ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.

Y DENGAN

DIAGNOSA MEDIS BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RUANG CEMPAKA 1 NEONATUS RSUP SANGLAH

TANGGAL 25 – 28 DESEMBER 2017

.
I. IDENTITAS
Anak
1. Nama : By.Y
2. Anak yang ke :1
3. Tanggal lahir/umur: 6 Desember 2017/ 19 Hari
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Katolik
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 25 tahun
c. Pekerjaan :Swasta
d. Pendidikan : SMA
e. Agama : Kristen Katolik
f. Alamat : Jalan Pulau Moyo 1, Sesetan, Denpasar Selatan
2. Ibu
a. Nama : Ny. P
b. Umur : 22 tahun
c. Pekerjaan : Swasta
d. Pendidikan : SMP
e. Agama :Kristen Katolik
f. Alamat : Jalan Pulau Moyo 1, Sesetan, Denpasar Selatan
 II. GENOGRAM

Keterangan :

= Laki-laki = Menikah

= Perempuan = Anak Kandung

= Meninggal

= Teridentifikasi (klien) = Tinggal serumah

III. ALASAN DIRAWAT

a) Keluhan Utama : Bayi berat badan lahir rendah (1600 gram)
b) Riwayat Penyakit : Tidak terkaji
Ibu melahirkan secara normal di VK IRD RSUP Sanglah dengan umur
kehamilan 30 minggu 5 hari dan bayi lahir pada tanggal 6 Desember 2017
pukul 19.15 WITA di RSUP Sanglah. Bayi lahir dengan berat badan 1600
gram, LK/LD : 28/26 cm PB : 40 cm. APGAR score 7,8. Pada tanggal 6
Desember 2017 pukul 23.00 WITA By. Y dipindahkan ke ruangan NICU
 untuk mendapat perawatan yang intensif. Kemudian pada tanggal 11
Desember 2017 By.Y dipindahkan dari Ruang NICU ke Ruang Cempaka I
Neonatus Level 2 dengan diagnosa medis Bayi Kurang Bulan, Bayi Berat
Badan Lahir Rendah. Selama kehamilan Ny. P tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan kecuali vitamin C yang diberikan oleh bidan.

Terapi obat yang diberikan saat di IGD :

-Ampicilin 80mg /ampul tiap 12 jam
-Amikacin 12 mg/ampul tiap 18 jam
-Ventilator
-IVD D10%
-Nystatin oral tiap 12 jam
-Ferlin drop 30 ml tiap 24 jam

IV. RIWAYAT ANAK (0 – 6 TAHUN), tergantung penyakit

A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan, sebanyak 2 kali selama kehamilan. Ny.
P melakukan pemeriksaan kehamilan di dokter RSUP Sanglah. Ny.P
mengatakan bahwa Ny.P tidak mendapatkan imunisasi selama kehamilan

B. Perawatan pada waktu kelahiran :

Umur kehamilan : 30 minggu 5 hari
Dilahirkan di : VK IRD RSUP Sanglah
Ditolong oleh : Dokter
Berlangsungnya kelahiran : Ibu melahirkan secara normal
Lamanya proses persalinan : Ibu melahirkan bayinya selama 1 hari 3 jam.
Keadaan bayi setelah lahir: BB lahir 1600 gram PBL 40 cm LK/LD
28/26 cm
C. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki penyakit keturunan.
V. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN
SEHARI-HARI
A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas : tidak
2. Kesulitan dirasakan : tidak menarik/mengeluarkan nafas
3. Keluhan yang dirasa : badan lemah
4. Suara nafas : Normal

B. Makan dan minum

1. ASI/PASI
Bayi Y. mendapatkan ASI dari ibunya tetapi bayi Y. memiliki refleks
hisap yang lemah namun masih bisa menghisap. ASI diberikan sebanyak 37
ml setiap 3 jam melalui oral yang diberikan langsung oleh ibunya

2. Makanan Pendamping ASI

Tidak ada makanan pendamping ASI dikarenakan bayi masih berusia
14 minggu 5 hari.

C. Eliminasi (BAB/BAK)
BAB
Tempat : Di atas tempat tidur
Frekuensi : 1 – 2 kali dalam sehari
Warna : Kuning kecoklatan bentuk lembek
Bau : Khas
Kelainan : Tidak ada
BAK
Tempat : Di atas tempat tidur
Frekuensi : 2 – 3 kali dalam sehari
Warna : Kuning Jernih
Bau : Tidak menyengat
Kelainan : Tidak ada

D. Aktivitas
Ketika pengkajian aktivitas motorik bayi baik, bayi mampu menggenggam
dan menggerakkan badannya. Namun bayi terlihat bergerak hanya sesekali
dan lebih banyak tidur.
E. Rekreasi
Bayi Y. baru berumur 5 hari sehingga belum pernah melakukan rekreasi

F. Istirahat dan tidur

Saat mengkaji bayi tidur lelap, rata – rata bayi tidur kurang lebih 20 jam
sehari. Bayi sesekali terbangun.

G. Kebersihan diri
Bayi Y. setiap pagi dimandikan oleh petugas kesehatan (perawat) dengan
menggunakan air hangat dan setelahnya di olesi pelembab pada kulit bayi.
Mengganti popok setiap BAB dan BAK

H. Pengaturan suhu tubuh

Bayi dihangatkan di dalam inkubasi dengan suhu incubator 34,0 derajat
celcius untuk mencegah hipotermi

I. Rasa nyaman
Bayi Y. tampak merasa nyaman dilam incubator tetapi jika di mandikan, haus, dan
pempes penuh bayi Y. akan menagis dan tidak merasa nyaman.

J. Rasa aman
Bayi senantiasa diawasi oleh perawat dan dokter sehingga bayi aman

K. Belajar (anak dan orangtua)

Bayi Y. dikarenakan masih berumur 2 minggu 5 hari, bayi belum memiliki
pengetahuan dan juga belum merasakan belajar bersama orang tua di
karenakan bayi yang berada di incubator.

L. Prestasi
Bayi Y. belum memiliki prestasi (tidak terkaji).

M. Hubungan sosial anak

Hubungan sosial Bayi Y. belum terbentuk.
 N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat
anak sakit)
Bayi Y. belum bias melaksanakan ibadah (tidak terkaji)

VI. PENGAWASAN KESEHATAN

Bayi Y. selalu di awasi dan di pantau perkembangan kesehatannya oleh petugas kesehatan.

Untuk pengawasan kesehatan ibu Y. selalu memeriksa kesehatan kessehatan ke

dokter maupun puskesmas.

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Pasien tidak memiliki penyakit yang pernah diderita sebelumnya

VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kesehatan dan kebersihan lingkungan bayi Y. baik. Incubator dibersihkan setiap
hari setelah bayi Y. di mandikan. Alas (laken) incubator dibersihkan dan diganti 2 hari
sekali (ditanggal ganjil) dan jika alas terkena BAK dan BAB bayi.

IX. PERKEMBANGAN ANAK (0 – 6 tahun)

Ketika pengkajian aktivitas motorik bayi Y. baik, bayi mampu menggenggam dan
menggerakkan badannya meskipun bayi Y. terlihat sering tidur, untuk pergerakan tangan
dan kaki baik masih secara halus, tangisan lemah, dan refleks menghisap masih lemah namun
hisapan tetap ada.

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Bayi tampak bersih, pergerakan di batasi di karena masih berada di incubator,
bentuk tubuh normal, status gizi masih mendpatkan perhatian di karenakan bayi
mengalami BBLR.
Kebersihan : Baik
Pergerakan : Lemah
B. Warna kulit
Warna kulit bayi tampat kemerahan
C. Suara waktu menangis :
 Lemah
D. Tonus otot : pergerakan secara halus
E. Turgor kulit :
Baik,jika ditekan cepat kembali
F. Udema :
Tidak ada udema
G. Kepala
Bentuk Kepala : Normocephali, keadaan rambut berwarna hitam dan rambut
tipis dan lurus. Pada kulit kepala tidak terdapat lesi. UUB membuka datar.
Tidak ada kelainan.
H. Mata :
Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil, konjungtiva, keadaan
kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman penglihatan.

Bentuk bola mata : normal

Pergerakan : simetris

Keadaan pupil : baik

Konjungtiva/sklera : tidak ikterus

Kornea mata : normal

Bulu mata : baik

I. Hidung :
Bilateral, tidak ada pernapasan cuping hidung
J. Telinga
Bentuk telinga normal
K. Mulut
Keadaan mulut pasien normal, kebersihan daerah mulut terdapt bekas susu.
Pasien belum tumbuh gigi.
L. Leher:
Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
bendungan vena pada leher bayi
M. Thoraks:
Bentuk dada simetris, irama nafas terdengar ronchi, tarikan otot pernafasan
terdapat cekungan pada dada.
N. Jantung
Normal
O. Persarafan :
Reflek fisiologis : Moro, menggenggam
Reflek patologis : Babinsky
P. Abdomen :
Bentuk normal, tidak ada pembesaran organ,keadaan tali pusat baik
Q. Ekstremitas :
Bentuk simetris, gerak aktif, tidak terdapat edema, tidak terdapat kelainan
R. Alat kelamin :
Labia Mayora belum menutupi labia minora,clitoris tampak menonjol
S. Anus :
Normal
T. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = 1645 gram
2. TB = 4 0 cm
3. Lingkar kepala = 28 cm
4. Lingkar dada = 26 cm
U. Gejala kardinal :
1. Suhu = 38,4 derajat celcius
2. Nadi = 159x/menit
3. Pernafasan =50x/mnt
XI. Pemeriksaan Penunjang
1. Tanggal 13-12-2017
Hematologi
Darah lengkap
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
WBC 16.35 103 /µl 9.10-34.0
NE% 75.26 % 65.90-69.10
LY% 18.45 % 27.40-30.80
MO% 4.20 % 0.0-10.30
EO% 0.27 % 0.0-5.80
BA% 1.82 % 0.0-1.10
NE# 12.30 103 /µl 6.00-23.50
LY# 3.02 103 /µl 2.50-10.50
MO# 0.69 103 /µl 0.00-3.50
EO# 0.04 103 /µl 0.00-2.00
BA# 0.30 103 /µl 0.0-0.4
RBC 4.63 103 /µl 4.0-6.6
HGB 14.65 g/ Dl 14.5-22.5
HCT 46.78 % 45.0-67.0
MCV 101.10 Fl 92.0-121.0
MCH 31.64 Pg 31.0-37.00
MCHC 31.31 g/Dl 29.00-36.00
RDW 14.75 % 14.9-18.7
PLT 17.94 103 /µl 140-440
IT Ratio 0.52 <0.20
2. Tanggal 13-12-2017
Kimia Klinik
Analisa Gas Darah
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
H 7.31 7.35-7.45
pCO2 29.8 mmHg 35.00-45.00
pO2 111.80 mmHg 80.00-100.00
Beecf -11.5 mmol/L -2-2
HCO3- 14.70 mmol/L 22.00-26.00
SO2c 97.8 % 95%-100%
TCO2 15.60 mmol/L 24.00-30.00

3. Tanggal 13-12-2017
Kimia Klinik
Bilirubin Lengkap
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Bilirubin Total 10.60 mg/dL 0.00-1.00
Bilirubin Direk 1.06 mg/dL 0.00-0.40
Bilirubin Indirek 9.54 mg/dL

4. Tanggal 11-12-2017
No. Rontgen : 5706565
 XII. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS INTERPRETASI/PEN MASALAH
25/12/2017 DO: Faktor
YEBAB Janin Ketidakseimbangan
Pukul : 11.00 WITA a. Bayi lahir dengan nutrisi : kurang dari
berat badan BBLR kebutuhan tubuh
rendah yakni 1645
gram. LK/LD Prematuritas
28/26 cm. PBL :
40cm Fungsi organ – organ
b.Diberikan ASI belum baik
melalui oral
sebanyak 37ml/h Otak
setiap 3 jam
c. Refleks isap dan Imaturitas sentrum-
menelan lemah sentrum vital
d.Umur kehamilan
30 minggu 5 hari Refleks menelan belum
sempurna

Risiko
ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh
25/12/2017 DO Faktor Janin Resiko infeksi
Pukul : 11.00 WITA a. Bayi lahir dengan
berat badan BBLR
rendah yakni 1645
gram. LK/LD Prematuritas
28/26 cm. PBL :
40cm Penurunan Daya Tahan
b.Umur kehamilan Tubuh
30 minggu 5 hari
c. Klien merupakan Resiko Infeksi
bayi premature

ANALISA MASALAH
P : Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
E : Imaturitas sentrum-sentrum vital

P : Resiko infeksi
E : Ketidakadekuatan system kekebalan tubuh

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
1 muncul
25/12/2017 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari teratasi
kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek
isap dan menelan lemah ditandai dengan BB
2 25/12/2017 Resiko infeksi berhubungan dengan
1100 gram
ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Tujuan & kriteria Intervensi Rasional Nama
keperawatan Hasil ttd
1 25/12/2017 Resiko NOC NIC
ketidakseimba Setelah dilakukan Management Management
ngan nutrisi: asuha Nutrition Nutrition
kurang dari keperawatan
kebutuhan 3x24jam 1. Monitor 1. Dengan
tubuh diharapkan pasien intake dan mengevaluasi
berhubungan memenuhi criteria output asupan intake
dengan reflek hasil sebagai 2. Berikan perhari
isap dan berikut : minum sedikit memungkinkan
menelan lemah 1. BB bayi tidak – sedikit tapi semua
turun sering modifikasi
2. Tidak 3. Monitor yang
menunjukkan penurunan dan diperlukan
tanda peningkatan dapat
malnutrisi BB dilakukan
3. Berat badan 4. Berikan dengan tepat
bayi meningkat lingkungan 2. Mencegah
hingga 1800 kg yang nyaman terjadinya
dan tenang mual, muntah
untuk 3. Mengetahui
mendukung status gizi
pasien pasien
4. Lingkungan
akan
mempengaruhi
asupan makan
pasien karena
dengan
menciptakan
lingkungan
yang tenang,
pasien akan
lebih nyaman
untuk makan
2 25/12/2017 Resiko infeksi Setelah dilakukan Infection 1. Dengan
berhubungan asuhan Control mencuci
dengan keperawatan 2x24 (Kontrol tangan
ketidakadekuat jam pasien dapat infeksi) sebelum dan
an system mengurangi setelah
kekebalan resiko infeksi 1. Instruksika berkunjung
tubuh dengan baik n pada mampu
pengunjung mencegah
NOC Label untuk adanya
1.Immune mencuci infeksi
Status tangan saat nosokomial
2.Knowledge : berkunjung 2. Sabun
Infection control dan setelah antimikroba
Kriteria Hasil : berkunjung mampu
1. Klien bebas meninggalk membunuh
dari tanda an pasien kuman
dan gejala 2. Gunakan secara
infeksi sabun efektif.
yakni dolor, antimikrobi 3. Mencuci
kalor, a untuk cuci tangan
tumor, tangan sebelum dan
rubor, 3. Cuci tangan sesudah
fungsio setiap tindakan
laesa. sebelum dapat
2. Integritas dan sesudah mencegah
kulit pasien tindakan adanya
baik. keperawtan infeksi
4. Tingktkan nosokomial
intake 4. Mencegah
nutrisi terjadinya
5. Berikan dehidrasi
terapi 5. Antibiotik
antibiotik mampu
bila perlu mengobati
maupun
mencegah
penyakit
XV. Implementasi
no tanggal Nomo Jam implementasi Evaluasi Nama/TT
1 25/12/20 1r 12.00 Memberikan ASI DS :- D
17 diagno 37ml/h DO : Bayi tampak
sa mau meminum asi
yang diberikan dan
tertidur tidak ada
muntah

2 14.00 Mengganti popok DS : Bayi menangis

bayi DO : Tampak bayi
BAB dengan
konsistensi lunak
berwarna kuning
lembek dan berbau
khas
1 Mengukur BB bayi DS : -
DO : berat bayi
1645 gram
1 15.00 Memberikan ASI DS : -
sebanyak 37ml/h DO : Bayi tampak
tertidur dan tidak
ada muntah
1,2 16.00 Mengukur tanda –
tanda vital DS : -
DO: Bayi dalam
keadaan tidur
TTV :
Suhu: 37,5
Nadi : 155x/menit
RR : 50x/menit
1 18.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis
sebanyak 37ml/h DO : Bayi mau
meminum susunya
dan tidak ada
muntah

2 20.00 Mengganti popok DS : Bayi menangis

WITA bayi DO : Tampak bayi
BAK dengan
konsistensi cair dan
tampak berwarna
kuning dan berbau
khas

1 00.00 Memberikan ASI DS : -

sebanyak 37ml/h DO : Bayi tampak
minum sambil
tertidur

1 03.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

sebanyak 37ml/h DO : Bayi minum
dan tidak ada
muntah

1 06.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

sebanyak 37ml/h DO : Bayi minum
Ambil tertidur
2 Mengganti popok DS : bayi menangis
DO : Tampak bayi
BAB dengan
konsistensi lunak
berwarna kuning
lembek dan berbau
khas

DS: -
14.30 Mengukur tanda – DO : Bayi dalam
2. 26/12/20 2 08.00 Memandikan bayi DS : Bayi menangis
17 DO : Bayi tampak
nyaman setelah
dimandikan

1 09.00 Memberikan ASI DS : -

sebanyak 37ml/h DO : bayi tampak
mengantuk sambil
minum susu

1 12.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

sebanyak 37ml/h DO : tidak ada
muntah

2 14.00 Mengganti popok DS : Bayi menangis

DO : Tampak bayi
BAK dengan
konsistensi cair
berwarna kuning
dan berbau khas
1 Mengukur berat bayi DS : bayi menangis
DO : berat bayi
1660gram
1 15.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis
sebanyak 37ml/h DO : Bayi minum
dan tidak ada
muntah

1,2 16.00 Mengukur tanda – DS : -

tanda vital DO: Bayi dalam
keadaan tidur
TTV :
Suhu: 38
Nadi : 158x/menit
RR : 50x/menit
1 18.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis
sebanyak 37ml/h DO : tidak ada
muntah

2 20.00 Mengganti popok DS : Bayi menangis

WITA DO : Tampak bayi
BAB dengan
konsistensi lunak
berwarna kuning
lembek dan berbau
khas

1 00.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

sebanyak 37ml/h DO : bayi tampak
minum dan
mengantuk

1 03.00 Memberikan ASI DS : -

sebanyak 37ml/h DO : tidak ada
muntah

1 06.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

sebanyak 37ml/h DO : Bayi minum
dan tidak ada
muntah
2 Mengganti popok DS : -
DO: Bayi dalam
keadaan tidur

14.30 sebanyak 37ml/h DS : Bayi menangis

1 WITA DO : Bayi minum
3. 27/12/20 2 08.00 Memandikan bayi DS : Bayi menangis
17 DO : Bayi tampak
nyaman setelah
dimandikan

1 09.00 Memberikan ASI DS : -

sebanyak 37ml/h DO : bayi tampak
mengantuk sambil
minum susu

1 12.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

sebanyak 37ml/h DO : tidak ada
muntah

2 14.00 Mengganti popok DS : Bayi menangis

DO : Tampak bayi
BAK dengan
konsistensi cair
berwarna kuning
dan berbau khas
1 Mengukur berat bayi DS : -
DO : 1670 gram
1 15.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis
sebanyak 37ml/h DO : Bayi minum
dan tidak ada
muntah

1,2 16.00 Mengukur tanda – DS : -

tanda vital DO: Bayi dalam
keadaan tidur
TTV :
Suhu: 38
Nadi : 158x/menit
RR : 50x/menit

20.00 sebanyak 37ml/h DS : Bayi menangis

 1 18.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis
sebanyak 37ml/h DO : tidak ada
muntah

2 20.00 Mengganti popok DS : Bayi menangis

WITA DO : Tampak bayi
BAB dengan
konsistensi lunak
berwarna kuning
lembek dan berbau
khas

1 00.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

sebanyak 37ml/h DO : bayi tampak
minum dan
mengantuk

1 03.00 Memberikan ASI DS : -

sebanyak 37ml/h DO : tidak ada
muntah

28/12/20 1 06.00 Memberikan ASI DS : Bayi menangis

17 sebanyak 37ml/h DO : Bayi minum
dan tidak ada
muntah
2 Mengganti popok DS : -
DO: Bayi dalam
keadaan tidur

14.30 sebanyak 37ml/h DS : Bayi menangis

1 WITA DO : Bayi minum
XVI. EVALUASI

No Tgl/Jam No. Evaluasi Ttd

Dx

1 28 Desember 2017 1 S:-

06.00 WITA
O: Bayi diberikan ASI melalui
oral sebanyak 37mL/h setiap 3
jam, tidak terdapat tanda
malnutrisi dan tidak ada muntah,
berat bayi 1670 gram

A : Tujuan belum tercapai

Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 2

2 28 Desember 2017 3 S:-

06.00 WITA O : Bayi ditempatkan dalam
incubator yang bersih. Tidak
terdapat tanda – tanda infeksi
seperti dolor, kalor, rubor, tumor,
fungsio laesa pada bayi

A : Tujuan tercapai
Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi klien

dengan melanjutkan intervensi no
1,2 dan 4
 Denpasar, 28 Desember 2017

Nama Pembimbing/CI Mahasiswa

Ni Ketut Sunarthi Desak Made Ari Wahyuni

NIP : 197105081994032001 NIM : P07120216011

Nama Pembimbing /CT

Nyoman Ribek, S.Pd., S.Kep., Ners., M.Pd

NIP. 196106061988031002
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Y DENGAN DIAGNOSA

MEDIS BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

DI RUANG CEMPAKA I RSUP SANGLAH
TANGGAL 25 – 28 DESEMBER 2017

OLEH :

Desak Made Ari Wahyuni

P07120216011

TINGKAT 2A D-IVJURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
2017

3
3