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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES
Capítulo 56
SINUSITIS INFANTILES
1.- INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las infecciones de las vías aéreas respiratorias superiores (VARS) son muy
frecuentes en niños y adolescentes. Dentro de este grupo de afecciones se engloban las sinusitis.
La palabra sinusitis, procedente del latín “sinus” (“bahía”), que significa: “inflamación de los
senos del cráneo”, parte integral de la vía aérea respiratoria superior.
Las distintas inflamaciones de los distintos senos paranasales son muy similares en cuanto a
etiología, fisiopatología, patogenia y clínica, y con frecuencia constituyen una extensión de la
patología de las fosas nasales.
En la edad infantil, las celdas etmoidales son las más afectadas; sin embargo en el adulto el seno
maxilar es el que se afecta más a menudo, siguiéndole a continuación los senos frontal y
esfenoidal. Esto es debido al proceso de neumatización progresiva de los senos paranasales que
veremos más adelante.
Capítulo 56 Sinusitis infantiles
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Las sinusitis infantiles generalmente son enfermedades autolimitadas. Algunos sostienen
incluso que la sinusitis tiene una resolución espontánea tan habitual que rara vez requiere
antibióticos y casi nunca, cirugía. Por otro lado, hay quienes proponen tratamientos
antinfecciosos agresivos y cirugía cuando fracasan éstos. La conducta más correcta seguramente
se encuentra entre estos dos extremos y, como siempre, la clave está en la realización de un
diagnóstico preciso. Es en este punto es donde se encuentra la mayor dificultad (2)
Como hemos dicho anteriormente la rinosinusitis es una enfermedad muy frecuente. En Estados
Unidos la incidencia de esta enfermedad es aproximadamente de 20 millones de casos anuales,
con un gasto atribuible en 1996 de 3390 millones de dólares. Supone además el 7-12% de las
prescripciones de antibióticos.(3)
En España no existen estadísticas acerca de la incidencia de sinusitis bacteriana aguda, pero se
estima que ocurren un millón de casos al año.
3.- EMBRIOLOGÍA
La nariz y fosas nasales son órganos de origen ectodérmico, que comienzan su formación en la
3ª semana del desarrollo embrionario.
A partir de las paredes laterales de la fosa nasal, lisas al principio, se inicia durante la 7ª semana
la formación de unos pliegues que darán lugar a la formación de los cornetes nasales, apófisis
unciforme y bulla etmoidal.
Se crean además unas invaginaciones, en forma de pequeños divertículos epiteliales, a partir de
las cuales se desarrollarán de los senos.
Los senos maxilares son los primeros en comenzar su desarrollo, hacia el día 65 de gestación.
Puede ser visto en placas en el 4º-5º mes. Son pequeños al nacer, creciendo con lentitud y
desarrollándose por completo al inicio de la vida adulta. Su desarrollo se relaciona con la
erupción dentaria
Durante el desarrollo de los distintos senos aparecen con mucha frecuencia variaciones
anatómicas, como aplasias, asimetrías, senos rudimentarios, hiperneumatizaciones (concha
bullosa), septum tabicante…etc.
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El conocimiento de la secuencia de neumatización de los senos paranasales es importante en el
estudio de la sinusitis en la edad infantil. Así, en los lactantes, las sinusitis afectan a las celdas
etmoidales y a los rudimentarios senos maxilares.
4.- RECUERDO ANATÓMICO
Los senos paranasales son espacios aireados dentro de huesos del mazizo facial y cráneal. Están
recubiertos de una mucosa respiratoria con un epitelio pseudoestratificado ciliado y de células
caliciformes. Las células caliciformes de la mucosa nasal producen un manto de moco que
recubre la superficie de las cavidades. Esa capa de moco tiene dos niveles: uno profundo (sol) y
otro superficial (gel). Este mecanismo desplaza el moco hacia los ostium, la fosa nasal y la
faringe.
La mucosa sinusal es más delgada que la nasal y tiene menos células mucígenas.
La continuidad con la cavidad nasal está dada por pequeñas aberturas (ostium) que permiten
ventilación y drenaje. Si elevamos el cornete medio nos encontraremos con una serie de
elementos anatómicos, conductos angostos y orificios, que son el lugar de drenaje de los
senos frontales, maxilares y celdillas etmoidales anteriores y medias. Esta zona conocida como
"complejo osteomeatal" consta de los siguientes elementos en sentido anteroposterior: apófisis
unciforme, hiato semilunar o canal uncibullar y bulla etmoidal.
La apófisis unciforme tiene forma de gancho y, el espacio entre ésta y la bulla etmoidal, se
conoce como hiato semilunar. Del hiato semilunar se origina un surco que recibe el nombre de
infundíbulo al que drena el seno frontal y la mayoría de las celdillas etmoidales.
La bulla etmoidal contiene las celdillas etmoidales anteriores y medias, que drenan igualmente
al infundíbulo. Solamente los senos etmoidales posteriores y esfenoidal, no drenan en este
complejo.
El complejo osteomeatal está completamente desarrollado en los recién nacidos, aunque su
tamaño no sea el definitivo.
5.- FISIOPATOLOGIA
La capa de moco que recubre la mucosa de los senos se mueve constantemente hacia el ostium
de drenaje, siguiendo unos patrones definidos. Así, el moco del seno frontal discurre por el
tabique intersinusal hacia el receso frontal; y el moco del seno maxilar circula desde el suelo, en
dirección cefálica y medial, hacia el meato medio.
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La gran mayoría de las sinusitis se originan por este proceso fisiopatólógico, con la excepción
de las sinusitis odontogénicas. (Fig.1)
El factor que con más frecuencia altera este ciclo es la infección viral de la mucosa rinosinusal,
que lleva a congestión del complejo osteomeatal y obstrucción en mayor o menor grado de los
ostium de drenaje.
Las bacterias pueden alcanzar el interior de los senos, gracia a maniobras comunes como el
sonarse. Un mecanismo de drenaje muco-ciciliar de los senos alterado provoca que las bacterias
no sean correctamente aclaradas, permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano dentro del seno,
alcanzando con rapidez densidades superiores a 105 UFC/ml. La infección bacteriana conlleva
la aparición de un infiltrado leucocitario y el agravamiento el déficit de aclaración mucociliar.
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6.- FORMAS CLÍNICAS
Existen muchas clasificaciones acerca de las formas clínicas de rinosinusitis bacteriana, sin
haberse llegado en la actualidad a un consenso generalizado. La mayoría suelen diferenciar
entre:
- Sinusitis crónica: Infección de los senos que dura más de 90 días. Los síntomas son de
carácter más leve, predominando la rinorrea, obstrucción nasal y tos. Considerar a los
hongos como agente etiológicos. Es infrecuente en la edad pediátrica. En el contexto de
una sinusitis crónica pueden aparecer exacerbaciones o reagudizaciones, con síntomas y
signos propios de sinusitis agudas, mejorando habitualmente con un tratamiento
correcto.
7.- ETIOLOGÍA
Los virus respiratorios desempeñan un importante papel, tanto como agentes etiológicos como
favorecedores de la infección bacteriana. Por orden de frecuencia, los más comunes son
rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus.
En los pacientes con factores de riesgo como inmunodepresión grave, trastornos de transporte
mucociliar (fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil…etc), cuerpos extraños o portadores de
sonda nasogástrica se producen con más frecuencia que en la población general sinusitis por S.
aureus, Pseumonas, bacilos gramnegativos y hongos.
Capítulo 56 Sinusitis infantiles
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8.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas difieren según nos encontremos ante un cuadro agudo o crónico:
9.- DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la mayoría de los casos de sinusitis en la edad infantil se lleva a cabo por la
clínica. No hay que olvidar que la mayoría de sinusitis en las primeras edades de la vida
corresponden a etmoiditis. En general, los exámenes complementarios como pruebas de imagen
y cultivos quedan reservados a una segunda línea de actuación.
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Puesto que en la mayoría de los casos realizaremos un diagnóstico clínico se debe ser
especialmente cuidadoso en la anamnesis y exploración, recogiendo las manifestaciones clínicas
y signos propios de esta entidad (Fig. 2). Dichas manifestaciones son comunes a las infecciones
víricas de la VARS, tan frecuentes en la población pediátrica, por lo que el diagnóstico
diferencial entre las formas virales y bacterianas es complicado.
Se recomienda que para llegar al diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda, los síntomas se
mantengan al menos 10 días sin mejoría (5), periodo en el cual, la mayoría de catarros de vías
altas se autolimitan. La presencia de fiebre elevada, un curso bifásico o la aparición de signos
inflamatorios en la piel que recubre el seno van a favor de la etiología bacteriana.
Las características (color, olor, fluidez…etc) y cantidad de la rinorrea no son de ayuda a la hora
de diferenciar sinusitis bacteriana aguda y infección respiratoria de vías altas. (6)
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No se recomienda la obtención de estudios radiológicos rutinarios ante la sospecha de sinusitis
bacteriana aguda no complicada. El hallazgo de alteraciones radiológicas en los senos
paranasales sin evidencia clínica de sinusitis es frecuente. (7)
Además, la presencia aislada de una infección respiratoria de vías altas puede provocar
hallazgos anormales en los senos paranasales si realizamos un TC o radiografía simple.
También hay que recordar que los hallazgos radiológicos pueden persistir más de dos semanas
después de la mejoría clínica.
La TC con cortes coronales ocupa un lugar esencial en este tipo de patologías según la mayoría
de los estudios publicados. Permite un estudio completo de la anatomía de las cavidades
rinosinusales y el complejo osteomeatal y permite además definir con precisión el contenido de
la orbita. Es de especial fiabilidad en el diagnóstico de complicaciones retroseptales como el
absceso subperióstico y el infraorbitario. A veces requiere sedación en niños de corta edad. Su
utilización solo está plenamente justificada ante la sospecha de complicaciones o resistencia a
los tratamientos.
La toma de muestras para cultivo y diagnostico microbiológicos pueden llevarse a cabo por
aspiración de secreciones nasales, aspiración bajo visión endoscópica del meato medio o por
punción-aspiración sinusal.
La punción-aspiración sinusal es la prueba más fiable para realizar el diagnóstico
microbiológico. Sin embargo su uso esta limitado a casos específicos, pues es una prueba
invasora, dolorosa y no exenta de limitaciones. (Fig.3)
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10.- COMPLICACIONES
Se considera a la sinusitis como una complicación de una infección de la VARS, que ocurre en
un 5-10%.
Fig. 4 Endoscopia nasal. Drenaje purulento por el Fig. 5: Radiografía simple de senos. Se observa
meato medio. nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho.
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11.- TRATAMIENTO
La gran mayoría de los casos de rinosiusitis son manejados por el medico de familia en atención
primaria. Hay que recordar que es frecuente la resolución espontánea del proceso, por lo que se
han de seleccionar cuidadosamente los casos que se beneficiarían de un tratamiento antibiótico.
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Como antibióticos de segunda elección pueden usarse cefalosporinas (cefuroxima,
ceftriaxona…etc.) y macrólidos (claritromicina y azitromicina).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es realizado, la mayoría de las veces con urgencias, ante una
complicación orbitaria (absceso supberióstico u orbitario) o intracraneal (absceso epidural,
subdural o intraparenquimatoso).
Para las complicaciones orbitarias se puede optar por drenaje del los abscesos por vía externa o
endonasal, acompañado o no de etmoidectomía.
Resaltar la importancia de una exploración exhaustiva por parte del otorrinolaringólogo y/o
oftalmólogo junto con la confirmación por TC/RMN para el diagnostico lo más precoz posible
de estas complicaciones.
Tiene importancia además la cirugía en casos de sinusitis recurrentes, para corregir posibles
factores favorecedores anatómicos o reservorios de gérmenes. Las indicaciones del tratamiento
quirúrgico se recogen en la Fig. 7.
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12.- CONCLUSIONES
La sinusitis en la edad pediátrica es una enfermedad con una alta incidencia, adquirida en la
comunidad, cuyo manejo compete al pediatra o médico de familia, en la que el
otorrinolaringólogo intervendrá solo para valorar casos rebeldes al tratamiento de elección o
ante la sospecha de complicaciones.
El verdadero reto a la hora del manejo de esta enfermedad es la diferenciación entre casos de
etiología viral y casos en los que ya se ha producido una sobreinfección bacteriana. Esto permite
indicar correctamente el tratamiento antibiótico, evitando usos innecesarios de los mismos, que
llevan a la aparición de resistencias y a un mayor gasto sanitario.
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13.- BIBLIOGRAFÍA
(1) Extracto de: Hipócrates, "Airs, Waters, Places" W. H. S. Jones (ed.). Cambridge, Harvard
University Press, 1948.
(2) Andres Sibbald. Servicio de pediatría. Hospital Británico, Buenos Aires. Arch Argent
Pediatr, 103(3):224, 2005.
(5) Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M, Ledesma-Medina J, Bluestone CD. Treatment
of acute maxillary sinusitis in childhood. N Engl J Med, 304(13):749-54, 1981.
(6) Gungor A, Corey JP. Pediatric sinusitis: a literature review with emphasis on the
role of allergy. Otolaryngol Head Neck Surg, 116(1):4-15, 1997.
(9) Schrag SJ, Pena C, Fernandez J, Sanchez J, Gomez V, Perez E, Feris J, Besser RE.
Effect of short-course, high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococal carriage:
a randomized trial. JAMA, 286(1):49-56,2001.
(10) Paul IM, Yocker ke, Crowell KR, Shaffer ML, McMillan HS, Carlson LC,
Dilworth DA, Berlin CM. Effect of dextromethorphan, diphenhydramine and placebo
on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Pediatrics,
114(1):e85-90, 2004.