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Resumen
susceptibilidad del paciente,
El concepto de Mínima establecer un diagnóstico y un
Intervención (MI) se describe plan de tratamiento MI
adecuadamente en la literatura y preventivo. Prevención MI y
resume la lógica clínica de las Citación MI: Dependiendo de la
estrategias de prevención rela- susceptibilidad y factores de
cionadas a la causa en el manejo riesgo del paciente, se pueden
de la caries dental. La Junta establecer regímenes de
Consultiva de MI de GC Europe tratamiento preventivo. El
(GC Europe MI Advisory Board), método “estándar” incluye
grupo paneuropeo de académicos recomendaciones de higiene oral,
y médicos dentales generales, asesoramiento dietético, motiva-
tiene como propósito presentar ción del paciente y manteni-
un método de tratamiento MI miento. Aquellos pacientes con
centrado en el paciente y basado factores de alto riesgo necesitan
en evidencia, para uso en la de cuidado preventivo “activo”,
práctica dental clínica rutinaria. el cual incluye las medidas para
Esta metodología de tratamiento disminuir el contenido bacteriano
se basa en el planeamiento de 4- de la cavidad oral, colocación de
Fases de Tratamiento; restauraciones transitorias y uso
Identificación MI, Prevención MI, de agentes remineralizantes. Se
Citación MI, y Restauración MI. utilizará un diagnóstico reiterado
Identificación MI: Esta fase de los factores de riesgo a fin de
abarca la detección de caries evaluar, de manera individual
dental e identificación de los para cada paciente, la necesidad
factores que afectan la del nivel exacto de medidas
susceptibilidad del paciente de preventivas y el número de citas.
manera individual. Se presenta Restauración MI: presenta
un sistema ICDAS modificado técnicas para la conservación de
para calificación de detecciones a la estructura dental cuando se
fin de relacionar el aspecto visual requiera colocar restauraciones.
de las lesiones con el proceso Se hacen distinciones entre
histológico, sistema que está técnicas no invasivas e invasivas.
relacionado a los signos clínicos
de la caries y a investigación Autor correspondiente:
Sophie Doméjean-Orliaguet, DDS, PhD
radiológica. Además, la Senior Lecturer
evaluación de la placa y la saliva Dental school, Department of Operative Dentistry &
se discute usando equipos de Endodontics
lado de la silla disponibles 11 Boulevard Charles de Gaulle
63000 Clermont-Ferrand, France
comercialmente. Toda esta Tel: +33 4 73 17 73 18
información puede luego Fax: +33 4 73 17 73 06
evaluarse para estimar la E-mail: sophie.orliaguet@u-clermont1.fr
275
Revista
De
Mínima Intervención En Odontología
1
University of Auvergne, EA 3847, France dentales siguen sufriendo de falta de
2
King's College London Dental Institute at
claridad sobre la manera cómo
Guy's Hospital, King's College London, UK
3
University of Paris Descartes, France realizar un plan de tratamiento que
4
University of Zagreb, Croatia se ajuste a las necesidades
5
University of Milano, IRCCS Istituto individuales del paciente. Un grupo
Ortopedico Galeazzi, Italy
6
University of Cologne, Germany
paneuropeo de médicos dentales y
7
Nancy, France académicos clínicos, coordinado por
8
Pamplona, Spain GC Europe – es decir, la Junta
9
GC Europe, Belgium Consultiva de MI de GC Europe (GC
Europe MI Advisory Board) – ha
desarrollado un “Plan de Tratamiento
Introducción de Mínima Intervención (MITP)”. La
esperanza es que este simple y
La Mínima Intervención (MI) en práctico protocolo, descrito en el
Odontología es un concepto basado siguiente documento, pueda ser
en un mejor entendimiento del desarrollado y utilizado por dentistas
proceso carioso y el desarrollo de que trabajan en diferentes países,
nuevas tecnologías de diagnóstico y bajo diferentes sistemas de cuidado
materiales adhesivos y restauradores de la salud y presiones ambientales.
bioactivos. La MI se puede definir
como un método que permite a los El plan de tratamiento de mínima
dentistas basar sus planes de intervención (MITP)
tratamiento en cuatro puntos clave1:
La base del marco de trabajo del
1. Un diagnóstico exhaustivo de la MITP se muestra en la Figura 1 y
enfermedad (evaluación de riesgo está compuesto de cuatro fases clave
de caries / susceptibilidad, de tratamiento centrado en el
detección temprana de lesiones); paciente que se interconectan entre
2. La posibilidad de prevenir caries y sí: Identificación MI (experiencia de
de remineralización temprana de la enfermedad, etiología, y riesgo del
lesiones; paciente individual); Prevención MI
3. Cuando sea necesario, trata- (prevenir la pérdida de integridad de
miento quirúrgico mínimamente superficie dental o mayor enferme-
invasivo incluyendo reconstruc- dad); y Restauración MI (terapias no
ción de restauraciones previas en invasivas y mínimamente invasivas).
lugar de su reemplazo sistemá- Una cuarta etapa clave es la fase de
tico; Citación MI, que es vital para
4. Educación del paciente. mantener la salud oral a un nivel
apropiado a las necesidades del
Varios expertos han reconstruido paciente. Esta etapa puede
este concepto a lo largo de una insertarse en cualquier punto del
década y se basa en principios ciclo, dependiendo de los requeri-
sólidos fundamentados en evidencia1- mientos individuales para conserva-
9
. Sin embargo, a pesar de un ción de la salud oral.
aumento en la literatura, continua la
falta de directrices de consenso La Figura 2 muestra un
internacional para su implementación diagrama de flujo genérico de la
en la práctica clínica. Algunos implementación práctica del MITP.
estudios han investigado las Su objetivo principal es aclarar y
decisiones de tratamiento utilizadas simplificar rutas de manejo,
en la práctica clínica y han centradas en el paciente, que puede
demostrado una amplia variedad de seguir un equipo dental junto con el
criterios entre los profesionales de paciente.
diferentes países. Estos criterios
resaltaron que los profesionales
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Identificación
MI
Factores de
riesgo
Risk factors
Citación MI
De acuerdo a Prevención
susceptibilidad MI
del paciente Factores de
riesgo de
Risk factor
recurrencia
re-occurrence
Restauración
MI
Mínimamente
Minimally
invasiva invasive
Figura 1. El ciclo de manejo centrado en el paciente en el que se basa la MITP. El componente de citación
puede entrar en el ciclo en cualquier momento dependiendo de las necesidades individuales del paciente.
Identificación
Detección de lesiones cariosas visuales:
Examen oral ICDAS modificado Rayos-X de investigación: Aleta de
mordida
Prevención Tratamiento
Cuidado Preventivo Activo Cuidado Preventivo Activo Cuidado Preventivo Activo o Mantenimiento
Restauración
MI – Invasive treatments MI – Tratamiento no Invasivo
Citación
Citación
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Tabla 1. Un sistema modificado de calificación visual de 5-puntos ICDAS a ser usado en la práctica dental
general. Las anotaciones en verde describen la apariencia visual de las superficies oclusales/lisas y las
anotaciones asociadas en negro, las características histológicas equivalentes de la lesión. Las imágenes
clínicas proporcionan ejemplos de cada puntuación.
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Luego de la excavación de
dentina infectada por caries,
se pueden colocar restaura-
ciones
transitorias/estabilizadoras de
alta calidad, lo que quitará la
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Tabla 2. Cuadro de susceptibilidad del paciente. Se mencionan los principales factores que
combinados proporcionarán una evaluación útil de la susceptibilidad a caries. Para simplificar, se ha
limitado la gradación de susceptibilidad a favorable o desfavorable.
Lesiones
¿
restauradas en los últimos 2 a 3 años?72
Factores Generales
Dieta
¿ Botanas frecuentes entre comidas?
¿Anorexia, bulimia?73-78
Fluoruro
¿Sin fluoruro (dentrífico / enjuague diario,
comunidad fluorada)?73,79,80
Salud
¿Síndrome de Sjögren, quimioterapia,
radiación a cabeza y cuello?81
Medicaciones
¿Medicación hipo salivatoria?81,82
Social
¿Estrato socioeconómico bajo?73,83-85
Edad
¿Adolescente? ¿Anciano?78,86,87
Factores orales
77,88-91
Índice de higiene oral (IHO)
Saliva
¿Flujo de saliva estimulada <0.7ml/min.?92
Placa
¿Placa gruesa fácilmente visible?86
86,93,94
Conteo bacteriano
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Lesiones
Sin Lesión
Cavitadas No-cavitadas
(Irreversible) (Reversible)
Restauraciones
Transitorias:
(GIV)
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Figura 3: Un ejemplo de forma de prescripción de salud oral que puede actuar como registro
longitudinal del comportamiento de higiene oral del paciente y como fuerte herramienta
motivacional.
®
Goma de mascar Xilitol Recaldent
Figura 4: Un ejemplo de forma de prescripción de dieta simple que puede ayudar al paciente a
entender los efectos de la alimentación en la susceptibilidad de la enfermedad, permitiendo al
paciente controlar sus propias estrategias de manejo de salud oral futuras.
286
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Caso clínico 2: Protección de fisura. El paciente fue ubicado en el nivel de alta susceptibilidad a
caries debido a la presencia de varias lesiones cavitadas. Sellantes de composite colocados en las
fisuras oclusales profundas de los molares como protección de fisura. Caso clínico del Dr. S.
Domejean-Orliaguet.
Caso clínico 3: El Segundo premolar inferior presentaba una lesión cariosa en la superficie distal.
La preparación mínimamente invasiva de la cavidad incluye sólo la superficie proximal: técnica de
ranura. El material dental elegido para la restauración es un CIV. Caso clínico del Dr. J. Zalba
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Sin embargo, una vez tomada una comparación con los composites18,56.
decisión para intervenir Al ser comparados con los
quirúrgicamente (pérdida excesiva composites, los CIV generalmente
de estructura dental, alta muestran una menor resistencia a
susceptibilidad del paciente, baja fuerzas compresivas, rápida abrasión
observancia del paciente), entonces de superficie, evidencia de filtración
se deben considerar estrategias marginal y una apariencia estética
mínimamente invasivas. El principio menos satisfactoria a largo plazo. En
esencial de la Restauración MI es años recientes, la química de los CIV
limitar el alcance tridimensional de la se ha desarrollado para poder
remoción de caries. De acuerdo al sobreponer algunos de estos
conocimiento actual del proceso problemas, extendiendo así las
carioso y el desarrollo de indicaciones para su uso. Reciente-
restauraciones adhesivas, “extensión mente, se ha mostrado que un nuevo
para prevención”52 no es más un sistema de recubrimiento de CIV con
concepto justificable53. Cuando se una resina fotocurada de nanorelleno
coloca encima una restauración (EQUIA™ Fuji IX GP Extra™ con
adhesiva sellada, sólo se requiere la GCoat Plus™ GCC Tokio, Japón) que
remoción de biomasa dentinal mejora la resistencia a desgaste y
altamente infectada, y la dentina dureza de las restauraciones57 (Caso
afectada cerca de la pulpa que tiene clínico 4).
un potencial de remineralización
puede retenerse y modificarse a Cuarta fase MITP – CITACIÓN MI
“caries-inactiva”54,55. Al adoptarse
una estrategia mínimamente invasiva La MITP se basa en la susceptibilidad
para reparar restauraciones previas9 de cada paciente y se hace a la
o al colocar restauraciones pequeñas medida de acuerdo a factores
en cavidades pequeñas y proveer de etiológicos específicos involucrados
un sello adecuado usando materiales en cada caso clínico. Su éxito
restauradores adhesivos, se da a la depende en gran parte de los
estructura dental la oportunidad de procedimientos preventivos hechos a
curarse. la medida y del régimen de
seguimiento. Los principales
Otra consideración es el tipo objetivos de la citación MI para
de material restaurador a utilizar. La visitas son controlar el balance oral,
restauración MI colocada por el prevenir la enfermedad oral y
dentista con conocimiento de la posiblemente detectarla y tratarla en
química de los materiales dentales y una etapa inicial. Una reciente
de sus características de manejo revisión sistemática sobre el tema,
clínico, es probable que tenga éxito publicada por The Cochrane
por varios años asumiendo que el Collaboration, resaltó que continúa
paciente pueda mantener un un debate internacional en relación a
ambiente oral favorable. Los la efectividad clínica y costes de
materiales actuales de elección citaciones a intervalos para tipos
incluyen los composites y los CIV específicos de cuidado58. Lo que es
dentales. Los composites han más, la literatura muestra que la
reportado ventajas de estética de frecuencia de citaciones para niños y
alta calidad, acabado de superficie, adultos varía grandemente de
resistencia a desgaste y fortaleza. acuerdo a las diferentes recomenda-
Las ventajas de los CIV “bioactivos” ciones y políticas entre y dentro de
incluyen la unión química los países59-64. La Junta Consultiva
autoadhesiva a la estructura dental, de MITP desarrolló un consenso que
la emisión de iones fluoruro en capas se resume en la Tabla 3. La Tabla 4
subyacentes de dentina y su relativa presenta en detalle cómo estructurar
simplicidad para colocación en una citación MI para evaluación.
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Tabla 4. ¿Cómo estructurar una citación MI para examen de reconocimiento? ¿Por qué y cómo
hacerlo?
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