I. EXAMEN FÍSICO.

1. EXAMEN GENERAL

a. SIGNOS VITALES:

Temperatura : 38.5°C
Presión Arterial : 100/60 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 96 lat/min
Pulso Radial : 96 lat/min
Respiraciones : 27 resp/min
Peso Actual : 55 kg
Talla : 1.58 m

b. APRECIACIÓN GENERAL
Estado General
Facies
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutrición
Estrado de Hidratación
Estado de Conciencia
Grado de Colaboración
Lenguaje
: Aparente regular estado general
: Compuesta, no ictérica
: Endomorfo
: Decúbito dorsal pasivo
: Aparente mal estado de nutrición
: Aparente regular estado de hidratación
: Lúcida / LOTEP
: Colaborador
Articulado

c . PIEL Y FANERAS
Piel : Hipertérmica, Normocrómica con elasticidad y
humedad conservada
Uñas : Si alteraciones, llenado capilar menor de 2 segundos

Cabello : De color negro, de distribución normal. No hay buena

implantación de cabello.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Conservado, sin presencia de edema

e. SISTEMA LINFATICO:
No adenopatías visibles ni palpables

f. APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : Móvil, Alineación correctas en los planos sagital y
transversal, no hay dolor a la palpación ni al
movimiento.
Extremidades : Movimientos conservados en ambos miembros
inferiores y superiores.

Huesos : Sin deformaciones, ausencia de fracturas.

Articulaciones : Simétricas con movilidad conservada.
Músculos : No atrofias, masa y tono muscular conservado.
Escala de Daniels 5/5.

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Cráneo :
Normocéfalo, sin depresiones, ni tumoraciones ni dolor a la palpación.

Cara :
Frente: Tamaño normal, consistencia, pliegues transversales y surco nasogeniano
simétricos. Seno frontal sin dolor a la palpación.
Ojos :
Posición, volumen, situación y sensibilidad normal.
 Párpados: Piel delgada, con simetría, sin presencia de ptosis, con capacidad
de apertura y oclusión completos. No presenta edema ni dolor a la
palpación.
 Escleróticas: No ictéricas
 Conjuntivas: ligeramente secas, pálidas
 Pupilas: Isocóricas, forma circular, con respuesta a reflejo fotomotor
directo y consensual.
 Agudeza visual conservada en ambos ojos.

Nariz :
Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables y olfacción conservada. Sin
presencia de aleteo nasal ni secreciones. No se observan pólipos, tumoraciones
ni cuerpos extraños. Senos paranasales sin dolor a la palpación.
Oídos :
Pabellones auriculares con forma y consistencia normales, conducto auditivo
externo no se examinó.
Agudeza auditiva conservada.
Boca y garganta :

 Labios: delgados, rosáceos, resecos y de simetría normal.

  Lengua: color rosada, volumen normal, presencia de movilidad y mucosas
rosadas y ligeramente secas.
 Dientes: Pérdida de 2 piezas dentarias. Color ligeramente amarillo.
 Encías y Mucosa oral: Rosadas, consistencia suave y ausencia de humedad.
 Garganta: características normales, úvula normal, color rosada y
consistencia suave.

b. CUELLO:

Cuello :
Posición normal, tamaño y forma cilíndrica,
presencia de movilidad.
Cadenas Ganglionares : No palpable
Tiroides : A la inspección no se observa, hueco supra esternal
conservado, Lóbulos tiroideos Palpables
Ganglios : No palpables, ausencia de adenopatías
Tráquea : Posición central, móvil y sin dolor a la palpación.
Vasos : No ingurgitación yugular

c. TÓRAX Y PULMONES:

:  Tórax estático: Tórax normal, simétrico tanto en

su volumen como en su conformación, espacios
intercostales conservados, no presenta
circulación venosa colateral.
Inspección  Tórax dinámico:
o Respiración costo-abdominal
o FR: 27 respiraciones/min
o Amplitud: Conservada y Simétrica en
ambos hemitórax
o Ritmo: Regular

:  Vibraciones vocales: Conservadas en ambos

Palpación campos pulmonares.
 Amplexación: Expansión torácica simétrica.
: Sonoridad y resonancia conservada en ambos
Percusión campos pulmonares.
: Murmullo vesicular presente en ambos campos
Auscultación pulmonares, Ausencia de crepitantes y sibilancias.

d. CARDIOVASCULAR
d.1 CORAZÓN Y GRANDES VASOS
Inspección : Se evidencia choque de punta, no cianosis.
Palpación : Se palpa choque de punta.
Percusión : Matidez y submatidez cardiaca conservada.
Auscultación : Focos cardiacos auscultables.
Primer Ruido Cardíaco audible, rítmico.
Segundo Ruido Cardíaco audible, rítmico.
Ausencia de soplos.

e. ABDOMEN

Inspección : Abdomen Globuloso, piel normocrómica, se

observa cicatriz postoperatoria vertical supra
umbilical, que continúa inferiormente tapada por
una gasa, y presencia de gasa cubriendo la parte
lateral derecha del ombligo.
Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes, 12x de buen tono
Palpación : Superficial: Blando y depresible.
Profunda: No dolorosa a la palpación
Murphy (-)
Blumberg (-)
No hay visceromegalia.
No se palpan masas ni tumoraciones
Percusión : Matidez hepática normal, timpanismo en
hemiabdomen superior.

f. GÉNITO-URINARIO:

Punto reno-ureterales: Sin dolor a la palpación superficial ni profunda, zona

lumbar simétrica.
Puño-percusión-lumbar: Lumbar derecho e izquierdo negativo

h. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia : Lúcido, orientado en tiempo, espacio y

persona.
Aparente buen estado emocional, con
funciones cognitivas conservadas (lenguaje,
memoria, calculo, gnosia, praxia, juicio y
razonamiento).
Función Motora : Movimiento, tono y fuerza muscular
onservada.
Trofismo muscular: Conservado.
Fuerza muscular: Conservada
Función Perceptiva : Sensibilidad conservada.