UNIDAD EDUCATIVA

“SOLIDARIDAD”
AÑO LECTIVO 2016-2017
Ficha de Remisión
Tipo de
derivación: Interna Externa Lugar y Fecha:
Datos Institucionales
Nombre de la Institución Educativa:
Dirección y número telefónico de la Institución:
datos personales de quien deriva:
Cargo que ocupa la persona que deriva:
Institución Externa
Unidades especializadas Fiscalía Establecimientos de salud Dirección Distrital de Educación Otros:
de la policía
Juntas nacionalde
de protección Unidades públicos de salud
Establecimientos Unidad De Apoyo Institucional Indique cuál
Derechos judiciales privados (UDAI)
OTROS:

Datos Personales del Derivado

Apellidos y Nombres completos:
Edad:
Dirección domiciliaria:
Nombre del padre:
Motivo de Referencia:
año que cursa: Fecha de nacimiento: Sexo:
Números telefónicos:
Nombre de la madre:
Valoración del Caso

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos:

Acciones desarrolladas:

Observaciones:

Nombre y firma de quien Remite Nombre y firma de quien Recibe

UNIDAD EDUCATIVA
“SOLIDARIDAD”
AÑO LECTIVO 2016-2017
Ficha de Remisión
Tipo de
derivación: Interna Externa Lugar y Fecha:
Datos Institucionales
Nombre de la Institución Educativa:
Dirección y número telefónico de la Institución:
datos personales de quien deriva:
Cargo que ocupa la persona que deriva:
Institución Externa
Unidades especializadas Fiscalía Establecimientos de salud Dirección Distrital de Educación Otros:
de la policía
Juntas nacionalde
de protección Unidades públicos de salud
Establecimientos Unidad De Apoyo Institucional Indique cuál
Derechos judiciales privados (UDAI)
OTROS:

Datos Personales del Derivado

Apellidos y Nombres completos:
Edad:
Dirección domiciliaria:
Nombre del padre:
Motivo de Referencia:
año que cursa: Fecha de nacimiento: Sexo:
Números telefónicos:
Nombre de la madre:
Valoración del Caso

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos:

Acciones desarrolladas:

Observaciones:

Nombre y firma de quien Remite Nombre y firma de quien Recibe