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CRISIS HIPERGLICÉMICA

EN DIABETES TIPO 2,
¿ CÓMO RECONOCER Y
ENFRENTAR LAS
PRIMERAS HORAS?
DR.  GONZALO  RUÍZ  ESQUIDE  
SANDOVAL  
Diabetólogo    
Pon.ficia  Universidad  Católica  de  
Chile  
Clínica  Santa  María  
Crisis Hiperglicémica en DM2
¿Cómo reconocer y enfrentar las
primeras horas?

Gonzalo  Ruiz-­‐Esquide  
Nutrición  y  Diabetes  -­‐  Clínica  Santa  María  
•  Declaro  no  tener  de  Conflictos  de  Interés  
RESUMEN
COMPLICACIONES  AGUDAS  DE  LA  DIABETES  
COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES
•  CAD/SHO  
•  Espectro  de  crisis  hiperglicémicas  por  
déficit  de  insulina  
•  Mortalidad  asociada  al  cuadro  de  base  
•  Deben  ser  tratadas  en  forma  
estructurada  x  protocolo    
•  Insulina  //  volumen  //  potasio  //  HCO3  
INTRODUCCIÓN
COMPLICACIONES  AGUDAS  DE  LA  DIABETES  
CRISIS
HIPERGLICÉMICAS
•  FACTOR  
DESCOMPENSANTE  

     
•  DÉFICIT  DE  INSULINA  
SINDROME  
CETOACIDOSIS   (ABSOLUTO  O  RELATIVO)  
     
      HIPEROSMOLAR  

     
•  HIPERGLICEMIA  
•  DEPLECIÓN  DE  AGUA  
•  DEPLECIÓN  DE  SODIO  
•  DEPLECIÓN  DE  POTASIO  
•  ACIDOSIS  
Eventos precipitantes
CETOACIDOSIS   SINDROME  
DIABÉTICA   HIPEROSMOLAR  
•  Fallas  en  el   •  Fallas  en  el  
tratamiento   tratamiento  (20-­‐40%)  
•  Debut  DM1  (20-­‐25%)   •  Patología  agudas  
•  Eventos  agudos:   •  Infecciones  (30-­‐60%)  
•  Infecciones   •  IAM/AVE  
(30-­‐40%)   •  Pancrea..s  
•  IAM/AVE   •  Otros  
•  Pancrea..s   •  Patol  Endocrina  
•  Drogas   •  Drogas  
•  Olanzapina,  cocaína,  
li.o,  iSGLT2,   •  Debut  
salbutamol  
FISIOPATOLOGÍA
COMPLICACIONES  AGUDAS  DE  LA  DIABETES  
EFECTOS ANABÓLICOS GENERALIZADOS
DE LA INSULINA

•  Tejido  adiposo:  
•  Aumenta  ingreso  de  
glucosa  
•  Lipogénica(2)  
•  An.lipolí.ca  (HSL)  
•  Tejido  muscular:  
•  Aumenta  ingreso  de  
glucosa  y  aminoácidos  
•  An.proteolí.co,  
aumenta  síntesis  
proteica  
•  Glicogénica  
•  Hígado  
•  Lipogénica  
•  Glicogénica  
•  An.neoglucogénica  
EFECTOS CATABÓLICOS GENERALIZADOS
DE LA AUSENCIA INSULINA
CETOGÉNESIS EXACERBADA EN
AUSENCIA TOTAL DE INSULINA
CLÍNICA
COMPLICACIONES  AGUDAS  DE  LA  DIABETES  
PRESENTACIÓN CLÍNICA
CETOACIDOSIS   SINDROME  
HIPEROSMOLAR  
Edad   <45  años   >60  –  70  años    
Factor   $  insulina,  infecciones,   $  tratamientos,  
descompensan debut,  drogas   infecciones,  trauma,  
te   cardio-­‐
cerebrovasculares,  
abandono    
Diabetes   Tipo  1  –  Tipo  2   Tipo  2,  conocida  
Progresión   Rápida:  12  –  48  horas   Lenta:  varios  días  
Clínica   Acidosis:  dolor  abdominal,   Neurológica:  comp  de  
vómitos,  Respiración  de   conciencia  
Kussmaul,  confusión  
Deshidratación   Leve  a  moderada   Severa  
Hemodinamia   Mantenida   Comprome.da  
Conciencia   Mantenida,  variable   Comprome.da  ++/+++  
HGT  de   250  –  HI   HI  
ingreso  mg/dL  
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
C E T O A C I D O S I S  
SINDROME    
LEVE   MODERA SEVERA   HIPEROSMO
DA   LAR  
Glicemia     >250   >250   >250   >600  
pH  arterial   7,30  –   7,24  –   <7,00   >7,30  
7,25   7,00    
HCO3-­‐    (mEq/ 18-­‐15   15-­‐10   <10   >18  
L)  
Cetonuria   +   +   +   +  
Cetonemia   +   +   +   +  
Osmolalidad   Variable   Variable   Variable   >320  
plasm  
mOsm/Kg  
Anion  Gap   >10   >12   >12   Variable  
Estado  mental   Alerta   Alerta   Alerta   Sopor/coma  
Hyperglycemic  Crises  in  Adult  Pa.ents  Sopor/
With  Diabetes  
Diabetes  Care  32,  1335–1343  (2009)   coma  
Deficiencias habituales
  CAD   SHO  
Agua  corporal  
6   9  
total  (L)  

Agua  (mL/kg )   100   100  a200  
Na+  (mEq/kg)   7  a  10   5  a  13  
Cl–  (mEq/kg)   3  a  5   5  a  15  
K+  (mEq/kg)   3  a  5   4  a  6  
PO4  (mmol/kg)   5  a  7   3  a  7  
Mg++  (mEq/kg)   1  a  2   1  a  2  
Ca++  (mEq/kg)   1  a  2   1  a  2  
American Diabetes Association
Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006  
Letalidad de la CAD

Rev  Med  Chil.  2014  Oct;142(10):1267-­‐74.  Treatment  of  diabe.c  ketoacidosis  using  
2009  American  Diabetes  Associa.on  guidelines.  Olmos  P,  et  al.  
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES  AGUDAS  DE  LA  DIABETES  
TRATAMIENTO
¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE BASE
DE LA CRISIS HIPERGLICÉMICA?

LA  INSULINA  
TRATAMIENTO GENERAL

Evaluación  Inicial.  HGT  +  cetonas  U/S.  


Laboratorio.  
INICIAR  VOLUMEN  =  SF  0,9%  a  1000mL/h  

VOLUMEN   POTASIO   INSULINA   HCO3  


VOLUMEN

Natremia  corregida  

Alta   Normal   Baja  

0,45%  NaCl   0,9%  NaCl  


250  –  500  mL/h   250  –  500  mL/h  

Glicemia:  
CAD  =  200  
SHH  =  300  

Glucosa  5%  +  NaCl  0,45%  


150  –  250  mL/h    
POTASIO  

K  <  3,3  mEq/L   DIURESIS  ~  50mL/h   K  <  3,3  mEq/L  

No  iniciar  insulina   No  iniciar  K  


K  EV  =  20  –  30  mEq/h   Control  cada  2  horas  

K  3,3  –  5,2mEq/L  

Admistre  20  –  30  mEq  por  litro  de  soluciones  EV  


Obje.vo=  Kalemia  4-­‐5  mEq/L  
INSULINA
•  Infusión:  
•  0,1  u/k/h  
•  CAD  =    
•  Al  llegar  a  glicemia  aprox  200  =  0,05  u/k/h  –  
HASTA  RESOLUCIÓN  DE  CAD  
•  SHO  =    
•  Al  llegar  a  300  =  0,05  
•  Al  resolver  CAD/SHO  pasar    insulina  en  MD  
•  Mantener  la  BIC  de  insulina  x  2-­‐3  horas    
HCO3

pH>6,9   pH  <6,9  

No  administrar  HCO3   Administrar  HCO3  


100mEq  en  400mL  de  agua+  
20mEq  KCl  
En  2  horas    

Repe.r  cada  2  horas    


Hasta  pH  >7  
Vigilar  kalemia  cada  2  horas    
Ojo….
•  CAD=    
•  Al  llegar  a  200  mg/dL:  
•  SG5  %  200mL/h  +  Insulina  a  3-­‐5  u/h  

•  ¿Porqué?  
Paso a insulina SC

SHO   CAD  
•  Con  glicemias   •  Alerta  
250  –  300  pasar   •  VO  funcional  
a  IC  cada  6  o  
similar   •  Glicemia<200  
mg/dL  
•  Alerta  +  VO  
funcional:  basal/ •  AG  <  12  
prandial   •  HCO3  >  15  
•  pH  >  7,3  
Complicaciones del tratamiento

•  Edema  Cerebral:  
•  Niños  
•  Alta  mortalidad  
•  Cefalea  y  deterioro  neurológico  rápido  
12-­‐24  h  post  inicio  del  tratamiento  
•  Prevenir  
•  “Volemizar”  prudentemente.    
•  Agregar  glucosa  a  las  infusiones    
•  CAD  =  200  
•  SHO  =250-­‐300  
RESUMEN
COMPLICACIONES  AGUDAS  DE  LA  DIABETES  
COMPLICACIONES AGUDAS DE
LA DIABETES

•  CAD/SHO  
•  Espectro  de  crisis  hiperglicémicas  por  
déficit  de  insulina  
•  Mortalidad  asociada  al  cuadro  de  base  
•  Deben  ser  tratadas  en  forma  
estructurada  x  protocolo    
•  Insulina  //  volumen  //  potasio  //  HCO3  
COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA
DIABETES
Gonzalo  Ruiz-­‐Esquide  
Nutrición  y  Diabetes  -­‐  Clínica  Santa  María  
 
MATERIAL  BIBLIOGRÁFICO:  Vnyurl.com/
emergenciasdiabeVcas