Saúde Suplementar

no Brasil

Silvia Sfeir
Diretora de Assuntos Corporativos & Acesso
Novartis Biociências S/A
20 de setembro, 2016
 Conflito de Interesse

Diretora de Assuntos Corporativos e Acesso, funcionária da

Novartis

O Conteúdo desta apresentação é de minha responsabilidade

pessoal e não reflete a opinião do meu empregador.

Declaro não haver conflitos de interesse relacionados ao

conteúdo apresentado.

Fórum – Acesso ao Sistema Suplementar de Saúde - Set/2016

 Agenda:

 Mercado

 ANS

 Rol de procedimentos

 Desafios e Perspectivas

 Tendências

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 Mercado | Números do Setor

48,4 milhões 24,92%

de beneficiários em planos de assistência Taxa de cobertura
médica (80% coletivos, 20% individuais)
Uma em cada
quatro
810 pessoas no
país tem plano
Operadoras em atividade
de saúde
Cobertura dos planos privados por UF

17.453
planos privados registrados de
assistência médica com beneficiários

Fontes:
ANS – Caderno de Informações - 06/2016
SIB/ANS/MS (Mar/2016) e IBGE/DATASUS (2012)

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 Mercado | Atendimento Assistencial (2015)

 266,7 milhões de consultas médicas

 211,56 milhões consultas ambulatoriais

 55,09 milhões consultas em pronto socorro

 7,9 milhões de internações

 746,9 milhões de exames complementares

 48,4 milhões de terapias

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 Mercado | Atendimento Assistencial (2015)

Estabelecimentos de saúde por atendimento a

planos privados de saúde:

Fonte: ANS – Mapa assistencial 2015

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 Mercado | Evolução
Beneficiários de planos privados de assistência à saúde:
(Brasil, Junho de 2000-2016)

60,0

49,8 50,1
45,7 48,3 48,5
50,0 47,0
41,7 43,7
40,4
36,1 37,9
40,0
(milhões)

33,1 34,4
30,9 31,3 31,4 31,7
30,0
21,5 22,0
19,1 20,5
15,8 18,0
20,0
13,9
11,9
9,9
6,7 7,9
10,0
3,4 3,9 4,7 5,8
2,3 2,8

0,0
jun/00 jun/01 jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12 jun/13 jun/14 jun/15 jun/16

Assistência médica com ou sem odontologia

Exclusivamente odontológico

Fonte: ANS/MS – Caderno de Informações 06/2016

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 Mercado | Evolução?
Registro de operadoras:
(Brasil, Junho de 2000-2016)

Fonte: ANS/MS – Caderno de Informações 06/2016

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 Mercado | Distribuição dos Beneficiários

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 Mercado | Distribuição dos Beneficiários

... detém
82% dos
... onde beneficiários
810 168... 2%
Operadoras... 6%
13%
46%

33%

COOPERATIVA MEDICA MEDICINA DE GRUPO AUTOGESTAO

SEGURADORA FILANTROPIA
Fonte: ANS – Caderno de Informações - 06/2016

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 Mercado | O futuro da “pirâmide etária”
Tendência de envelhecimento:
(Brasil, 2010 e projeções)

Fonte: IBGE

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 Mercado | O futuro da “pirâmide etária”

Situação da Saúde Suplementar:

(Brasil)
2012
2012 2016

80 anos ou mais 1,21 1,85

70 a 79 anos 2,94 3,63

60 a 69 anos 5,63 6,24

Homens Mulheres

50 a 59 anos 9,34 9,93

40 a 49 anos 12,86 13,18

30 a 39 anos 15,51 15,57

20 a 29 anos 18,31 17,74

10 a 19 anos 18,51 17,34

0 a 9 anos (%) 15,69 14,52 (%)

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

Fontes: SIB/ANS/MS (Jun/2016) e IBGE/DATASUS

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 Mercado | Ressarcimento ao SUS

O ressarcimento é uma obrigação

da ANS definida na Lei 9.656/1998 e
ocorre devido à utilização dos
serviços do SUS pelas pessoas com
planos de saúde.
O objetivo é induzir as operadoras a
cumprirem os contratos com uma
rede de prestadores de serviços
adequada e qualificada.

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 Mercado | Ressarcimento ao SUS

Status das notificações*:

O ressarcimento ao SUS é o
instrumento regulatório,
que através do
“cruzamento” periódico de
dados da base do SUS com
a base da ANS e
atendendo as condições
estipuladas, é exigido.

Fontes: Boletim Informativo ANS (Jun/2016)

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ANS
 Sistema de Saúde | História Recente
1990
 CDC;
1982  Congresso: atividade
 CONASS econômica e
Conselho assistência à saúde; 2014
Nacional de  Lei no 9.656;  Regulamentação
Secretários de  Leis orgânicas nº 8.080  (Lei 13.003
Saúde e 8.142  (RN 363 e 365)

1988 2000 2015

 CONASEMS;  ANS (lei nº  RN 387
Constituição/SUS: 9.961/00) (Novo Rol)
saúde privada
regulada

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 ANS | Agência Reguladora

 Agência reguladora (econômica e assistencial) federal vinculada ao Ministério da

Saúde.
 Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados
de saúde no Brasil, com a finalidade:
 Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde;
 Regular a saúde suplementar, inclusive quanto as relações com prestadores e consumidores;
 Contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

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 ANS e a participação da sociedade

• Audiências Públicas

• CAMSS - Câmara de Saúde Suplementar

• Câmaras e Grupos Técnicos

• Consultas e Participações Públicas

• COPISS - Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar

• Comitê de Qualidade Setorial

• COSAÚDE - Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde

• Comitê Gestor do QUALISS – COGEP

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 ANS| Atuação para alteração de norma
Origem
• Através de seus Canais de Relacionamento com os usuários de planos de saúde, a ANS identifica temas
que precisam de normatização ou de regulamentação mais clara

Câmaras e Grupos Técnicos

• Após decisão de um dos diretores ou da diretoria Colegiada da ANS são instituídas as Câmaras
Técnicas, compostas por especialistas e entidades representativas do setor que discutem o tema com
integrantes da ANS. Se necessário um estudo técnica ainda mais aprofundado, pode ser instituído um
Grupo Técnico. As conclusões desses debates tornam-se fundamentos para a elaboração da legislação.

Minuta
• A minuta ou versão inicial para a norma legal é produzida e é acompanhada pela exposição de motivos
que levaram a Diretoria colegiada a se pronunciar sobre cada tema

Consulta Pública
• A minuta ou versão inicial da norma é submetida e o texto é apresentado à sociedade, ficando por um
período disponível para comentários e sugestões dos interessados

Consolidação e Respostas
• As contribuições recebidas são avaliadas e respondidas e podem resultar em alterações no texto da
norma inicialmente proposta.

Aprovação, assinatura e Publicação

• A Diretoria colegiada delibera e aprova a norma, assinada pelo diretor-presidente da ANS. A norma é
divulgada no Diário Oficial da União e no sítio da ANS

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Regulamentação ROL
de Procedimentos
 ANS | Processo de Revisão do ROL para
incorporação de Novas Tecnologias
Construção de critérios de priorização

NÍVEL DE EVIDÊNCIA E
GRAU DE SEGURANÇA
RECOMENDAÇÃO

RELEVÂNCIA EFICÁCIA
CLÍNICA CLÍNICA

FORÇA DO
CUSTO
DESFECHO
EFETIVIDADE
MEDIDO

PREVALÊNCIA
Fonte; ANS Março/16
http://www.ans.gov.br/images/stories/P
lano_de_saude_e_Operadoras/Area_d
o_consumidor/nota_priorizacao.pdf

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 ANS | Processo de Revisão do ROL para
Incorporação de Novas Tecnologias
Definidos os critérios de priorização da ANS:
 Existência de dados epidemiológicos relativos às patologias
prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência,
letalidade, mortalidade, morbidade, etc.);
 Ausência de outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma
função;
 Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da
tecnologia em saúde;
 Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em
saúde;
 Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada;
 Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos;
 Existência de estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da
tecnologia- CUSTO EFETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais;
 CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão.

Fonte; ANS Março/16

http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/nota_priorizacao.pdf

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 ANS | Processo de Revisão do ROL para
Incorporação de Novas Tecnologias

Detecção
pelos técnicos
Formulário
da ANS de
Técnico –
situações
(formulário de
problemas
entrada –
COSAUDE)

Consulta
Pública

REVISÃO DO ROL
Fonte; ANS Março/16
http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/nota_priorizacao.pdf
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 Revisão do Rol de Procedimentos - 2016
Principais Inclusões no Novo ROL
Olho
Implante de polímero intravítreo de
liberação controlada para tratamento
uveite e edema macular por oclusões
venosas e diabetes.
Tratamento com pantofotocoagulação
a lase para retinopatia da
prematuridade.
Coração
Implante de cardiodesfibrilador multissitio
TRC-D dispositivo que ajuda a evistar
morte súbita em doentes cardiacos.
Implante de Monitor de Eventos (Looper)
utilizado para diagnosticar perda de
consciência por causas indeterminadas.
Câncer
Enzalutamida medicamento oral para
tratamento do câncer de próstata.
Fornecimento de medicação para o
controle da dor como efeito adverso na
terapia antineoplástica. Laserterapia
para tratamento da inflamação da
mucosa devido a quimoterapia ou
radioterapia.
Termoterapia transpupilar a laser para
tratamento de melanoma.
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Dengue
Antígeno NS1 do vírus da dengue,
anticorpos IGG e IGM (teste rápido):
exames laboratoriais de sangue utilizados
para auxílio diagnóstico da dengue.
Deficiência Auditiva
Implante de prótese auditiva ancorada
no osso para o tratamento das
deficiências auditivas.
Incontinência Urinária
Tratamento da hiperatividade vesical
com aplicação de toxina butolínica
Doenças Reumatológicas e Inflamatórias
Terapia imunobiológica subcutânea
para artrite psoriásica, Crohn e
espondilite anquilosante.
Anti-CCP: exame laboratorial de sangue
utilizado para auxílio diagnóstico de
artite reumatóide.
HLA B27: exame laboratorial de sangue
para auxílio do diagnóstico de
espondilites.
 Revisão do Rol de Procedimentos - 2016
AMPLIAÇÕES
FONOAUDIOLOGIA NOVO ROL
De 24 para 48
• Pacientes com gagueira e transtornos da fala e linguagem sessões por ano

• Pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, tais De 48 para 96

como autismo e Sindrome de Asperger; disfasia e afasia; sessões por ano
pacientes portadores de implante coclear
De 12 para 24
• Pacientes portadores de agnosia e apraxia sessões por ano

FISIOTERAPIA
De 1 para 2
• Consulta para cada nova doença sessões por ano

De 12 para 18
PSICOTERAPIA sessões por ano

INCLUSÕES
FONOAUDIOLOGIA NOVO ROL
• Pacientes que se submeteram ao implante de prótese auditiva Inclusão de 96
ancorada no osso sessões por
ano
NUTRIÇÃO Inclusão de 12
• Gestantes e mulheres em amamentação sessões por
ano
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Desafios, Perspectivas
e Tendências
 Os Desafios
Mudança no perfil
epidemiológico
GERENCIAMENTO DOS
Envelhecimento da FATORES
população SÓCIOAMBIENTAIS E
Crescimento e DEMOGRÁFICOS
segmentação da
demanda

Maior investimento em Novo

pesquisa Perfil
GERENCIAMENTO Setorial
Maior eficácia dos
tratamentos DOS FATORES CUSTO Para
TECNOLÓGICOS
Tecnologia de Saúde
informação

Inflação Médica e
Reajuste dos planos
GERENCIAMENTO
Regulação e
Judicialização FATORES POLÍTICOS E
ECONOMICOS
Crise econômica,
aumento dos custos

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 Perspectivas e Estratégias
Aperfeiçoamento da
elaboração de
políticas públicas e
avaliação dos Aumento da
impactos
regulatórios
Eficiência
Saúde baseada em
evidencias;
Padronização de
Procedimentos

Novo
Gestão de Perfil Melhoria da
Custos e Setorial oferta e dos
Desperdícios Para níveis de serviço
Saúde

Qualificação Indicadores de
Prestadores e Desempenho e
Estímulo aos
Operadoras programas de
prevenção e promoção

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Obrigada
silvia.sfeir@novartis.com