CONTOH – CONTOH INSIDEN

KTD= kejadiantidakdiinginkan

KTC= kejadiantanpacedera

KPC= kejadianpotensicedera

KNC= kejadiannyariscedera

No. INSTALASI INDIKATOR JENIS

1. InstalasiGawatdarurat Insidenkesalahanidentifikasikegawatdaruratan KTC/ KTD

Insidenkesalahantransportasipasien KTC/ KTD

2. Instalasikamaroperasi Insidenkesalahanidentifikasipasien KTC/ KTD

Insidenkesalahanjenisoperasi KNC/ KTD

Insidenkesalahanposisi KNC/ KTD

Insidentertinggalnyakainkasa KTD

Insidentertinggalnya instrument KTD

Insidenoperasitanpaspesialisanestesi KTD

Insidenoperasidengankekurangandarah KTD

Insidenkonsultasiduranteoperasi KPC

Insidenperluasanoperasi KTD
 Insidenkesalahan diagnosis praoperasi KNC/ KTD

Insidenkomplikasianestesikarenaoverdosis, KTD

reaksianestesi, dankesalahanpenempatan ETT

Pemakaianalatkautertanpapemasangan pad KTD

yang benar

3. InstalasiRawatInap Insidenpasienjatuh KTD

Insideninfusblong KTD

Insiden trauma elektrik KTD

Insidenkesalahanjumlahpemberianobat KNC/ KTD

InsidenkesalahanpemberianinformasikepadaDokter KNC/ KTD

Insidenkesalahancarapemberianobat KNC/ KTD

Insidenkesalahandosisobat KNC/ KTD

Insidenkesalahanpencampuranobat KNC/ KTD

Insidenkesalahan sampling KNC/ KTD

Insidenkesalahanidentifikasipasienpadasaatpengambilan sample KNC/ KTD

Insidenketidaktepatanteknikpengambilan sample darah KTD

InsidenkesalahanpersiapanpemeriksaanPenunjang KTD

Insidenkesalahanpersiapanoperasi KTD

Insidenlukabakarakibatbulibulipanas KTD
4. Instalasiradiologi Insidenkesalahanposisipemeriksaan KTC/ KTD

Insidenkesalahanmemberikanhasilpemeriksaan KTC/ KTD

Insidenketidaksesuaianantarafoto thorax denganhasilekspertise KTD

Insidenreaksiobatkontras KTD

Insidenkecalakaanpasienakibatpemberianobat KTD

penenang yang melebihidosis

5. InstalasiGizi Insidenkesalahanjenis diet KTC/ KTD

Insidenkesalahansediaan diet khusus KTD

Insidentercemarnyamakanan KTD

6. InstalasiLaboratorium Insidenkesalahanpenyediaan sample KTD

Insidenkesalahanmenginputhasil KNC/ KTD

Insidenkesalahanpengoperasianalat KTC/KNC/KTD

Insidenkesalahanpencampuranreagen KTC/KNC/KTD

Insidenkesalahangolongandarah KNC/ KTD

Insidenkesalahanjenisdarah KNC/ KTD

Kesalahanmenyampaikanhasilpemeriksaan KNC/ KTD

Insidenkesalahanpengambilansampel KTC/KNC/KTD
 Insidenkejadianreaksitransfusidarah KTD

Insidenperbedaanhasilskrining KTD

Peletakanreagentidakpadatempatnya KPC

Bahantanpa label KPC

7. InstalasiFarmasi Insidenkesalahanpembacaanresep KNC/ KTD

Insidenkesalahanpenyerahanobatpadapasien KTC/ KTD

Insidenkesalahanpenyerahanobatpadapasien KTC/ KTD

Insidenkelebihan/ kekuranganpenyerahanobatpadapasienrawatjalan KTC/ KTD

Insidenkelebihan/ kekuranganpenyerahanobatpadapasienrawatinap KTC/ KTD

Insidenkesalahandosisobat KNC/ KTD

Insidenpenggunaanantibiotikganda KTC/ KTD

Insidenreaksialergiobat KTD

Obattanpa label waktu expired KPC

Obat NORUM yang tidakdisimpanpada KPC

Insidenkesalahandosisobat KNC/ KTD

Insidenpenggunaanantibiotikganda KTC/ KTD

Insidenreaksialergiobat KTD

Obattanpa label waktu expired KPC

Obat NORUM yang tidakdisimpanpada KPC

 Obat high alert tanpa label keterangan KPC

Tulisantangan yang tidakterbacapadapenulisan KPC

Persediaanobat yang tidaklengkap KPC

8. Instalasirawatjalan InsidenkejadiankesalahanpemakaianalatpemeriksaaN KTC/ KTD

Insidenlukabakarakibatdiatermi KTD

Insidenlukaakibatterapidingin KTD

Insidenkejadiankesalahanpemakaianalatpemeriksaan KTC/ KTD

9. Instalasirekapmedik Tulisantangan yang tidakterbacapadarekammedis KPC

10. Instalasipemeliharaan Kabellistrik yang terbuka KPC

11. Saranadanprasarana Alat yang tidakdikalibrasi KPC

12. SeluruhInstalasi Jumlahpetugas yang tidaksebandingdenganbebanpekerjaan (understaff) KPC

Jumlahperawat yang tidaksebandingdenganjumlahpasien KPC

Lantailicin KPC

Tempatsampahtanpa label KPC

Alatmedistanpaketeranganpemeliharaan KPC
 Jarumsuntik yang tidakdibuangpada safety box KPC

Pinggirantempattidur yang tidakterpasangdenganbenar KPC

Kursirodatanpa rem KPC

Identifikasipasien yang tidaklengkap KPC

Jumlahpetugas yang tidaksebandingdengan KPC

bebanpekerjaan (understaff)

Jumlahperawat yang tidaksebandingdengan KPC

jumlahpasien

Peletakanalat yang tidakpadatempatnya KPC

Peletakanalatmedis yang tidakpadatempatnya KPC

Penggunaanbranker yang tidaksesuaifungsinya KPC

JenisKejadian Sentinel yang harusdilaporkan:

1.Kematiantidakterdugadantidakterkaitdenganperjalananalamiahpenyakitataukondisi yang mendasaripenyakitnya

2.Kehilanganfungsiutama (mayor) secarapermanen yang tidakterkaitdenganperjalananalamiahpenyakitpasienataukondisi yang mendasaripenyakitnya

3.Salahlokasi, salahprosedur, salahpasienoperasi

4.Penculikanbayiataubayi yang dipulangkanbersama orang yang bukan orang tuanya.