KEGIATAN BELAJAR

Kegiatan Belajar 1

BIMBINGAN ANTISIPASI

A. Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah kegiatan belajar 1 ini, peserta didik diharapkan mampu
menjelaskan, dan melakukan pemeriksaan fisik secara umum pada
pasien.

B. Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 1 ini, peserta didik diharapkan
mampu menjelaskan, dan melakukan pemeriksaan fisik secara umum,
dengan cara:
1. Head to Toe
2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

C. Pokok – Pokok Materi

Mencapai tujuan dalam kegiatan belajar ini, Anda akan mempelajari
tentang pemeriksaan fisik
1. Head to Toe
a. Keadaan umum
b. Keadaan kulit
c. Kepala, wajah
d. Pemeriksaan mata
e. Pemeriksaan telinga
f. Tanda vital
2. ROS (Review of System / sistem tubuh)
a. Tanda-tanda vital
b. Sistem respirasi
c. Sistem kardiovaskuler
 d. Sistem persarafan
e. Sistem perkemihan
f. Sistem pencernaan
g. Sistem musculosceletal
h. Sistem integument
i. Sistem reproduksi

D. Uraian Materi
Pemeriksaan Fisik dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu: pendekatan Head
to Toe dan system tubuh. Secara rinci meliputi hal berikut ini:

1. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai
ke kaki. Mulai dari :
a) Keadaan umum
Penampilan, posisi saat dikaji, postur tubuh, ekspresi wajah, serta bahasa
tubuh.
b) Kulit
Kulit merupakan cermin dari kesehatan seseorang secara menyeluruh dan
perubahan yang terjadi pada kulit umumnya berhubungan dengan
penyakit.
Tampilan umum kulit dikaji dengan mengamati :
· Warna,suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus)
· Lesi,vaskularisasi.
· Kondisi rambut serta kuku.
· Turgor kulit,edema.
· Warna kulit dikaji dengan mengamati warna gading,cokelat
· Kulit yang terluka dikawasan yang beriklim panas dan banyak cahaya
matahari cenderung lebih berpigmen dari tubuh lainnya
· Efek vasodilatasi yang ditimbulkan oleh demam, sengatan matahari dan
inflamsi akan terjadi perubahan kemerah-merahan pada kulit.
· Kurangnya vascularisasi kulit ,terlihat jelas pada daerah conyunctiva.
Kebiru-biruan pada siaanosis menunjukan hypoksia seluler dan mudah
terlihat pada ektermitas,dasar kuku bibir serta membrand mucosa
· Kulit yang menguning berhubungan langsung dengan kenaikan kadar
bilirubin serum.
· Mengkaji pasien dengan kulit gelap.
· Gradasi warna yang terjadi pada yang berkulit gelap ditentukan :
· Perubahan warna.
· Mengkaji lesi kulit.
Untuk menentukan besarnya diameter/lebarnya lesi bisa diukur dengan
Penggaris dan perkembangannya kita monitor terus. Setelah distribusi lesi
ditentukan informasi berikutnya harus diperoleh Dan dijelaskan secara
rinci : Bagaimana warna lesi tersebut ?
· Mengkaji vaskularisasi dan hydrasi

c) Rambut
1. Dilaksanakan secara inspeksi dan palpasi.
2. Penerangan ruangan harus cukup baik .
3. Memakai sarung tangan.
Yang mencatat tentang :
1. warna,tekstur dan distribusinya.
1) Warna dan tekstur.
· Warna rambut perlu dilihat tentang :
- Warna bisa hitam atau putih atau kelabu ketika seorang menjadi tua,
tetapi ada juga yg beruban pada usia muda karena factor herediter.
- tidak adanya pigmentasi secara partial atau total terjadi uban sejak lahir
karena mempunyai factor genetik.
· Tekstur rambut perlu dilihat tentang :
- Rambut yang tumbuh diseluruh tubuh memiliki tektur yg halus. kecuali
pada daerah axial dan pubis.
- Rambut tebal berombak, kering dan mudah patah, rambut berminyak,
rambut yang mudah patah, dan kering, pemakaian produk rambut
komersial akibat pewarna rambut yang berlebihan
2) Distribusi.
· Laki-laki cenderung memiliki rambut pada wajah dan badan ketimbang
wanita
· kerontokan rambut allopesia bisa terjadi akibat kebiasaan ; mencabut
rambut, pemakaian pewarna, minyak rambut,, infeksie jamur, dan
penyakit kanker pada kulit kepala.
3) Perubahan lain.
Hirtsutisme (peningkatan rambut tubuh) dapat terlihat pada wanita pada
saat wanita mulai menopause.
d) Kuku
· Paronokia,inflamasi pada kulit sekitar kuku,disertai nyeri tekan, dan
erythema.
· Clubbing finger, jari tabuh yaitu pelurusan sudut yang normal menjadi
180 derajat.
· Pelunakan pada pangkal kuku(seperti spons apabila dipalpasi).
e) Tanda-tanda vital
· suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah
· Posisi ( duduk, berdiri, berbaring)
f) Kepala
Bentuk, kesimetrisan, nervus V & VII, keadaan rambut, kondisi kulit
kepala, massa, dan nyeri tekan.
g) Mata
Pemeriksaan mata merupakan komponen yang sangat penting pada
pemeriksaan fisik, tidak hanya karena kesehatan mata sangat penting
bagi kesehatan pasien secara keseluruhan tetapi juga karena keadaan
mata dapat mencerminkan keadaan kesehatan secara umum. Retina yang
dapat dilihat dengan oftalmoskop adalah satu-satunya tempat pada tubuh
manusia dimana dasar pembuluh darahnya dapat diperiksa secara
langsung. Pupil adalah jendela ke mikrosirkulasi manusia.
1) Pengkajian ketajaman penglihatan
Mata memberikan stimuli visual ke korteks oksipital. Tajam penglihatan
sangat penting untuk diuji. Karena merupakan fungsi mata yang
terpenting. Harus dilakukan paling awal sehingga penglihatan sudah dapat
dikaji sebelum kita benar-benar menyentuh mata.
2) Pengkajian gerakan mata
Otot ekstraokuler adalah enam otot kecil yang melekat pada tiap mata
yang menggerakkan bola mata. Diinervasi oleh tiga saraf otak (SO III, IV,
dan VI). Aksi sinergis (sesuai) otot ekstraokuler kedua mata menghasilkan
gerakan paralel. Mekanisme bagaimana cara kerjanya sangat kompleks,
dan analisis abnormalitasnya memerlukan konsultasi dengan dokter.
3) Pengkajian lapang pandang
Bersamaan dengan ketajaman penglihatan, lapang pandang juga harus
dikaji. Kebanyakan, manusia mempunyai lapang pandang bulat, termasuk
bintik buta dimana saraf optik memasuki mata dan dimana tidak terdapat
sel retina fotosensitif. Meskipun lapang pandang dapat dikaji dengan cepat
oleh oftalmologis, estimasi kasar dapat dibuat di kantor atau di tempat
tidur pasien ketika pemeriksa memperhatikan adanya gangguan umum
lapang pandang, misalnya pada pasien dengan cedera serebrovaskuler
(stroke) atau glaukoma.
4) Pemeriksaan mata
Teknik yang biasanya dipergunakan dalam pemeriksaan oftalmologis
adalah inspeksi dan palpasi. Inspeksi visual dilakukan dengan instrumen
oftalmik khusus dan sumber cahaya. Palpasi bisa dilakukan untuk
mengkaji nyeri tekan mata dan deformitas dan untuk mengeluarkan cairan
dari puncta. Palpasi juga dilakukan untuk mendeteksi secara kasar (jelas
terlihat) tingkat tekanan intraokuler.
Seperti pada semua pemeriksaan fisik, perawat menggunakan
pendekatan sistematis, biasanya dari luar ke dalam. Struktur eksternal
mata dan bola mata dievaluasi lebih dahulu; kemudian diperiksa struktur
internal.
a) Pemeriksaan fisik mata
Struktur eksternal mata diperiksa terutama dengan inspeksi. Struktur ini
meliputi alis, kelopak mata, bulu mata, aparatus lakrimalis, konjungtiva,
kornea, kamera anterior, iris, dan pupil.

Kelopak mata
Posisi kelopak mata dikaji dalam hubungannya dengan bola mata. Posisi
kelopak dan simetri merupakan bagian sangat penting pada pemeriksaan
saraf otak (SO).
Bulu mata
Perawat kemudian harus memeriksa bulu mata untuk posisi dan
distribusinya. Biasanya selain berfungsi sebagai pelindung mereka juga
dapat menjadi iritan bagi mata bila menjadi panjang dan salah arah. Bulu
mata yang panjang dan tak teratur dapat mengakibatkan iritasi kornea.
Sistem lakrimal
Struktur dan fungsi pembentukan dan drainase air mata harus dikaji.
Sistem lakrimal tersusun atas bagian sekresi dan drainase.

Pemeriksaan mata anterior

Sklera dan konjungtiva bulbaris diinspeksi secara bersama. Kelopak
dilebarkan dibuka dengan meletakkan telunjuk pada kelopak mata atas
pasien dan ibu jari pada bagian bawah agar terhindar dari trauma jaringan
lunak.

Pemeriksaan kornea
Biasanya lampu slit digunakan untuk memeriksa kornea secara cermat;
namun, perawat dapat melakukan observasi berbagai keadaan
menggunakan lampu senter kecil.

Pemeriksaan iris dan kamera anterior

Sementara memeriksa kornea, humor aqueus di kamera anterior dikaji
mengenai kejernihannya. Pada keadaan tertentu, terdapatnya sel dan
pengkabutan (flare) dalam humor aqueus dapat terlihat. Pengkabutan ini
disebabkan oleh peningkatan bahan seperti protein akibat inflamasi di
dalam kamera anterior.
Pemeriksaan pupil
Pupil adalah lubang di tengah iris. Ketika kita memeriksa pupil, kita
mengkaji reaksi terhadap cahaya dan pandangan dekat dengan
konvergensi, misalnya untuk mengevaluasi gangguan sistem saraf pusat
(SSP) atau pada tekanan intrakranial. .
Pemeriksaan lensa kristalina
Tentu saja kita tak dapat melihat lensa, meskipun melalui pandangan
menyudut ke dalam pupil yang dilatasi, kita hanya dapat melihat pantulan
ringan kapsul anterior.
Pemeriksaan segmen posterior
Karena struktur posterior terletak di belakang struktur anterior yang dapat
terlihat, maka tidak dapat dilihat dengan observasi tradisional.

h) Telinga
Pengkajian kemampuan mendengar otoskop dan palpasi tak langsung
dengan menggunakan otoskop pneumatic.

Pemeriksaan Telinga
Telinga luar diperiksa dengan inspeksi dan palpasi langsung sementara
membrana timpani diinspeksi, seperti telinga tengah dengan :
Pengkajian Fisik
Inspeksi telinga luar merupakan prosedur yang paling sederhana tapi
sering terlewat. Aurikulus dan jaringan sekitarnya diinspeksi adanya:
· deformitas, lesi,
· cairan begitu pula ukuran,
· simetris dan sudut penempelan ke kepala.
i) Hidung
· Bentuk, sekat hidung, kongesti, pengeluaran, polip, kepatenan,
saluran udara, nyeri tekan sinos, transiluminasi, selaput lender.
j) Mulut dan Tenggorokan
· Bibir : warna, sianosis, keilosis, bibir pecah, pigmentasi
· Gigi-geligi : jumlah, karies, gigi palsu
· Selaput lender dan gusi : kepucatan, ulserasi,pigmentasi,lesi-
lesi,penyakit periodontal
· Lidah : warna,atrofil,penyimpangan (deurasi),tremor,ulserasi
· Pharynx : tonsil,epiglottis,penggerakan panatum
k) Leher
· Pembuluh darah: bendungan vena,denyutan karotis,denyutan
abnormal, parut luka,burit
· Trakea : posisi,pergerakan dan tarikan trakea
l) Buah dada
· Simetris : massa, jaringan parut, putting susu, sekresi, pigmentasi,
nyeri tekan, pencekungan (duplin), retraksi, fiksasi benjolan
m) Abdomen
· Bentuk
· Kulit
· Bunyi peristaltik
n) Ginjal
1) Perkusi Ginjal
2) Palpasi Ginjal

2. ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh . Informasi
yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana
yang perlu mendapat perhatian khusus, yaitu :
a) Tanda-tanda vital : suhu, nadi, pernapasan dan tekanan darah
b) Sistem Respirasi (Pernafasan)
1) Kaji keadaan umum dan pemenuhan kebutuhan respirasi
2) Kaji respiratory rate, irama dan kualitasnya
3) Inspeksi fungsi otot bantu napas, ukuran rongga dada, termasuk
diameter anterior dan posterior thorax, dan adanya gangguan spinal
4) Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema
5) Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular,
bronkovesikular, atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru
patologis (wheezing, cracles atau ronkhi)
6) Kaji adanya keluhan batuk, durasi, frekuensi dan adanya
sputum/dahak, cek warna, konsistensi dan jumlahnya dan apakah
disertai darah
7) Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas, dyspnea
dan orthopnea.
8) Inspeksi membran mukosa dan warna kulit
9) Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi
pernapasan pasien
10) Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan
berapa lama telah merokok
11) Kaji catatan obat terkait dengan sistem pernapasan dan test
diagnostic.

c) Sistem Kardiovaskuler
1) Pengkajian fisik jantung
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik umum dan khusus pada
jantung. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik khusus pada jantung,
maka penting terlebih dahulu melihat pasien secara keseluruhan/keadaan
umum termasuk mengukur tekanan darah, denyut nadi, suhu badan dan
frekuensi pernafasan.
Keadaan umum secara keseluruhan yang perlu dilihat adalah : Bentuk
tubuh gemuk/kurus, anemis, sianosis, sesak nafas, keringat dingin, muka
sembab, oedem kelopak mata, asites, bengkak tungkai/pergelangan kaki,
clubbing ujung jari-jari tangan
Pada pasien khususnya penyakit jantung amat penting melakukan
pemeriksaan nadi adalah :Kecepatan/menit, kuat/lemah (besar/kecil),
teratur atau tidak, isi setiap denyut sama kuat atau tidak.
Inspeksi
Lihat dan perhatikan impuls dari iktus kordis, mudah terlihat pada pasien
yang kurus dan tidak terlihat pada pasien yang gemuk atau emfisema
pulmonum. Yang perlu diperhatikan adalah Titik Impuls Maksimum (Point
of Maximum Impulse). Normalnya berada pada ruang intercostals V pada
garis midklavikular kiri. Apabila impuls maksimum ini bergeser ke kiri
berarti ada pembesaran jantung kiri atau jantung terdorong atau tertarik
kekiri.

Palpasi
Palpasi dapat mengetahui dan mengenal ukuran jantung dan denyut
jantung. Point of Maximum Impuls dipalpasi untuk mengetahui getaran
yang terjadi ketika darah mengalir melalui katup yang menyempit atau
mengalami gangguan.

Perkusi
Dengan posisi pasien tetap berbaring/terlentang kita lakukan pemeriksaan
perkusi. Tujuannya adalah untuk menentukan batas jantung (batas atas
kanan kiri). Teknik perkusi menuntut penguasaan teknik dan pengalaman,
diperlukan keterampilan khusus. Pemeriksa harus mengetahui tentang
apa yang disebut sonor, redup dan timpani.

Auskultasi
Pemeriksaan auskultasi untuk menentukan denyut jantung, irama jantung,
bunyi jantung, murmur dan gesekan (rub). Bunyi jantung perlu dinilai
kualitas dan frekuensinya. Bunyi jantung merupakan refleksi dari
membuka dan menutupnya katup dan terdengar di titik spesifik dari
dinding dada.
· Bunyi jantung I (S1) dihasilkan oleh penutupan katup atrioventrikuler
(mitral dan trikuspidalis).
· Bunyi jantung II (S2) disebabkan oleh penutupan katup semilunar (aorta
dan pulmonal).
· Bunyi jantung III (S3) merupakan pantulan vibrasi ventrikuler dihasilkan
oleh pengisian ventrikel ketika diastole dan mengikuti S2.
· Bunyi jantung IV (S4) disebabkan oleh tahanan untuk mengisi ventrikel
pada diastole yang lambat karena meningkatnya tekanan diastole
ventrikel atau lemahnya penggelembungan ventrikel.
2) Pembuluh darah inspeksi
Pada pemeriksaan ini untuk mengobservasi warna, ukuran dan sirkulasi
perifer.

Palpasi
Untuk mengetahui suhu, edema dan denyutan. Pemeriksa dapat menekan
tempat tersebut dengan ketentuan :
+ 1 = cekung sedikit yang cepat hilang.
+ 2 = cekung menghilang dalam waktu 10-15 detik.
+ 3 = cekung dalam yang menghilang dalam waktu 1-2 menit.
+ 4 = bebas cekungan hilang dalam waktu 5 menit atau lebih.

Auskultasi
Pada pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendengar bunyi arteri.

d) Sistem Persyarafan
1) Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran : dengan
melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat
dan orang
2) Kaji status mental
3) Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi,
tipe dan pengobatannya.
4) Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami
gangguan. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.
5) Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot,
pergerakan dan postur.
6) Kaji adanya kejang atau tremor
7) Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi
SSP.
e) Sistem Perkemihan
1) Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna,
kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen
2) Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria,
serta riwayat infeksi saluran kemih
3) Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)
4) Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter
atau urostomy atau supra pubik kateter
5) Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang
terkait dengan sistem perkemihan.

f) Sistem Pencernaan
1) Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran, kontur, warna kulit dan
pola pembuluh vena (venous pattern)
2) Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus
3) Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah, keras atau distensi,
adanya nyeri tekan, adanya massa atau asites
4) Kaji adanya nausea dan vomitus
5) Kaji tipe diet, jumlah, pembatasan diet dan toleransi terhadap diet
6) Kaji adanya perubahan selera makan, dan kemampuan klien untuk
menelan
7) Kaji adanya perubahan berat badan
8) Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus
9) Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi, yang nantinya dikaitkan
dengan fungsi (permanen atau temporal), kondisi stoma dan kulit
disekitarnya, dan kesediaan alat
10) Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait
sistem GI

g) Sistem Musculoskeletal
1) Kaji adanya nyeri otot, kram atau spasme
2) Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi
3) Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki, ROM (range of motion),
kekuatan otot
4) Kaji kemampuan pasien duduk, berjalan, berdiri, cek postur tubuh
5) Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi
6) Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem
musculoskeletal.

h) Sistem Integument
1) Kaji integritas kulit dan membrane mukosa, turgor, dan keadaan
umum kulit (jaundice, kering)
2) Kaji warna kulit, pruritus, kering, odor
3) Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus, dsb
4) Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus
5) Palpasi adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu
6) Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument.

i) Sistem Reproduksi
Biasanya didapatkan data impoten pada pria, dan penurunan libido pada
wanita disertai keputihan.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth.2001.Keperawatan Medikal Bedah Volume
3.Jakarta:EGC
Moore, Keith L. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta:Hipokrates.
Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan. Edisi 2.Jakarta : EGC
Sloane, Ethel. 2003. Anatomi dan fisiologi untuk Pemula. Jakarta:EGC
Syaifuddin.2009. Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa
Keperawatan.Jakarta : Salemba Medika