1.

1 Ameloblastoma

Ameloblastoma merupakan neoplasma paling umum pada rahang. Biasanya

muncul pada usia 30-50 tahun, jarang terjadi pada anak-anak dan orang tua.

Ameloblastoma 80% terjadi pada daerah proksimal korpus mandibula dan 70%

pada region molar, dan sering terjadi pada ramus posterior. Neoplasma ini bersifat

asimptomatik dan akan terasa sakit ketika membesar dan menonjol. Lesi ini

berpotensi menjadi malignan namun potensinya kurang dari satu persen.

(Soames Southam, J.C., 2005)

Klasifikasi

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan perawatan antara lain tipe

solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.

Gambar 2. Ameloblastoma subtipe klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C.

Tipe Periferal
1.1.1.1 Solid/Multikistik/Konvensional

Gambar 1 Ameloblastoma Multikistik

Tipe konvensional ameloblastoma adalah tipe yang paling umum dan

sering ditemukan, tipe ini terdiri dari komponen yang solid dan infiltratif.

Ameloblastoma tipe ini 85% kasus terjadi pada mandibula dengan 60% terjadi pada

regio molar dan ramus, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens.

Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior. Pada

gambaran radiograf berupa radiolusen dan multilokular dengan konfigurasi berupa

busa sabun dan sarang lebah dengan batasnya jelas, tetapi bisa terdapat area yang

berkabut. Tipe konvensional juga bisa terlihat unilokular dan biasanya berkaitan

dengan gigi yang tidak erupsi. Resorpsi akar dari gigi tetangga lesi juga sering

terjadi. Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang

terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi

pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama

pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin

yang signifikan.
 Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat

pemeriksaan radiografis. Ameloblastoma tipe konvensional tidak menimbulkan

keluhan subjektif pada pasien dan baru menimbulkan keluhan subjektif ketika

ukurannya telah membesar. Pembengkakan pada tulang yang tidak menimbulkan

rasa sakit dan ekspasi tulang kortikal bukal dan lingual adalah salah satu ciri khas

dari ameloblastoma tipe ini. Gambaran klinis yang sering muncul adalah

pembengkakan atau ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika tidak dirawat, lesi

akan tumbuh lambat membentuk massa yang masif. Rasa sakit dan parastesia jarang

terjadi bahkan pada tumor yang besar. Secara umum, ameloblastoma diangkat

secara keseluruhan karena sifatnya cenderung menginfiltrasi ke area antara

trabekula dari tulang yang melekat sebelum terjadi resorpsi yang nyata. Oleh karena

itu, batas ameloblastoma biasanya lebih luas dari penampakan secara klinis dan

radiografis.

Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain

variasi dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat

bermacam tipe histologis tapi hal ini tidak memperngaruhi perawatan maupun

prognosis.

Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka

kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain

tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis.

Pembuangan tumor dengan kuretase biasanya meninggalkan tumor berbentuk

pulau-pulau kecil di dalam tulang yang akhirnya memicu terjadinya rekurensi.

Pembuangan struktur tulang kortikal atau jaringan lunak di sekitar lesi juga harus

dilakukan untuk menekan tingkat rekurensi.

Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi

rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh karena itu,

ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi

dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka

panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini.

Adanya tampilan multilokular ameloblastoma besar pada sudut mandibula,

dengan ekspansi ekstensif (panah solid) dan resorpsi gigi yang bersebelahan

panah terbuka).

(Sumber: Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology. 4 ed.

United Kingdom: Elsevier Health Sciences; 2006.)

1.1.1.2 Tipe unikistik

Gambar 2 Ameloblastoma Unikistik

Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda, 50% dari tumor

ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih dari 90%

ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior.

Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous

secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak

berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi.

Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki

komponen kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti

dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi yang disebut sebagai

ameloblastoma unikistik pertama sekali disebut pada tahun 1977 oleh Robinson dan

Martinez. Mereka melaporkan bahwa tipe unikistik ini kurang agresif dan

menyarankan enukleasi simple sebagai perawatannya. Studi menunjukan secara

klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan

angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple
merupakan perawatan yang tidak sesuai untuk lesi ini dan perawatan yang lebih

radikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau

keduanya lebih sesuai untuk tumor ini.

1.1.1.3 Tipe periferal/ekstraosseus

Gambar 3 Ameloblastoma Periferal

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus

ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva

atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu

jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal

ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang

biasanya halus atau granular.

Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus

ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua

rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini

terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan

70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari

bagian ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering
terkena. Beberapa penulis lebih suka mengklasifikasikan mereka ke dalam

hamartoma daripada neoplasma dan tumor ini biasnya bersifat jinak, tidak

mengalami rekurensi setelah eksisi simpel komplit.

Perawatan yang direkomendasikan untuk tumor ini berbeda dengan

perawatan tumor tipe lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan bersifat lokal pada

jaringan lunak superfisial. Kebanyakan lesi berhasil dirawat dengan eksisi lokal

dengan mengikutsertakan sebagian kecil dari margin jaringan yang normal. Margin

inferior harus diikutkan periosteoum untuk menyakinkan penetrasi sel tumor ke

tulang tidak terjadi.

Gejala dan Pemeriksaan Klinis

1. Gejala dan Gambaran Klinis

1) Pembengkakan dapat meyebabkan deformitas wajah.

2) Konsistensi bervariasi ada yang keras dan lunak.

3) Terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual.

4) Tumor meluas ke segala arah mendesak dan merusak tulak sekitarnya.

5) Terdapat tanda egg shell cracking atau pingpong ball phonemona bila

massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya menipis.

6) Tidak terdapat nyeri dan parastesi, hanya pada beberapa penderita dengan

benjolan disertai rasa nyeri.

7) Berkurangnya sensilibitas daerah distribusi N. mentalis kadang-kadang

terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabila tumor sudah

mencapai ukuran besar.

 8) Biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan.

9) Gigi geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang.

2. Pemeriksaan Klinis

Beberapa parameter lesi yang dievaluasi meliputi:

1) Lokasi  mandibula kanan, regio 45, 46, 47, 48

2) Ukuran  pembengkakan mandibula 5 cm x 3 cm, ukuran lesi 3 cm x

2 cm

3) Karakter (makula, ulcer, massa)  massa

4) Warna, termasuk penilaian homogenitas warna  merah kebiruan

5) Morfologi permukaan (halus, pebbly, granular, verrucous)

6) Batas tepi (halus, irregular, tidak jelas, berbatas tegas)

7) Konsistensi terhadap palpasi  keras

8) Gejala local  bibir terasa kebas

9) Distribusi lesi jika multiple atau konfluen

10) Pungsi aspirasi biasanya menunjukkan cairan merah kecoklatan