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Paciente con
diabetes e
insuficiencia renal
crónica
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Caso clínico
• Pedro, 65 años, trabajador de banca, diagnosticado
hace 7 años de HTA. Dos años más tarde le fue
diagnosticada una diabetes mellitus tipo 2.
• Acude a consulta para recoger analítica realizada con
motivo de la reevaluación de su enfermedad.
Anteriormente ha acudido a consulta
esporádicamente. Nos comenta que ahora que se ha
jubilado hará las cosas bien.
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Exploración física
• Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m2.
• Circunferencia cintura 105 cm.
• PA 154/90 FC 68 lpm
• Resto de exploración sin alteraciones de
interés.
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Pruebas complementarias
Hemograma normal
Glucemia 182 mg/dl, HbA1c 8,1 %,
Colesterol total 256 mg/dl, cHDL 39 mg/dl,
cLDL 167 mg/dl, Trigliceridos 247 mg/dl
Ac úrico 7,4 mg/dl, Urea 43 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dl
Sistemático y sedimento normales
Índice albúmina/creatinina 74 mg/g
ECG Ritmo sinusal, eje izquierdo, sin alteraciones.
Fondo de ojo: Retinopatía no proliferativa.
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Microalbuminuria: Concepto
• Microalbuminuria es la excreción de
albúmina por la orina, en cantidades
superiores a los limites normales, pero
inferiores al límite de detección por
métodos semicuantitativos (tiras reactivas
convencionales).
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• Causas genitourinarias
– Hematuria
– Infección urinaria
– Contaminación de la muestra por flujo vaginal
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• Otras nefropatías
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CLASIFICACIÓN MICROALBUMINURIA
Métodos de cuantificación y situación de nuestro paciente
Índice Concentració
Concentración Orina de 24 Orina
albú
albúmina/creatinina
mina/creatinina de albú
albúmina horas minutada
mg/g o g/mg
(mg/g g/mg)) mg/l o g/ml
(mg/l g/ml)) (mg)
mg) (g/min
g/min))
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Importancia de la Microalbuminuria
en la Diabetes Tipo 2.
• La albuminuira y microalbuminuria son manifestaciones
de nefropatía e importantes predictores de enfermedad
Cardiovascular1
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Detección de Microalbuminuria
Realizar despistaje en la diabetes tipo 1 a partir de los cinco
años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la
diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la
diabetes
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Caso clínico
• Se solicita una nueva determinación de
excreción urinaria de albúmina cuyo resultado
es el siguiente:
– Índice albúmina/creatinina: 84 mg/dl
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Proteinuria
Creatinina plasmática
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1.3
1.3
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De susceptibilidad De iniciación
Edad > 60 años Diabetes (DM)
Hª familiar enf. Renal Hipertensión arterial
Masa renal disminuida Litiasis renal
Bajo peso al nacer Anomalías vía urinaria
Raza afroamericana Uso agentes nefrotóxicos
Detección precoz
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25 -30 % DM tipo 1
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15 -20 % DM tipo 2*
Nefropatía diabética
(proteinuria, HTA y
progresivo función renal)
20 - 40 veces mortalidad CV
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Estadio 2 NAU
Lesión Renal sin expresión Clínica
Estadio 3
Nefropatía Incipiente MicroAU
(Microalbuminuria)
Estadio 4
Nefropatía Establecida MacroAU
(Proteinuria - Insuficiencia Renal)
Estadio 5
I.R.C.
Insuficiencia Renal Terminal
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Angina
1) Daño AIT 3) Evento
Orgánico HVI C. Intermitente Cardio-
Subclínico GIM I.Renal moderada vascular
Diabetes incipiente Diabetes
I. Renal leve
IAM
Macro- Ictus
Micro-
proteinuria IC
albuminuria
I Renal terminal
Proteinuria
Aterosclerosis nefrótica
Disfunción
endotelial
Hipertensión Cardiopatía
Dislipemia terminal/ Muerte cardio/
Síndrome metabólico Lesión cerebral cerebro-
y demencia vascular
FRCV Muerte
Dzau V, Braunwald E 1991 y Adaptado de Zanchetti A, 2005
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Tabaco y microalbuminuria
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Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica. SEMFYC/SEEN Nefrología 2008; 28 (3) 273-2822
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-2
r= 0.69; p <0.05
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-6
HTA
-8 no tratada
-10
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130/80 130/85 140/90
-14
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Control de la glucemia
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Complicaciones Renales
Número de eventos
Intensivo Estándar A favor A favor Reducción riesgo
(n=5,571) (n=5,569) Intensivo Estándar relativo (95% CI)
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Control de la dislipemia
c-LDL < 100mgdl,
cHDL > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M]
Triglicéridos < 150 mg/dl
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2.0
1.5
Odds Ratio
1.0
0.5
0
<170 170 a 199 200 a 239 240 a 279 280 a más
Colesterol Total (mg/dl)
Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-2091
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Antiagregación
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• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes
con alto RCV (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la mayoría de los
hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al menos un factor de
riesgo principal adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,
hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (C)
•Considerar su uso en diabéticos y riesgo intermedio (jovenes con uno o más factores
de riesgo, o mayores sin factores de riesgo, riesgo a los 10 años entre 5 y 10 %) (E)
ADA/ACCF/AHA) Diabetes Care 2010;33:1395-402
Recomendaciones ESC/ESH 2009
• Debe prescribirse tratamiento antiplaquetario, en particular la aspirina a dosis
bajas, a pacientes hipertensos con eventos previos, y también puede ser
considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades
cardiovasculares con función renal reducida o con un riesgo cardiovascular
elevado
• En los pacientes que recibieron aspirina, merece una atención especial
siempre tener en cuenta la mayor posibilidad de hemorragia,
especialmente las gastrointestinales
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61 ESH / ESC. JHypertens 2009; 27 2121-2158 .
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INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL
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Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282
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Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282
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MUCHAS GRACIAS.
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