LAPORAN PENDAHULUAN AMI

BANGSAL INSTALASI CARE UNIT

RSUD TEMANGGUNG

DI SUSUN OLEH :

RIZKA SAPUTRI

20174030075

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2018
 AKUT MIOCARD INFARK (AMI)

A. PENGERTIAN
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai
darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner & Sudarth,
2002). Akut miokard infark atau penyakit jantung coroner adalah suatu kegawatdaruratan
pembuluh darah koroner yang terdiri dari infark miokard akut dengan gambaran
elektrokardiografi (EKG) elevasi segmen ST (ST Elevation Myocard Infark/STEMI),
infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST (Non STEMI) dan angina pektoris tidak
stabil (APTS)
Infark miocard akut adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung
terganggu. (Suyono, 1990)
B. ETIOLOGI
1. Faktor penyebab
a. Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
- Factor pembuluh darah:
 Aterosklerosis
 Spasme
 Arteritis
- Factor sirkulasi:
 Hipotensi
 Stenosos aorta
 Infisiensi
- Factor darah :
 Anemia
 Hipoksemia
 Polisitemia
b. Curah jantung yang meninggkat
- Aktivitas berlebihan
- Emosi
- Makan terlalu banyak
- Hypertioidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
- Kerusakan miocard
- Hypertropimiocard
- Hypertensi diatolic
2. Factor predisposisi :
a. Factor resiko biologis yang tidak dapat diubah:
- Usia lebih dari 40 tahun
- Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause
- Hereditas
- Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Factor resiko yang dapat diubah:
 -Mayor :
 Hiperlipidemia
 Hipertensi
 Merokok
 Diabetes
 Obesitas
 Diet tinggi lemak jenuh, kalori
- Minor :
 Inaktivitas fisik
 Pola kepribadian tipe A 9 emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
 Stress psikologis berlebihan.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala infark miokard (TRIAS) adalah :
1. Nyeri
a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus menerus tidak mereda,
biasanya diatas region sterna bawah dan abdomen bagian atas, ini merupkan
gejala utama.
b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak
tertahankan lagi.
c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar kebahu
dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan
emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan
bantuan istirahat atau nitrogliserin (NGT).
e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaphoresis berat, pening
atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
g. Pasien dengan diabetes militus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena
neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor
(mengumpulkan pengalaman nyeri).
2. Laborat
Pemeriksaan Enzim Jantung :
a. CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memucat
dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 38-48 jam.
b. LDH/HBDH
Meningkat dalam 12 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal.
c. AST/SGOT
Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24
jam, kembali normal dalam 3-4 hari.
3. EKG
Perubahan EKG pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris.
Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah
adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.
 Skor nyeri menurut White :
0 = tidak mengalami nyeri
1 = nyeri pada satu sisi tidak menggangu aktivitas
2 = nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktivitas,
misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan
lainnya

D. PATHWAYS
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
2. Enzim jantung
- Peningkatan kadar kreatinin kinase miokard (CK-MB). Peningkatan ini terjadi
dalam 3-12 jam dari onset nyeri dada dan mencapai puncaknya dalam 24 jam.
- Peningkatan kadar Troponin jantung (Troponin-T dan Troponin-I). Peningkatan
terjadi dalam 3-12 jam dari onset nyeri dada dan mencapai puncaknya dalam 24-48
jam.
- Peningkatan kadar LDH dalam 12-24 jam, memuncak dalam 12-48 jam, dan
memakan waktu yang lama untuk kembali normal.
- AST ( aspartat amonitransferase ) meningkat terjadi dalam 6-12 jam, memuncak
dalam 24 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.
3. Elektrolit
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misalnya
hipikalemi, hiperkalemi.
4. Sel darah putih
Leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan
dengan proses inflamasi.
5. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA, menunjukkan inflamasi.
6. Kimia
Mungkin normal, tergangtung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis.
7. GDA
Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
8. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab IMA.
9. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma
ventrikuler.
10. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menetukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler
dan konfigurasi atau fungsi katup.
11. Pemeriksaan pecitraan nuklir
a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia missal
lokasi tau luasnya IMA
b. Technetium : terkumpul dalam sel eskemi di sekitar area nekrotik.
12. Pencitraan darah jantung (MUGA)
Mengevaluasi daerah penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding
regional dan fraksi ejeksi (aliran darah)
13. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan
sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri
 (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase IMA kecuali mendekati
bedah jantung atau angioplasty atau energensi.
14. Digital subtarksion angigrafi (PSA)
Teknik yang digunakan untuk menggambarkan
15. Nuclear Magnetic Resonance (NMR)
Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel,
lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.
16. Tes stress olah raga
Menetukan respon kardivaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan
sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.
G. PENATALAKSANAAN
1. Rawat ICCU, puasa 8 jam
2. Tirah baring, posisi semifowler
3. Monitor EKG
4. Infuse D5 10% 10-12 tetes/menit
5. Oksigen 2-4 liter/menit
6. Analgesic : morphin 5 mg atau petidin 25-50 mg
7. Obat sedative : diazepam 2-5 mg
8. Bowel care : laksadin
9. Anti koagulan : heparin tiap 4-6 jam/infuse
10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna
11. Psikoterpi untuk mengurangi cemas.
F. PENGKAJIAN
 PRIMER
1. Airways
- Sumbatan atau penumpukan secret
- Wheezing atau krekles
2. Breathing
- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat
- RR lebih dari 24kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
- Nadi lemah, tidak teratur
- Takikardi
- TD meningkat/menurun
- Edema
- Gelisah
- Akral dingin
- Kulit pucat, sianosis
- Out put urine menurun
 SEKUNDER
1. Aktifitas
Gejala :
- Kelemahan
- Kelelahan
- Tidak dapat tidur
 - Pola hidup menetap
- Jadwal olahraga tidak teratur
Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan
darah, diabetes militus.
Tanda :
- Tekanan darah
Dapat normal/naik/turun
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
- Nadi
Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia)
- Bunyi jantung
Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau
penurunan kontraktilitas atau complain ventrikel
- Murmur
Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema
Distensi vena juguler, edema dependen, perifer, edema umum, krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
- Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membrane mukosa atau bibir
3. Integritas ego
Gejala : Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi akut mati, perasaan ajal
sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang
keuangan, kerja, keluarga
Tanda : Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma, nyeri
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun
5. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan
berat badan.
6. Hygiene
Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istirahat)
Tanda : perubahan mental, kelemahan
8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala :
 - Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan
aktifitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun
kebanyakan nyeri dalam dan veseral)
- Lokasi : tipikal pada dada anterior, substernal, prekordial, dapat menyebar ke
tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku,
rahang, abdomen, punggung, leher.
- Kualitas : “Crushing”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat
dilihat.
- Intensitas : biasanya 10 (skala 1-10), mungkin pegalaman nyeri paling buruk
yang pernah dialami.
- Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes
mellitus, hipertensi, lansia.
9. Pernafasan :
Gejala :
- Dispnea tanpa atau dengan kerja
- Dispnea nocturnal
- Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
- Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda :
- Peningkatan frekuensi pernafasan
- Nafas sesak/ kuat
- Pucat, sianosis
- Bunyi nafas (bersih, krekels, mengi), sputum.
10. Interaksi social
Gejala :
- Stress
- Kesulitan koping dengan stressor yang ada missal : penyakit, perawatan di
RS
Tanda
- Kesulitan istirahat tenang
- Respon terlalu emosi (marah terus-menerus, takut)
- Menarik diri

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
ditandai dengan:
 Nyeri dada dengan/tanpa penyebaran
 Wajah meringis
 Gelisah
 Delirium
 Perubahan nadi, tekanan darah
Tujuan :
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
 Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2 atau dari 2 ke 1
 Ekspresi wajah rileks/tenang, tak tegang
 Tidak gelisah
 Nadi 60-100x/menit
 TD 120/80 mmHg
2. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-factor listrik,
penurunan karakteristik miokard
Tujuan :
Curah jantung membaik/stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
 Tidak ada udema
 Tidak ada disritmia
 Haluaran urin normal
 TTV dalam batas normal
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan/penyumbatan pembuluh darah arteri kronaria ditandai dengan :
 Daerah perifer dingin
 EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu
 RR lebih dari 24x/menit
 Kapiler refill lebih dari 3 detik
 Nyeri dada
 Gambaran foto torak terdapat pembesaran jantung dan kongestif paru (tidak selalu)
 HR lebih daru 100x/menit, TD > 120/80 AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa CO2 >
45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
 Nadi lebih rendah dari 100x/menit
 Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang/tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan
di RS
Kriteria Hasil :
 Daerah perifer hangat
 Tidak sianosis
 Gambaran EKG tak menunjukkan perluasan infark
 RR 16-24 x/menit
 Tak terdapat clubbing finger
 Kapiler refill 3-5 detik
 Nadi 60-100x/menit
 TD 120-80 mmHg
4. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan
perfusi ginjal, peningkatan natrium/retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik,
penurunan protein plasma.
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan
keperawatan di RS
Kriteria Hasil :
  Tekanan darah dalam batas normal
 Tak ada distensi vena perifer / vena dan edema dependen
 Paru bersih
 Berat badan badan ideal ( BB ideal TB- 100±10% )
5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau
kegagalan utama paru, perubahan membrane alveolar kapier (atelektasis, kopals
jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan perdarahan aktif ) ditandai
dengan:
 Dispnea berat
 Gelisah
 Sianosis
 Perubahan GDA
 Hipoksmia
Tujuan :
Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg
dan Saturasi < 80 mmHg) setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
Kreteria hasi :
 Tida sesak nafas
 Tidak gelisah
 GDA dalam batas normal ( pa O2 < 80 mmHg, pa Co2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80
mmHg)
6. Intolernsi aktifitas berhubungan denga ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miocard ditandai dengan
gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,
kelemahan umum.
Tujuan :
Tejadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan
selama di RS.
Kreteria hasil :
 Klien berpartsipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
 Frekuensi jantung 60-100 x/menit
 TD120-80 mmHg
7. Cemas berhubungandengan ancaman aktual tehadap integrasi biologis.
Tujuan :
Cemas hilang / berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
Kriteria Hasil :
 Klien tampak rileks
 Klien dapat beristirahat
 TTV dalam batas normal

H. PERENCANAAN KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
Intervensi :
a. Pantau/catat karakteristik nyeri, laporan verbal, petunjuk non verbal, dan respon
hemodinamik ( meringis, gelisah, berkeringat, mencengkram dada, nafas cepat,
TD/ frekuensi jantung berubah)
Rasional : Variasi penampilan dan prilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai
temuan pengkajian. Kebanyakan pasien dengan IMA tampak sakit, distraksi,
dan berfokus pada nyeri. Pernafasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri
dan berhubungan dengan cemas.
b. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas
(0-10), lamanya, kualitas (dangkal/menyebar dan penyebaran
Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subyektif dan harus digambarkan oleh
pasien. Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan
pengalaman yang lain.
c. Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau nyeri
IM. Diskusikan riwayat keluarga.
Rasional :Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya,sesuai
dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, atau
perikarditis.
d. Anjurkan pasien melaporkan nyeri dengan segera
Rasional :Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaan nyeri/ memerlukan
peningkatan dosis obat. Selain itu, nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan
merangsang sistem saraf simpatis, mengakibatkan kerusakan lanjut dan
mengganggu diagnostik dan hilangnya nyeri.
e. Bantu melakukan tehnik relaksasi, misal nafas dalam, prilaku distraksi,
visualisasi, bimbingan imajinasi.
Rasional : Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan
kontrol situasi, meningkatkan prilaku positif.
f. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman
(contoh sprei yang kering/tak terlipat, gosokan punggung). Pendekatan pasien
dengan tenang dan dengan percaya.
Rasional : Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan
jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi
saat ini.
g. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi
Rasional: Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokard
dan juga mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.
h. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
 Rasional : Pemberian obat – obatan nantinya akan dapat membantu mengurangi
nyeri dan memberikan rasa nyaman kepada pasien. Obat – obat golongan
vasodilator dapat membantu meningkatkan suplai oksigen ke daerah yang
iskemik, sedangkan golongan beta bloker dan analgetik dapat membantu
mengurangi kebutuhan oksigen miokard.
2. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-factor listrik,
penurunan karakteristik miokard
a. Auskultasi TD. Bandingkan kedua tangan dan ukur dengan tidur, duduk, dan
berdiri bila bisa.
Rasional : Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel,
hipoperfusi miokard dan rangsang vagal. Namun, hipertensi juga fenomena
umum, kemungkinan berhubungan dengan nyeri, cemas, pengeluaran
katekolamin, dan/atau masalah vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik
(postural) mungkin berhubungan dengan komplikasi infark contohnya GJK.
b. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi
Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kelamahan/
kekuatan nadi. Ketidakteraturan diduga disritmia, yang memerlukan evaluasi
lanjut/pantau.
c. Catat terjadinya S3,S4
Rasional : S3 biasanya dihubungkan dengan GJK tetapi juga terlihat pada
adanya gagal mitral (regurgitasi) dan kelebihan kerja ventrikel kiri yang disertai
infark berat. S4 mungkin berhubngan dengan iskemia miokard, kekakuan
ventrikel, dan hipertensi pulmonal atau sistemik.
d. Adanya murmur/ gesekan
Rasional : Menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung. Contoh
katup tak baik, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar/ korda tendine
(komplikasi IM). Adanya gesekan dengan infark juga berhubungan dengan
inflamasi contoh efusi perikardial dan perikarditis.
e. Auskultasi bunyi napas
Rasional : Krekels menunjukkan kongesti paru mungkin terjadi karena
penurunan fungsi miokard
f. Pantau frekuensi jantung dan irama. Catat disritmia melalui telemetri.
Rasional : Frekuensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas
sesuai dengan terjadinya kompilkasi/disritmia (khususnya kontraksi ventrikel
prematur atau blok jantung berlanjut, yang mempengaruhi fungsi jantung atau
meningkatkan kerusakan iskemik. Denyutan/fibrasi akut atau kronis mungkin
 terlihat pada arteri koroner atau keteribatan katup dan mungkin atau tidak
mungkin merupakan kondisi patologi
g. Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan cepat
Rasional : kelebihan latihan meningkatkan konsumsi / kebutuhan oksigen serta
mempengaruhi fungsi miokard.
h. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : Meningkatkan jumlah kesediaan oksigen untuk kebutuhan miokard,
menurunkan iskemia dan disritmia lanjut.
i. Kaji ulang seri EKG
Rasional : Memberikan informasi sehubungan kemajuan/perbaikan infark, status
fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit , dan efek terapi obat.
j. Kaji foto dada
Rasional : Dapat menunjukkan edema paru sehubungan dengan disfungsi
ventrikel.
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan/ penyumbatan pembuluh darah arteri kronaria
Intervensi :
a. Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinou contoh cemas,
bingung, letargi, pingsan.
Rasional : Perfusi selebral secara langsung sehubungan dengan curah jantung
dan juga dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam-basa, hipoksia, atau emboli
sistemik.
b. Lihat pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer.
Rasional : Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung
mungkin dibuktikan oleh penurunanperfusi kulit dan penurunan nadi.
c. Kaji tanda homan ( nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritmea, edema.
Rasional : Indikator trombosis vena dalam
d. Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan
Rasional : Pompa jantung gagal dapat mencetuskan stres pernapasan. Namun
dipsnea tiba-tiba / berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru
e. Pantau pemasukan dan catat perubahan haluaran urine, catat berat jenis sesuai
indikasi
Rasional : Penurunan pemasukan/mual terus menerus dapat mengakibatkan
penurunan volume sirkulasi yang berdampak negatif pada perfusi dan fungsi
organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan fungsi ginjal.
f. Pantau data laboratorium, contoh GDA, BUN, kreatinin, elektrolit
Rasional : Indikator perfusi/ fungsi organ
4. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan
perfusi ginjal, peningkatan natrium/retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik,
penurunan protein plasma
 Intervensi :
a. Auskulatsi bunyi napas untuk adanya krekels
Rasional : Dapat mengindikasikan edema paru sekunder akibat dekompensasi
jantung
b. Catat DVJ, adanya edema dependen
Rasional : Dicurigai adanya gagal kongestif/ kelebihan volume cairan
c. Ukur masukan/haluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung
keseimbangan cairan.
Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal,
retensi natrium/air, dan penurunan haluaran urine. Keseimbangan cairan positif
berulang pada adanya gejala lain menunjukkan kelebihan volume/gagal jantung
d. Timbang berat badan tiap hari
Rasional : Perubahan tiba-tiba pada berat badan menunjukkan gangguan
keseimbangan cairan.
e. Pertahankan pemasukan total cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi
kardiovaskuler.
Rasional : Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tapi memerlukan
pembatasan pada adanya dekompensasi jantung.
f. Pemberian diet rendah natrium
Rasional : natrium meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi
5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli
atau kegagalan utama paru, perubahan membrane alveolar kapier (atelektasis, kopals
jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan perdarahan aktif )
Intervensi :
a. Awasi frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan
Rasional : Penekanan pernafasan (penurunan kecepatan) dapat terjadi dari
penggunaan analgetik berlebihan
b. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Kehilangan bunyi nafas aktif pada area ventilasi sebelum dapat
menunjukkan kolaps segmen paru
c. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi, atau posisi miring
Rasional : Memudahkan pernafasan dengan menurunkan tekanan pada
diafragma dan meminimalkan ukuran aspirasi.
d. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi
Rasional : Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokardia
dan juga mengurangi ketidak nyamanan sehubungan dengan iskemia jantung
e. Observasi vital sign, terutana respirasi
Rasional : Peningkatan respirasi merupakan tanda adanya gangguan pola nafas
6. Intolernsi aktifitas berhubungan denga ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miocard ditandai dengan
 gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,
kelemahan umum
Intervensi :
a. Catat/dokumentasi frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum, selama,
dan sesudah aktivitas sesuai indikasi. Hubungkan dengan laporan nyeri
dada/napas pendek.
b. Rasional : Kecenderungan menentukan respons pasien terhadap aktivitas dan
dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia yang memerlukan
penurunan tingkat ri aktivitas/ kembali tirah baring , perubahan program obat,
penggunaan oksigen tambahan.
c. Tingkatkan istirahat (tempat tidur/kursi). Batasi aktivitas pada dasar nyeri/
respons hemodinamik. Berikan aktivitas senggang yang tidak berat
Rasional : Menurunkan kerja miokard/ konsumsi oksigen, menurunkan risiko
komplikasi
d. Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, contohnya
mengejan saat defekasi
Rasional : Aktivitas yang memerlukan menahan napas dan menunduk (manuver
Valsava) dpaat mengakibatkan bradikardi, juga menurunkan curah jantung, dan
takikardi dengan peningkatan TD.
e. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas atau
memerlukan pelaporan pada perawat/dokter
Rasional : Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri dada, atau dispnea dapat
mengindikasikan kebutuhan perubahan program olahraga atau obat.
7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual tehadap integrasi biologis.
Intervensi :
a. Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman/situasi. Dorong
mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, kehilangan, takut dll.
Rasional : Koping terhadap nyeri dan trauma emosi IM sulit. Pasien dapat takut
mati dan/atau cemas tentang lingkungan. Cemas berkelanjutan mungkin terjadi
dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh
gejala depresi
b. Catat adanya kegelisahan, menolak , dan/atau menyangkal (afek tak tepat atau
menolak mengikuti program medis )
 Rasional : Penelitian terhadap frekuensi hidup individu tipe A/tipe B dan dampak
penolakan telah berarti dua. Namun, penelitian menunjukkan beberapa hubungan
antara derajat/ekspresi marah atau gelisah dan peningkatan risiko IM.
c. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan dan tinggal dengan pasien. Lakukan
tindakan bila pasien menunjukkan perilaku merusak
Rasional : Pasien mungkin tidak menunjukkan masalah secara langsung, tetapi
kata-kata/ tindakan dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah.
Intervensi dapat membantu meningkatkan kontrol terhadap perilakunya sendiri.
d. Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang,
berbagi pertanyaan dan masalah
Rasional : Berbagi informasi membentuk dukungan/kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap kekhawatiran yang tidak diekspresikan
e. Berikan periode istirahat/ waktu tidur yang tidak terputus, lingkungan tenang,
dengan tipe kontrol pasien, jumlah rangsang eksternal
Rasional : penyimpanan energi dan meningkatkan kemampuan koping
f. Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat
Rasional : Memungkinkan waktu untuk mengekspresikan perasaan,
menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes,M.E.,Moorhouse,M.F.,Geissler,A.C. Nursing Care plans: Guidelines for planning

and documenting patients care. Alih bahasa : Kariasa, I.M. Jakarta : EGC;1999 ( buku asli
diterbitkan tahun 1993)
Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan kardiovaskuler Dengan
Pendekatan Patofisiology, Magelang. Poltekes semarang PSIK Magelang, 2002.
Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis.Edisi 8. Jakarta : EGC;2001
Smeltzer,S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical
nursing. 8th edition. Alih bahasa : Waluyo,A. Jakarta : EGC; 2000 (buku asli diterbitka 1996)