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Abstract The purpose of this article is to examine Resumo O objetivo deste artigo é discutir as-
integrality as the ruling principle of Brazil’s Na- pectos da “integralidade”, princípio normativo
tional Health System (SUS) from a comparative do SUS, a partir de pesquisas organizadas ao re-
perspective, based on works coordinated by LUZ dor da categoria “racionalidade médica” e da
and cols. on the concept of “medical rationality” epistemologia de Ludwik Fleck. O artigo discute
and also on Fleck’s epistemology. Integrality has a categoria integralidade, defendendo que a mes-
different meanings according to patients and spe- ma tem distintos significados para doentes e cu-
cialized healers; it is more relevant to the latter, for radores especializados; tem maior relevância e
whom it represents a permanent mission, being significa uma missão permanente para estes úl-
linked to the healer patient relationship. Integral- timos; vincula-se ao relacionamento curador-
ity constitutes a difficult problem for biomedicine, doente e à eficácia da ação terapêutica. A inte-
whose expertise has torn the patient apart and gralidade constitui um grave problema para a
focused its actions on “biomedical diseases”. For biomedicina, cujo saber esquartejou o doente e
this field of medicine, the more specialized the en- centrou sua ação nas “doenças biomédicas”. Aí,
vironment, the more integrality is blocked. The a integralidade está tanto mais bloqueada quan-
possibility of mitigating these blocks lies on the to mais especializado o ambiente. A atenuação
outskirts of specialized circles, found in the work desses bloqueios passa pela periferia dos círculos
of multidisciplinary teams, properly ranked by especializados e pelo trabalho em equipes multi-
Brazil’s National Health System (SUS) as the fo- disciplinares, traduzidos no SUS, acertadamen-
cus of Primary or Basic Healthcare. On the other te, como prioridade para a atenção primária ou
hand, other rationalities such as homeopathy or básica. Inversamente, outras racionalidades,
traditional Chinese medicine have facilitative como a homeopatia e a medicina tradicional
knowledge and practice for the inner circles of in- chinesa, comportam um saber/prática facilita-
tegrality, and the challenge − in addition to its dor da integralidade nos seus círculos esotéricos
1
Departamento de Saúde incipient presence in this System − is to draw in- e seu desafio, além de sua presença incipiente no
Pública, Universidade
Federal de Santa Catarina.
tegrality away from its original esoteric circles into SUS, é levar ao mundo de suas práticas, a inte-
Campus Universitário, the world of its practices. gralidade de seus círculos esotéricos originais.
Trindade. 88040-970 Key words Integrality, Medical rationalities, Palavras-chave Integralidade, Racionalidades
Florianópolis SC.
charlestesser@ccs.ufsc.br
Alternative medicine, Public health médicas, Medicinas alternativas, Saúde pública
2
Instituto de Medicina
Social, UERJ.
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Tesser, C. D. & Luz, M. T.
ção curador-doente. Ou seja, o doente espera ser que transcendem a já complexa questão da “re-
ele mesmo o objeto da atenção do curador. Isso lação de cura” e da eficácia simbólica, aos quais
parece ser óbvio, mas é um detalhe que ganha retornaremos adiante. Por ora, frisamos que a
grandes dimensões e implica dificuldades consi- integralidade, nessa perspectiva, está ligada à
deráveis, merecendo consideração. missão ética/social de cura do doente enquanto
Grosso modo, a relação de cura está pautada pessoa e à função que o saber especializado, sua
na díade curador-doente, ou, ensinam os antro- articulação interna e seu uso, desempenham nes-
pólogos, na tríade curador-doente-comunida- sa missão.
de. Para simplificar a discussão, usaremos a día- A segunda perspectiva, que pode ser etique-
de mencionada. O doente espera, como pessoa, tada de epistemológica, mais restrita aos ambi-
ser o destinatário de quaisquer que sejam as in- entes esotéricos, é que quanto mais ampla, deta-
terpretações e ações do curador. Este carrega um lhada, global, profunda, sofisticada, precisa e
cabedal que permitirá uma interpretação e uma acurada a interpretação do curador - ou seja,
terapêutica. Ambos, diagnóstico e terapêutica, quanto mais integral a abordagem - maior será
devem estar a serviço da cura do doente e do a completude, a extensividade e a veracidade da
reforço ou recuperação de sua saúde. Esse aspec- interpretação construída: melhor será o diagnós-
to “primitivo” da integralidade, esse centramen- tico e mais eficaz, precisa, harmoniosa e susten-
to da atenção e da ação no sujeito, é o mais rele- tável poderá ser a ação terapêutica.
vante do ponto de vista dos doentes. O desvio A extensividade diz respeito à capacidade de
desse foco pode significar um enfraquecimento interligar, unir, simplificar e ressignificar vários
da “relação de cura” e um rebaixamento signifi- aspectos distintos de um fenômeno, ou mesmo
cativo do grau de integralidade possível. Esse pres- vários fenômenos aparentemente distintos, atra-
suposto ético e quase emocional é estritamente vés de uma única interpretação (explicação ou
necessário, porém não suficiente, do ponto de compreensão). A veracidade refere-se ao conteú-
vista do curador especializado. do de verdade, que na terapêutica está ligada à
Isso nos permite adiantar uma segunda hi- eficácia e efetividade do tratamento, estando
pótese: a integralidade constitui-se em um pro- ambas entrelaçadas e embebidas no estilo de pen-
blema essencialmente do ponto de vista dos cu- samento orientador da interpretação/ação espe-
radores especializados. Ela é uma questão tanto cializada (se houver um). A completude refere-se
mais relevante quanto mais esotérico for o am- à capacidade da interpretação especializada de
biente de discussão, dentro de um estilo de pen- integrar os vários aspectos ou fenômenos do
samento especializado em saúde-doença. adoecimento e da vida do doente num conjunto
com sentido e significado simbólico, histórico e
existencial para ambos, curador e paciente30,31.
A integralidade nos ambientes esotéricos Assim, pode-se entender a integralidade como
idéia reguladora do ambiente esotérico, ou seja,
A questão da integralidade ganha importância um objetivo permanente dos curadores, nunca
dentro do universo dos curadores especializados suficientemente alcançável, porém indispensável.
a partir de duas perspectivas entrelaçadas. A pri- As interpretações esotéricas gerarão verdades
meira, comum aos doentes, é a já mencionada sempre parciais e incompletas (os diagnósticos,
dimensão ética e emocional: é o doente o objeto biomédicos ou não), e as ações terapêuticas e seu
de atenção primordial e final do saber e fazer do resultado, ou sua avaliação, também serão par-
curador. Quanto mais integral a interpretação ciais e limitadas, passíveis de aperfeiçoamento.
produzida sobre o universo trazido pelo doente, Em racionalidades médicas com um estilo de
maior será a intimidade da relação com o doen- pensamento complexamente elaborado, todo o
te, o pacto de cura, a comunicabilidade da inter- processo interpretativo e terapêutico é restringi-
pretação/ação e, assim, a eficácia simbólica. do e dirigido por suas características, valores,
Essa perspectiva ética não se reduz à missão métodos e limites estilísticos, sendo que todo sa-
social do curador ou a princípios, como o da ber e ação em saúde/doença serão mais ou me-
beneficência (da bioética), nem a uma questão nos completos, extensos e verazes em coerência
de confiança e de adesão. É mister compreender com as respectivas concepções e características
que ela está amalgamada com questões episte- das racionalidades.
mológicas, referentes: a) à estrutura e configura- Avaliações comparadas sobre eficácia, vera-
ção do saber especializado do curador; e b) à cidade, extensividade e completude de diversas
relação do curador com esse saber; temas esses medicinas podem ser feitas, mas demandam ade-
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sistemas). Essa racionalidade apresenta uma cos- cular proliferação de tecnologias diagnósticas
mologia de caráter analítico, embasada no ima- “duras”, que se interpõem entre curador e doen-
ginário mecânico da física clássica, e uma doutri- te, levou a um progressivo desleixo, na prática,
na implícita que vê a doença como entidade con- desses curadores quanto à construção micros-
creta, que se expressa por sinais e sintomas obje- social de legitimidade, comunicabilidade e cum-
tiváveis, manifestações de lesões que devem ser plicidade, fundadoras da ancestral relação de cura
buscadas no âmago do organismo físico e corri- e da eficácia simbólica da medicina.
gidas por algum tipo de intervenção concreta11. Outra influência está relacionada a um dinâ-
As patologias não só ganharam centralidade mico equilíbrio entre duas dimensões existentes
teórica e metodológica no ambiente de produ- em qualquer medicina. Segundo Luz32, em toda
ção de saber esotérico, como sofreram um pro- racionalidade médica, há uma lógica mais racio-
cesso de ontologização que lhes imprimiu exis- nal ou teórica, centrada no saber, e outra, sintéti-
tência independente no ideário biomédico. E esse ca, intuitiva, “artística” (que também porta um
processo simbólico permeou todos os extratos saber historicamente construído), centrada na
sociocognitivos desse estilo de pensamento, dos missão curadora de acolher, mobilizar os doen-
mais esotéricos aos mais exotéricos. Assim, as tes e orientar o tratamento individualmente. Na
doenças dominaram cognitivamente o exercício biomedicina, essas duas lógicas estão em flagrante
clínico dos círculos intermediários, dos clínicos, e progressivo desequilíbrio, com a primeira par-
transformando-se no objeto principal da aten- te sobrepujando e dominando a segunda26. Isso
ção dos curadores biomédicos32,33. é incentivado pela supremacia de caráter mitoló-
Desse modo, a interpretação e a ação biomé- gico que a ciência conquistou no mundo moder-
dicas ficaram progressivamente centradas no di- no e nessa medicina.
agnóstico das doenças, o que hipertrofiou so- Se a integralidade pode ser fomentada e faci-
bremaneira a diagnose. Mais ainda, uma dicoto- litada pelo saber especializado, e assim construí-
mia instalou-se entre diagnose e terapêutica: aque- da parcialmente pela primeira parte mencionada
la, acomodando-se bem ao ambiente de práticas (“teórica”), como ocorre nas outras racionali-
e ao imaginário científico das ciências naturais, dades já citadas, deve ficar claro que sua concre-
desenvolveu-se espetacularmente. O saber tera- tização se dá eminentemente na segunda parte
pêutico ficou centrado no combate e controle das (prática), toda voltada para o doente em sua si-
doenças, desviando-se do paciente e sua vida, tuação de vida real. Essa segunda parte é a prota-
tornando-se progressivamente padronizado, gonista da integralidade e é ela que, na biomedi-
num processo de apagamento e desindividuali- cina, está sendo sufocada e enfraquecida pela
zação da ação biomédica em relação aos sujeitos primeira e seus infinitos saberes e tecnologias es-
reais. Estes passam a serem vistos cada vez mais pecializadas, que não vislumbram um retorno à
como unidades homogêneas34. globalidade do sujeito doente. Esse é um dos fa-
O tratamento dos doentes, ligado à missão tores importantes que tornam a integralidade
social e ética da cura, longe de poder conformar- nessa medicina um problema grave de difícil re-
se e enquadrar-se nos cânones científicos, foi ex- solução.
ternalizado para o lado artístico da prática clíni- Mas esse problema é agravado por outro,
ca, ou atribuído a especialidades que abordari- que pode ser considerado nossa quarta hipóte-
am o sujeito em termos de sua psique, instituin- se: a primeira dimensão mencionada, vinculada
do-se a dicotomia psique-soma típica da cultura aos saberes biocientíficos nessa medicina, não
ocidental. ajuda a construir a integralidade, pelo contrário.
Por sua vez, a vitória espetacular da ciência Seu saber e sua terapêutica são dirigidos às do-
como produtora oficial de verdades no mundo enças em seus mecanismos fisiopatogênicos e se-
moderno e a cientificização progressiva da medi- miogênicos ou respectivos riscos, de forma ide-
cina, a partir do século XIX, significaram influ- almente específica35,36. Tal saber não contribui
ências importantes na conformação da recente para a construção da integralidade e o mesmo
tradição biomédica. domina a ação cognitiva e terapêutica dos clíni-
Uma delas foi uma dose grande de impuni- cos biomédicos.
dade nas relações de seus curadores com os do- Reconhecemos aqui as dificuldades essenciais
entes, já que sua legitimidade está garantida pelo inerentes à biomedicina para o trato da questão
pertencimento a uma corporação. Isso, associa- da integralidade, nos seus círculos esotéricos e em
do com a ideologia da eficácia técnica “compro- aspectos eminentemente epistemológicos, além de
vada” - depurada do efeito placebo – e a espeta- éticos e político-institucionais: a centralidade ope-
201
te: eles são “cobrados” pelos doentes e pela sua uma ordem mais geral de razões: todo o conjun-
missão ética de curadores, e agora pelo SUS e to das especialidades e serviços biomédicos é li-
pelo PSF, para que façam uma atenção integral à mitado e isso vale para quaisquer outras racio-
saúde, mas seu saber e sua tradição recentes são nalidades médicas, em que pese o fato delas po-
centrados em algo que se assemelha ao contrário derem ser mais “integrais”. Sabemos que todas
mesmo da integralidade. as medicinas e culturas apresentam limites no
Essa missão hercúlea só pode ter alguma seu trato do processo saúde-doença, na sua efi-
chance de sucesso no ambiente intermediário e cácia/efetividade/veracidade, tanto na promoção
exotérico, a ser levada a cabo pela inventividade, da saúde como na diagnose e prevenção de ado-
pela criatividade, pela intuição e dedicação ética e ecimentos e terapêutica. São esses limites que fa-
artística dos profissionais em equipes multidis- zem com que seja relevante e de interesse público
ciplinares. Estas tornam-se agora indispensáveis o tema da integralidade, independente da racio-
para qualquer tentativa de construção de um nalidade médica analisada.
mínimo de integralidade na atenção à saúde, seja
na atenção ambulatorial ou hospitalar.
Logicamente, as melhores possibilidades re- Considerações finais
caem sobre a atenção básica, ambiente, de certo
modo, mais exotérico e menos comprometido Vimos que os problemas, desafios e reivindica-
historicamente com a cultura das especialidades ções sintetizados no princípio normativo da in-
biomédicas. Todavia, mesmo na rede básica e no tegralidade dizem respeito eminentemente à bio-
PSF, tal equipe multidisciplinar mantém-se con- medicina contemporânea, que sedimentou a aten-
dição necessária, já que cada profissional está ção à saúde, fragmentando-a por inúmeros es-
habilitado e preparado, no geral, para aborda- pecialistas a partes restritas do corpo humano,
gem de problemas e aspectos específicos dos ado- suas doenças e riscos de adoecimento. Quando
ecimentos, com ações a eles restritas, bem longe têm acesso, os doentes são tratados por muitos
do global adoecimento do doente. especialistas de doenças distintas, sofrendo vari-
Certamente que essa situação está presente adas intervenções, como se fossem pacientes di-
na crise da medicina em sua relação com os do- ferentes. Acaba ocorrendo freqüentemente um
entes, e mesmo com a sociedade, já que os seus “conluio do anonimato”, em que ninguém se res-
custos astronômicos não correspondem a equi- ponsabiliza pela globalidade do cuidado e do tra-
valentes melhorias da saúde, e suas iatrogenias tamento, nem pelas suas conseqüências, como já
vão sendo aos poucos reconhecidas39,40. Essa per- discutia Balint42 na década de 1950. Enquanto
cepção pode estar envolvida na gênese da cres- sujeitos, vivos e individuais, os doentes não são
cente procura por outras racionalidades médi- tratados por ninguém, embora sejam “tratados”
cas, cujo saber e prática parecem apresentar maior de várias doenças35. Espera-se que a soma dos
teor de integralidade. tratamentos parciais e especializados resulte num
tratamento integral. O que gera frustração tanto
em curadores como em pacientes.
A transcendência Na biomedicina, a integridade do “pacto de
da questão da integralidade cura” está sempre sob ameaça e limitação, já que
a ação dos curadores biomédicos está constan-
Contextualizada a maior pertinência do proble- temente se desviando do doente como pessoa.
ma da integralidade ao ambiente dos curadores Ela tende a focalizar-se nas doenças e seus riscos,
especializados, resta comentar sobre sua trans- e não raramente aí se fixam a mente e o coração
cendência desse ambiente. Essa transcendência desses curadores. E isso é percebido mais ou
está justamente assentada na relação estreita e menos conscientemente pelos doentes. Assim,
direta, já comentada, entre integralidade e eficá- mesmo na perspectiva dos doentes (uma pers-
cia/efetividade num sentido geral, tanto do pon- pectiva pouco problemática, como vimos), a in-
to de vista dos doentes como dos curadores. tegralidade na biomedicina torna-se um grande
Comentamos que a integralidade na biome- problema.
dicina é precária, por várias razões que dizem Por sua vez, o desenvolvimento do saber eso-
respeito à sua construção sociohistórica, sua con- térico biomédico no século XX na direção indica-
formação epistemológica e institucional, hoje da ressalta as dificuldades para uma atenção inte-
hegemônica. Todavia, a transcendência do pro- gral nessa medicina do ponto de vista esotérico,
blema da integralidade torna-se relevante por tanto do ponto de vista ético como epistemológi-
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