Angket untuk Orang Tua Terkait Masalah Batuk, Pilek dan Demam pada Anak

Di RW II Pudak Payung

Nama (Inisial Responden) :

Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tingkat Pendidikan : ( Tidak sekolah/ SD/SMP/SMA/S1/S2/S3)

Lingkari pilihan yang sesuai dengan kondisi, pilihan boleh lebih dari satu.
1. Makanan apa yang di sukai anak?
a. Makanan yang mengandung MSG (snack)
b. Makanan yang mengandung pengawet (sosis, nugget)
c. Makanan bergizi (sayur, buah, nasi)
2. Minuman apa yang disukai anak?
a. Minuman dingin (es)
b. Minuman mengandung pemanis buatan
c. Air putih
3. Bagiaman kebiasaan anak mencuci tangan setelah berinteraksi dengan penderita
batuk, pilek dan demam?
a. Kadang-kadang
b. Selalu
c. Tidak pernah
4. Bagaimana kebiasaan anak membawa bekal ke sekolah?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Sering
5. Bagaimana kebiasaan konsumsi air putih anak setiap hari?
a. < 8 gelas
b. 8 gelas
c. > 8 gelas
6. Kemana orang tua memeriksakan anak ketika sakit batuk, pilek dan demam?
a. Puskesmas
b. Klinik
 c. Rumah sakit
7. Tindakan apa yang dilakukan orang tua ketika anak sakit batuk, pilek dan demam?
a. Memberikan minyak angin
b. Menganjurkan banyak tidur
c. Memberan minuman madu jahe
8. Apakah ada teman anak yang menderita batuk, pilek dan demam?
a. Ada
b. Tidak ada
9. Apakah ada penjual jajanan di area lingkungan rumah ?
a. Ada
b. Tidak
10. Bagaimana interaksi anak dengan teman ketika terkena batuk, pilek dan demam ?
a. Pasif (lebih banyak diam)
b. Sangat aktif
11. Berapa penghasilan yang bapak atau ibu peroleh dalam satu bulan?
a. < Rp 1.900.000,00
b. > Rp 1.900.000,00
12. Apakah pekerjaan bapak?
a. PNS
b. Wiraswasta
c. dll
13. Kapan anak terakhir mengalami batuk, pilek dan demam ?
a. < 1 minggu
b. > 1 minggu
14. Kapan tanda gejala batuk, pilek dan demam muncul?
a. Malam hari
b. Saat beraktivitas
c. Saat istirahat
15. Berapa lama tanda dan gejala batuk, pilek dan demam terjadi?
a. < 1 minggu
b. > 1 minggu
16. Apakah ibu/bapak pernah mendapatkan penyuluhan terkait ISPA?
a. Pernah
b. Tidak pernah
17. Apakah ada program dari posyandu di lingkungan anda terkait ISPA?
a. Ada
b. Tidak ada
18. Berapa usia anak anda yang pernah menderita ISPA?
a. 0-1 tahun
b. 2-3 tahun
c. 4-5 tahun
 Petunjuk pengisian

Berilah tanda √ pada kolom BENAR jika diskripsi yang diberikan sesuai dengan kondisi
No.anda. Jika tidak berikan tanda √ pada
Pernyataan
kolom SALAH. Benar Salah
1. Batuk, pilek dan demam adalah infeksi saluran pernafasan akut
2. Batuk, pilek dan demam adalah tanda dan gejala batuk, pilek dan demam
3. Batuk, pilek dan demam disebabkan oleh serangan virus saat kekebalan
tubuh menurun.
4. Berinteraksi langsung dengan penderita batuk, pilek dan demam
menyebabkan anak tertular
5. Debu dan asap tidak menyebabkan batuk, pilek dan demam
6. Mengkonsumsi banyak air putih dapat mempercepat penyembuhan saat
anak sakit batuk, pilek dan demam
7. Anak tidak perlu menutup mulut dan hidung saat batuk dan bersin.
8. Mengajarkan anak untuk menjaga kebersihan tangan dengan cuci tangan
dengan sabun pencuci tangan ketika anak batuk dan bersin.
9. Memberikan anak kompres air es jika anak demam tinggi
10. Menjauhkan anak dari asap rokok
11. Memberikan uap hangat yang ditetesi minyak kayu putih untuk
mempercepat penyembuhan anak tidak diperlukan.
12. Anak diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung
msg dan minuman dingin saat batuk, pilek dan demam.
13. Pada saat musim hujan dan pancaroba tidak diperlukan perhatian khusus
untuk penyakit batuk, pilek dan demam
14. Kesehatan anak sangat penting untuk dijaga dan diperhatikan.
15. Membawa anak ke rumah sakit apabila gejala batuk, pilek dan demam
semakin memburuk
16. Memberi pujian saat anak menutup hidung dan mulut ketika bersin dan
batuk
17. Menegur anak ketika tidak menutup mulut dan hidung saat bersin dan
batuk.
18 Memarahi anak ketika terserang batuk, pilek dan demam
Petunjuk pengisian
Berilah tanda √ pada kolom YA jika diskripsi yang diberikan sesuai dengan
kondisi anda. Jika tidak berikan tanda √ pada kolom TIDAK.

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah batuk, pilek dan demam mengganggu aktivitas bermain anak ?
2. Apakah ketika batuk, pilek dan demam anak kesulitan mengikuti olahraga ?
3. Apakah anak terlihat lemas ketika mengalami batuk, pilek dan demam ?
4. Apakah anak mengeluh nyeri ketika batuk, pilek dan demam ?
5. Apakah bapak/ibu merasa khawatir ketika anak terkena batuk, pilek dan
 demam ?
6. Apakah anak tidur nyenyak ketika terkena batuk, pilek dan demam ?
7. Apakah anak kesulitan mengerjakan tugas karena batuk, pilek dan demam?
8. Apakah anak masuk sekolah ketika batuk, pilek dan demam ?
9. Apakah tidur anak terganggu saat sakit batuk, pilek dan demam?
10. Apakah anak sakit batuk, pilek dan demam karena terkena hujan?
11. Apakah di dalam keluarga ada yang mempunyai kebiasaan merokok?
12. Apakah anak suka mengkonsumsi buah-buahan?
13. Apakah anak suka mengkonsumsi sayur-sayuran?
14. Apakah orangtua memberikan vitamin kepada anak?
15. Apakah anak mendapatkan vaksin influensa dalam satu tahun terakhir?
16. Apakah anak pernah mengalami batuk, demam, pilek, radang tenggorokan
dalam seminggu terakhir?
17. Apakah ada keluarga yang sedang terkena batuk, pilek dan demam?