PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA DENGAN ABNOMINAL PAIN

Tugas Kepanitraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RST Dr. Soedjono Magelang

Pembimbing:
dr. Dwi Budi Sp.PD

Disusun oleh :
Hajriah Koni Putra 30101306958

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2018

LEMBAR PENGESAHAN
1
 PRESENTASI KASUS
SEORANG WANITA DENGAN ABDOMINAL PAIN

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono Magelang

Oleh :
Hajriah Koni Putra 30101306958

Magelang, Januari 2018

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

dr. Dwi Budi, Sp.PD

KATA PENGANTAR

2
 Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan
karunia-Nya lah penulis dapat menyelesaikan Presentasi Kasus yang berjudul “Seorang Wanita
dengan Abdominal Pain”. Presentasi Kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam.
Penyusunan tugas ini terselesaikan atas bantuan dari banyak pihak yang turut membantu
terselesaikannya laporan ini. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis ingin menyampaikan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Dwi Budi, Sp.PD selaku pembimbing dan
seluruh teman kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam atas kerjasamanya selama penyusunan
tugas ini.
Penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca guna perbaikan
yang lebih baik. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi penulis sendiri, pembaca
maupun bagi semua pihak-pihak yang berkepentingan.

Magelang, Januari 2018

Penulis

BAB I
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

3
 • Nama : Ny. M
• Umur : 20 th
• Alamat : Secang
• Pekerjaan : pelajar

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri uluh hati
Keluhan Tambahan
1. Mual (+)
2. Muntah (+)
3. Batuk (-)
4. Sesak (-)
5. Nyeri perut (+)
6. Pusing (+)
7. Sakit kepala (-)
8. BAB-BAK lancar
9. Hematemesis-melena (-)
Riwayat Penyakit
• Sebelum masuk rumah sakit
Pasien masuk tanggal 13/1/2018 jam 11.00 dengan keluhan nyeri uluh hati, pasien
belum makan sejak kemaren sore dan sedang menjalani program diet, mual dan muntah
sebelumnya. Pasien dalam keadaan haid

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat thypoid
 Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat Penyakit Paru (TB) : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

4
  Riwayat HT : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal
 Riwayat Kolesterol : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Pasien menyangkal di keluarga ada yang mengalami keluhan yang sama
 Riwayat Alergi : Disangkal
 Riwayat Asma : Disangkal
 Riwayat Penyakit Paru (TB) : Disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
 Riwayat HT : Disangkal
 Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Pengobatan/Operasi
Tidak terdapat riwayat operasi

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang pelajar

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 januari 2018 di Bangsal Bugenvil.
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis / E4 M6 V5 (GCS : 15)
 BB/TB : 85 kg/ 150 cm
 Vital Sign :
- Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg
- Nadi : 88 x / menit
- Respirasi : 24 x / menit
- Temperatur : 36.50C
- Saturasi : 98%

5
 Kepala:
- Normosefal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
 Wajah:
- Simetris, tidak tampak edema,
 Mata:
- Konjungtiva Anemis -/- Sclera Ikterik -/-
- Conjunctiva Suffusion (-)
- Pupil Isokhor, Refleks Pupil +/+
 Hidung:
- Nafas cuping hidung (-)
- Mukosa hiperemis -/-
- Sekret -/-
- Epistaksis -
 Mulut:
- Mukosa normal
- Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula ditengah
 Leher:
- Pembesaran KGB (-)
- JVP 5 + 2 cm

 Thorax :
- Pulmo

Pemeriksaan Pulmo Dekstra Pulmo Sinistra

- C Inspeksi Pergerakkan dada simetris, (-) retraksi, (-) kelainan
o bentuk dada
rPalpasi Vocal fremitus normal pada kedua lapang paru
oPerkusi
A Sonor pada kedua lapang paru
u
Auskultasi Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
s
kultasi :Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen :
 Inspeksi : Datar, caput medusae (-),

6
  Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (+)
X X
X X X
X X

 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdo, shifting dullness (-)

 Ekstremitas :
 Akral hangat ext. superior +/+ , ext. inferior +/+
 Sianosis ext superior -/- , ext. inferior -/-
 Edema ext. superior -/-, edema ext. inferior-/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (tanggal 13/01/2018)

 WBC : 8.9 (3.6-11)

 RBC : 4.24 (3.90-5.50)
 PLT : 310 (150-440)
 HGB : 11.3 (12-16)
 MCH : 26.8 (26-35)
 MCHC : 35.4 (31-36)
 MCV : 75.8 (80-100)
 OT : 19 (0-31)
 PT :6 (0-31)
 GDS : 135 (70-170)
 UR : 15 (17-43)
 CR :0.9 (0.6-1.1)

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Nyeri uluh hati
2. Mual, muntah
3. Nyeri tekan abdomen
X X
X X X
X X X

7
DIAGNOSIS

Dispepsia

Abdominal pain

Gastritis

PLANNING

Terapi
Tanggal 13/1/2018
 Inf asering 20 tpm
 Inj. Ranitidine 2x1
 Plantacid syr 3x2 cth
Tanggal 15/1/2018
 Inj omeprazole 1x1
 Vomitas 3x1
 Alprazolam 0,25mg 0-0-1
Tanggal 16/1/2018
 Inj omeprazole 1x1
 Vomitas 3x1
 Alprazolam 0,25mg 0-0-1
Tanggal 17/1/2018
 Inj omeprazole 1x1
 Vomitas 3x1
 Librax 2x1
Edukasi:
1. Menjelaskan kepada pasien makan teratur
2. Menjelaskan pola diet yang sehat
3. Menjelaskan pola hidup sehat dan olah raga

8
Monitoring
a. Keadaan umum

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad malam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

9
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

Askandar, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal 129-136. Surabaya: SMF IPD FK
UNAIR-RSD dr. Soetomo.

Nasution, dkk. 2011. Penatalaksaan Terkini Pada …Jakarta: Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter
Indonesia.
Nurdjanah, Siti. Sirosis Hati. Dalam: Sudoyo, Aru dkk, Editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan FK UI Jakarta; 2006.p 443-46.
Tanto, dkk.2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke 4Jilid II.Jakarta: Media Aesculapius.

10