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HISTORIA CLÍNICA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
I. ANAMNESIS.
1. FILIACIÓN:
H.CL. 13-10073
NOMBRE Y APELLIDO: MARÍA CASTILLO MAMANI
EDAD: 42 AÑOS
SEXO: FEMENINA
RAZA: MESTIZA
FECHA DE NACIMIENTO: 30 DE JUNIO DE 1973
ESTADO CIVIL: SOLTERO
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE NACIMIENTO: TACNA
LUGAR DE PROCEDENCIA: TACNA
DIRECCIÓN: ASOCIACIÓN VILLA CAPLINA #459
TELÉFONO: 952549556
PERSONA QUE LO ACOMPAÑA: NINGUNA
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: Jessie Mamani
TELÉFONO: 995533554
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere: “me duele el diente y quiero que me curen”
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Síntoma (o signo) Principal: Dolor
b. Tiempo de la enfermedad: 3 semanas
c. Forma de Inicio: Intermitente
d. Curso de la enfermedad: Progresiva
5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. A.P. GENERALES.
Inmunizaciones:
BCG (X) DPT(X) SARAMPION (x)
HEPATITIS (X) RUBEOLA (X)
Grupo sanguíneo: O Rh positivo
Hábitos nocivos:
¿Fuma? No
¿Toma bebidas alcohólicas? NO
¿Aprieta sus dientes? NO En qué momento del día: --------
¿Rechina sus dientes durante la noche? NO
II.-EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
Signos Vitales:
Temperatura oral: 36.5 ºC
Presión Arterial: 110/84 mm Hg
Frecuencia respiratoria: 20 resp. x´
Pulso radial: 64 pulsaciones x´
Peso: 82 kg
Talla: 1. 63 cm
Facies: No característica
2.1 CABEZA
Posición: Recta Movimientos anormales: Ninguno
Cráneo:
Tamaño: Mesaticéfalo Forma: Mesocéfalo
Cara:
Forma de frente: Meso facial
Forma de perfil: convexo
Ojos:
NARIZ:
OÍDOS :
ATM:
b) Movimiento SI x NO
Si No Si No Si No
Lateralidad izquierda. X X x
Lateralidad derecha. X X x
Protrusión. X X X
Apertura. X X X
Cierre. X X x
2.2 CUELLO
f. Orofaringe:
g. Lengua:
h. Piso de boca:
i. Encías:
Encías de color rosado de contorno regular de consistencia blanda
y superficie puntillada de cascara de naranja. (Rosado, rojo,
azul) Color rojizo en encía marginal y papilar a nivel de la zona
posteroinferior derecha e izquierda por lingual y posterosuperior
derecha e izquierda por vestibular y palatino.
4. HIGIENE BUCAL:
Frecuencia de Cepillado: 1 ves al día
Tipo de Cepillo: Mediano
Hilo Dental: No
Periodontitis moderada.
Bolsa periodontal en mesial (sondaje de 4.5mm).
Fractura coronaria de la pared palatina.
Restauración temporaria de Ionómero de vidrio.
Retracción gingival (vestibular)
1. EXAMENES AUXILIARES:
Radiografía panorámica
Radiografía periapicales
EXAMEN RADIOGRÁFICO:
EN ESTE CASO PRIMERO TOMAREMOS UNA RADIOGRAFÍA PERIAPICAL:
HUESO ALVEOLAR
Lámina Dura: En continuidad con la raíz.
Cresta Alveolar: Altura de cresta ósea normal en mesial,
disminuida en distal (3mm). Perdida de la lámina dura a nivel de
la cresta ósea mesial y distal.
LIGAMENTO PERIODONTAL Sin Alteraciones.
RADIOGRAFIA PANORAMICA:
INFORME RADIOGRÁFICO:
RX PANORÁMICA
Área Frontonasal
Periodontitis moderada.
Interface alveolo restauración disminuida.
VI.- PRONÓSTICO
Favorable/Reservado
MEDICACIÓN PREOPERATORIA
VÍA ORAL
• Amoxicilina 500 mg + Acido Clavulánico 125mg
IX.- OPERATORIO
INSTRUMENTAL
Jeringa carpule
Sonda periodontal OMS o Carolina Del Norte
Separadores de Farabeuf
Periostótomo
Fresa De Fisura De Carburo
Fresa Esférica Pequeña De Carburo
Pieza De Mano De Alta Velocidad
Micromotor Con Contrángulo
Curetas gracey
Lima para hueso interproximal
Mango de bisturí tipo Peter Parker número 03
Láminas de bisturí número 15 y 11
Tijera curva pequeña
Espejos bucales
Pinzas
Portaagujas
Riñoneras
Pinzas mosquito
MATERIALES E INSUMOS
Campos quirúrgicos
Suctores quirúrgicos
Guantes quirúrgicos
Mandilones estériles
Agujas dentales cortas
Jeringas hipodérmicas de 20ml
Gasa estéril
Hilo de sutura 4(0) con aguja atraumática
TIEMPOS OPERATORIOS
1. DESINFECCION DEL CAMPO OPERATORIO
2. ANESTESIA
Anestésico
Técnica
3. INCISIÓN
(Utilizando el Mango De Bisturí Tipo Bard Parker Numero
3 con lámina número 15)
PALATINO
BISEL INTERNO
Incisión intracrevicular
Incisión horizontal
VESTIBULAR
4. COLGAJO
5. GINGIVECTOMIA
Resección de 1mm de encía queratinizada al realizar la
incisión a bisel interno.
6. OSTEOTOMIA
7. OSTEOPLASTIA
Remodelación y contorneado final de la cresta alveolar
a nivel mesial y distal de la pieza 2.5 con la
utilización de fresa de carburo esférica pequeña, lima
interproximal y fresa de fisura.
10. SUTURA
Colchonero vertical en zonas interproximales y dos
suturas simples en distal de la pieza 2.5 sobre el
espacio edéntulo.
1° 05/12/16
2° 12/12/16
3° 19/12/16
4° 26/07/16