S : Klien mengeluh sesak berkurang

10 - O : Out put 150 cc infut 200 cc / 4 jam

A : Masalah belum teratasi

04
P : Lanjutkan intervensi

Colaborasi dengan dr

Catat yerus pengeluaran urine selama 24 jam

S : Klien mengeluh sesak berkurang

II R : Respirasi 24 x / menit
2
A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
 38

S : Klien mengerti tentang perlunga aktivitas

3
III O ; Klien manpuh melakukan aktivitas bertahap

tampa mengeluh sesak

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

S : Kelin tidak mengeluh cemas

4 O : Klien tampak tenang

IV
A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi