FORMAT KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI R ICU RSUD R SYAMSUDIN SH

Nama : Tn U Keluhan atau masalah utama : klien

Waktu datang : Jam 20.00B mengalami Penurunan
Kesadaran
Hari / tanggal : Selasa, 1 Juni 2004
Umur : 30Th
Informasi pra hospital Mekanisme kecelakaan
Transportasi : umum + 1 jam sebelum di masukan ke RS
Dokter yang merujuk : dokter RS pelabuhan Ratu Klien bersama
Sekarwangi dengan suaminya berniat hendak
Informasi lain : klien datang dibawa mau mengantar orang tuanya, klien
oleh keluarganya. dengan suaminya mengendarai
Tindakan sebelumnya sepeda motor, pada saat di
Jalan napas : soring perempatan sepeda motor klien
Cairan IV : inf NaCl terserembet mobil dan mereka
Medikasi : berduapun jatuh suaminya luka –
 Brainact 2 x 2 amp 1300 – 0100 luka biasa akan tetapi klien
( IV ) langsung tidak sadar. Klien langsung
 Goforan 2 x 1gr 1300 – dibawa ke RS Pelabuhan Ratu dan
0100 ( IV ) oleh pihak RS klien hanya
 Acran 2 x 1 amp 1300 – 0100 memberikan perawatan minimal
( IV ) karena pihak RS tidak mampu
 Kalmetason 3 x 1 amp setelah 1 jam klien dirujuk ke RS R
13 – 01 ( IV )
00 00
Syamsudin SH. Pada saat dikaji klien
 Dopamin 1 amp dalam dengan nilai GCS 5 E2 M2 V1, klien
syring pump 7 mikro + 40 cc Dex terpasang ventilator dengan TV 600
5 % 6,3 / 7 m cc, RR 14-15 x / mnt, FiO 2 10 Lt/mnt,
Prosedur lain : ventilator udara 2. terpasang ETT dengan
ukuran 7½. Klien dalam kondisi
koma
Riwayat
Alergi : klien tidak mempunyai
riwayat alergi.
Medikasi :keluarga mengatakan saat
ini dan dalam 3 nulan terakhir klien
tidak sedang dalam pengobatan.
Penyakit lalu :
Klien dan keluarga mengatakan
dalam 3 bulan terakhir ini klien tidak
menderita sakit apapun sebelumnya
klien juga tidak pernah menderita
penyakit menular atau penyakit
keturunan.
Makan terakhir : nasi dan lauk pauk
serta sayuran.
Tetanus : keluarga klien mengatakan
tidak tahu kapan klien mendapatkan
suntikan TT
Respon petugas pusat gadar :
melakukan anamnesa dan inf RL
epinefrin drip
Kenis petugas : perawat dan dokter.
Fase hospital Gambaran luka
1. Jalan Nafas ( Air Way ) Terdapat luka pada kepala
  Gurgling karena adanya
akumulasi sekret Head to toe
 Suara napas vesikular 1. Kepala
 Terjadi penurunan kesadaran  Terdapat perdarahan (+) pada
 Ada retraksi cuping hidung kepala
 Ada sianosis pada jari tangan.  Rambut tampak kotor dan
Kesimpulan : penyebaran merata.
Bersihan jalan napas tidak efektif  Mukosa dan konjungtiva pucat
 Hidung simetris
2. Breating dan ventilasi  Gigi bersih dan terdapat karies
 Pernapasan dalam dan cepat  Bibir tampak kering
 Frekuensi 24 x / mnt  Tidak ada tonsilitis
 Dada simetris 2. Leher
 Ada retraksi dada  Medial
 Ada benturan pada daerah 3. Thorak
kepala  Ekspansi simetris
Kesimpulan :  Pernapasan dalam dan cepat
Pola napas tidak efektif  Frekuensi 24 x / mnt
4. Abdomen
3. Sirkulasi  Datar tidak ada jejas
 Sumber perdarahan dari  Tidak ada nyeri tekan dan nyeri
kepala lepas
 Kulit dan mukosa puscat 5. Genitalia
 Kapiler kuku ( CRT ) kembali  tidak ada keluhan dan tidak ada
dalam 3 detik. kelainan
 Pulse : 189 x / mnt 6. muskuloskeletal
 TD : 115 / 80 mmHg  ekstremitas atas dan bawah
 Temperatur kulit panas simetris, ROM tidak dapat dikaji
 Produksi urine (+)
 Terjadi penurunan kesadaran.
Kesimpulan :
Resti perdarahan
4. Disability
 Scor GCS 5 : E2 M2 V1
 Reaksi pupil ansokor
 Ukuran pupil 0.05 mm kiri
dan kanan 0,06 mm

Diagnosa keperawatan

1. Pola napas tak efektif b/d kerusakan neurovaskular ( cedera pada

pusat pernapasan ) dan akumulasi sekret ditandai dengan :
DS :
DO :
 Membran mukosa kering
 Klien tak dapat bernapas
 Bernapas dengan menggunakan bantuan ventilator
 Kesadaran koma dengan GCS E2M2V1
N No Perencanaan
Implementasi Evaluasi Paraf
o. DX Tujuan Intervensi Rasional
1 1 Tupan  Pantau  Perubahan Tanggal 1 Juni 2004 Tanggal 1 Juni 2004
Setelah diberikan frekuensi, dapat Jam 08.00 Jam 14.00
tindakan kedalaman menandalan Memantau kedalam S:
keperawatan pernapasan, awitan frekuensi O: Encep
selama 3 x 24 jam catat ketidak komplikasi pernapasan.  Membran mukosa Aulia
pola napas tak teraturan pulmonal atau kering Rahman
efektif dapat pernapasan. menandaka Melakukan  Klien masih tidak
teratasi lokasi / luasnya penghisapan dengan dapat bernapas
Tupen keterlibatan ekstra hati-hati  Bernapas dengan
Setelah diberikan otak. menggunakan
tindakan Pernapasan Mengauskultasi bantuan ventilator
keperawatanb lambat, apnea suara napas dikurangi
selama 1 x 24 jam menandakan  Kesadaran koma
cedera pada pusat perlunya Memantau analisa dengan GCS masih
pernapasan otak ventilasi gas darah koma
dan akumulasi  Lakukan mekanik
sekret dapat penghisapan  Dilakukan
teratasi dengan dengan ekstra dengan ekstra
kriteria : hati-hati, hati-hati karena
 Membran jangan lebih hal tersebut
mukosa baik dari 10-15 dapat
 Klien dapat detik. Catat menyebabkan
bernapas karakter warna atau
 Bernapas dan kekeruhan meningkatkan
dengan dari sekret. hipoksia yang
menggunakan menimbulkan
bantuan vasokontriksi
ventilator yang pada
dikurangi akhirnya akan
 Kesadaran berpengaruh
koma dengan cukup besar
GCS normal pada perfusi
serebral.
 Auskultasi  Untuk
suara napas, mengidentifikasi
perhatikan adanya maslah
daerah pada paru.
hipoventiasi
dan adanya
suara – suara
tambahan yang
tidak normal.
 Pantau atau  Menentukan
gambarkan kecukupan
analisa gas pernapasan,
darah dan keseimbangan
tekanan asam basa dan
oksimetri kebutuhan akan
terapi