ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “L”

DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RUMAH SAKIT PATUT PATUH PATJU GERUNG LOMBOK BARAT
21 DESEMBER 2017

Tanggal pengkajian : Kamis, 21 Desember 2017

Jam : 16.00
No rekam medik : 68-63-23
Tempat pengkajian : Rumah Sakit Patut Patuh Patju Gerung Lombok Barat

I. PENGUMPULAN DATA
1. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
a. Identitas bayi
Nama : Bayi Ny “L”
Umur bayi : 3 hari
Tgl / jam lahir : minggu, 17 desember 2017
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal MRS : minggu, 17 desember 2017
Anak ke : 1 ( satu )
b. Identitas orang tua
Identitas klien
Nama Ayah : Tn. O Nama ibu : Ny. L
Umur : 23 Umur : 21
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : sesak / Indonesia Suku /bangsa : sasak /Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Presak, Narmada Alamat : Tanak kepong

B. Keluhan utama / alasan kunjungan

Ibu mengatakan saat lahir berat anaknya renda dan terjadi sesak sehingga harus di rujuk ke
RS. Patut Patuh Patju.

C. Riwayat keluhan utama

Ibu mengatakan berat bayinya rendah.

D. Riwayat antenatal
Penyakit / kesehatan ibu dan pengobatan
Sebelum hamil : ibu mengatakan tidak memiliki penyakit yang
mengancam kehamilannya seperti Perdarahan / pre
eklamsi / eklamsi / penyakit kelamin / DM /
anemia / jantung, dll.
Selama hamil ( trimester I, II, III) : ibu mengatakan tidak memiliki penyakit yang
mengancam kehamilannya seperti Perdarahan / pre
eklamsi / eklamsi / penyakit kelamin / DM /
anemia / jantung, dll.
Kebiasaan waktu hamil
Makan : ibu mengatakan kurang makan sayur saat hamil
Obat / jamu : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat/jamu
saat hamil
Merokok : ibu mengatakan suaminya merokok
Aktivitas : ibu mengatakan aktivitas sehari-hari saat hamil
menjaga toko
Lain-lain : tidak ada
E. Riwayat proses persalinan
Umur kehamilan : ibu mengatakan usia kehamilannya 9
bulan
Kehamilan tunggal/kembar : ibu mengatakan hanya melahirkan satu
anak
Letak bayi : ibu mengatakan letak bayi normal
Tanda gawat janin sebelum lahir : ibu mengatakan tidak ada tanda bahaya ,
hanya keluar lendir
Lama persalinan kala I / penyulit kala I : ibu mengatakan pembukan satu jam 11.00
sampai peembukaan lengkap jam 21.00
Lama persalinan kala II / penyulit kala II : ibu mengatakan bayinya lahir jam 23.00
Ketuban pecah : ibu mengatakan kata bidan ketubannya
pecah sendiri
Warna air ketuban : ibu mengatakan tidak tau
Jumlah : ibu mengatakan tidak tau
Bau : ibu mengatakan tidak tau
Tempat bersalin : RS. Awet Muda, Narmada
Apgar score : 7-8 (menit 1.5 )
Ditolong oleh : ibu mengatakan di tolong oleh bidan
BBL/PBL : 1. 800/45
Menetek pertama kali IMD : ibuk mengatakan tidak memberi IMD
dikarnakan ibu tidak sadar
Jenis dan indikasi obat yang diberikan selama persalinan : ibu mengatakan di berikan
amoksilin, perestamol.
Resusitasi : ibu mengatakan bidan melakukan
resusitasi pada anaknya
Imunisasi : ibu mengatakan anaknya sudah di berikan
imunisasi
F. Pola kebiasaan sehari – hari
1. Nutrisi
a. Makan
Frekuensi : ibu mengatakan makan 3 kali sehari
Porsi : ibu mengatakan porsi makannya ½ piring
Jenis makanan : ibu mengatakan hanya kurang suka makan sayur, selain dari itu
ibu suka makan
b. Minum
Frekuensi : ibu mengatakan sering minum ( >8 gelas)
Porsi : ibu mengatakan porsi minumnya 1 gelas ukuran 200 ml
Jenis : ibu mengatakan hanya minum air putih dan susu
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi : ibu mengatakan 1-2 kali sehari BAB
Konsistensi : ibu mengatakan lebih sering BAB pada pagi hari
Warna : ibu mengatakan warna BAB nya hitam
Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan saat BAB
b. BAK
Frekuensi : ibu mengatakan sering sekali BAK sekitar > 15 kali sehari
Warna : ibu mengatakan warna BAK kuning
Keluhan : ibu mengatakan tidak ada keluhan BAK
3. Personal hygiene
Mandi : ibu mengatakan mandi 4 kali sehari
Keramas : ibu mengatakan keramasnya 3 kali seminggu
Ganti pakaian : ibu mengatakan 2 kali sehari ganti pakaian
G. Riwayat imunisasi
Jenis Tgl Tgl Tgl Tgl Keterangan
imunisasi imunisasi imunisasi imunisasi imunisasi
BCG Segera
setelah
lahir.
Polio
DPT
HB
Campak

2. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum : baik (composmentis)
Diagnosa medis : berat badan lahir rendah (BBLR)
Tindakan medis : melakukan asuhan pada bayi BBLR, memasukkan ke incubator
dan pemberian foto trapi
a. Pemeriksaan bayi
1). Keadaan umum
Aktivitas : kurang aktif
Warna kulit : kebiruan
Tangisan : kurang
2). Tanda vital
Suhu : 35, 5 °C Nadi : 110 x/menit
Pernafasan : 50 x/menit Denyut jantung : 110 x/menit
Berat badan saat ini : 2, 040 (gr)
Panjang badan saat ini : 45 (cm)
Lingkar dada : 30 (cm)
Lingkar kepala : 27 (cm)
Lingkar perut : 28 (cm)
3). Kepala
caput succedaneum
Sutura : normal
Fontanel : normal
Lain – lain jelaskan : tidak ada
4). Mata
Simetris
Tanda – tanda infeksi : tidak ada
Perdarahan pada kornea : tidak ada
Kelopak mata terbuka / tertutup : ada
Refleks pupil : kurang
Refleks mengedip : kurang
5). Telinga : simetris , bersih, normal
6). Hidung : normal
7). Mulut
Simetris : simetris
Warna : kebiruan
Bibir dan langit – langit : ada warna putih
Periksa adanya sumbing : tidak ada
Refleks rooting : kurang
Refleks sucking : kurang
Refleks swallowing : kurang
8). Leher
Pembengkakan : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Refleks tonic neck : tidak ada
9). Dada
Bentuk : simetris
 Puting : ada
Pembesaran mamae : tidak ada
10). Abdomen
Bentuk :simetris
Penonjolan pada tali pusat saat menangis : tidak ada
Bising usus : positif
Meteorismus : ya
Tali pusat
Berdarah : tidak
Bau : tidak
Lain-lain jelaskan : tidak ada
11). Bahu, tangan dan lengan
Bentuk : simetris
Gerakan normal : kurang aktiv
Warna : kebiruan
Jumlah jari : lengkap 5/5
Refleks grasping : ada
Refleks Moro : ada
12). Genitalia
a. Perempuan
Labia mayora dan minora : .....................................................................
Vagina berlubang : ya / tidak
Uretra berlubang : ya / tidak
Miksi dalam 24 jam : .....................................................................
Kelainan (keluhan ) : ....................................................................
b. Laki – laki
Dua testis dalam skrotum : ada
Penis berlubang pada ujung : ada
Miksi dalam 24 jam : ada
Kelainan (keluhan ) : tidak ada
13). Tungkai dan kaki
Bentuk : simetris
Gerakan : kurang aktif
Warna : kebiruan
Jumlah jari : lengkap 5/5
Jumlah kaki : lengkap 5/5
Refleks babynsky : tidak ada
Refleks walking : tidak ada
Refleks Moro : ada
14). Punggung
Benjolan : tidak ada
Spina bifida : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
15). Anus
Lubang anus : ada
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : ada
Warna mekonium : hitam kehijauan
Keluhan : tidak ada
15). Kulit
Verniks : ada
Lanugo : ada
Warna : kebiruan
Bercak hitam (tanda lahir) : tidak ada
Lain – lain jelaskan : tidak ada
b. Pemeriksaan penunjang
1). Laboratorium
2). Radiologi
 II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : Bayi umur 5 hari dengan masalah BBLR
DS : Ibu mngatakan BBL 1.800 gr
DO : BB saat ini 2,040

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Diagnosa/Masalah Potensial : BBLR-Hipotermi/Hipertermi-asfiksia

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Mandiri : tidak ada
Kolaborasi : bidan kolaborasi dengan dokter di RS. Patut patuh patju
Rujukan : tidak ada

V. RENCANA ASUHAN MENYELURUH

Hari/Tgl : kamis, 21 Desember 2017
Waktu : 17.30
RENCANA ASUHAN:
1. Memberi tau ibu kondisi bayinya saat ini
2. Memberitau ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah di lakukan
3. Melakukan asuhan bayi BBLR dengan menjaga suhu tetap normal yaitu
dengan menaruh di incubator, pemberian foto terapi
4. Selalu melakukan TTV dan memantau berat badan bayi
5. Pemberian obat melalui IV dan oral.

VI. PELAKSANAAN
Hari/Tgl : kamis, 21 Desember 2017
Waktu : 18.00
Pelaksanaan :
1. Memberi tau ibu kondisi bayinya saat ini
2. Memberitau ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah di lakukan
3. Melakukan asuhan bayi BBLR dengan menjaga suhu tetap normal yaitu
dengan menaruh di incubator, pemberian foto terapi
4. Selalu melakukan TTV dan memantau berat badan bayi
5. Pemberian obat melalui IV dan oral.

VII. EVALUASI
Hari/Tgl : kamis, 21 Desember 2017
Waktu : 19.00
Evaluasi:
1. Suhu meningkat menjadi normal yaitu 36,8 setelah diberi foto terapi.
2. Keluar BAB dan BAK

CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN
S :
O:
A:
P :