Reconditioning for the Patient/Client with Co‐

Morbid Conditions

Peter Ronai, M.S. FACSM, RCEP, CSCS‐D, NSCA‐CPT‐D, CSPS
Clinical Associate Professor
Sacred Heart University
Fairfield, CT. 06825

ronaip@sacredheart.edu
 Learning Objectives
• Examine methodologies for working with clients possessing 
co‐morbid medical conditions

• Explore resources to help personal trainers best serve 
clients with co‐morbid conditions

• Examine exercise indications/contraindications for specific 
conditions

• Apply exercise recommendations to specific client 
populations
 Scope of Clients Seeking Personal Training Services
• Cardiovascular 
• Pulmonary
• Metabolic
• Immunological
• Orthopedic 
• Neuromuscular 
• *Inflammatory 
Diseases and Conditions!!!!
*Applies to several conditions noted above!!!
 The Healthcare Team
• Physicians (MD, DO, DC) • Clinical Exercise Physiologist

• Physician's Assistants • Physical Therapists

• Occupational Therapists • Nurses (RN, APRN)

• Registered Dietitians • NSCA CSCS

• Personal Trainers (NSCA‐ • NSCA CSPS
CPT, ACSM CPT)
• ACSM HFS
 Within The Scope of the Personal Trainer
Exercise Prescription Exercise Education
A. Exercise Frequency • Exercise Monitoring (THR, RPE, 
exercise logs, etc...)
B. Exercise Intensity • Proper Exercise Technique, 
(Posture, Breathing, etc..)
C. Exercise Time • Exercise/Disease Symptoms
Recognition and Reporting
D. Exercise Type • Clothing, Hydration, Exercise 
‐Aerobic Fueling, etc.. 
‐ Anaerobic
‐ Resistance
‐ Flexibility, 
‐Neuromotor/Balance, etc...)
 Scope
Basic     Education When to Pass the Baton? 
• Pathophysiology (understanding of disease(s) When We Feel We Have Exhausted Our Ability 
To Address:
• Medications,  Effects on Exercise Response, 
Side Effects, etc...
• Negative Changes‐Symptoms, pain, sleep, 
appetite, energy, weight management
• Basic Nutrition (food labels, fads/fallacies, 
reputable resources)
• Questions about Changing/medications
• Coaching , Behavior Change, Counseling

• Learning Resources and  Tools for Patient Self‐ • Prescribing/Changing a diet for a health or 
Management (Disease &Medication) medical condition
• Prescribing/Recommending Dietary 
• Field‐Based  Exercise Testing & Functional  Supplements
Testing
• Exacerbations or Unresolved 
Signs/Symptoms
• Exercise Prescription and Program Modification 
for Chronic Disease
 When to Pass the Baton to a Health/Fitness 
Specialist/Personal Trainer

• Client Symptoms are non‐existent/stable with adequate functional capacity

• Client cleared by MD and able to self‐monitor exercise symptoms

• Progressing client strength, flexibility, balance, endurance, speed, agility

• Helping Client set new goals and   take their fitness program to a new level 

• Helping client improve functional capacities for specific hobbies, tasks, 
etc...
 Steps to Determine if A Client Can Exercise Safely

• Complete Medical/Health History Forms (Figures 2.1 & 2.2 ACSM Guidelines p.   24‐25)

• Screen forms for exercise “Red Flags” (symptom, chronic health problems)
(Figure 2.3 p.26 & Table 2.1 pp. 21‐22 ACSM Guidelines)

• Determine client risk level  and need for further medical clearance
(Figure 2.3 p. 26, Table 2.2, p. 27, Figure 2.4, p. 28 ACSM Guidelines)

• Obtain written informed consent (Figure 3.1, pp. 56  ACSM Guidelines)

• Know signs/symptoms of overexertion and exercise related injuries (Box 4.5, p. 87 ACSM 
Guidelines)
 Purpose For Pre‐activity Screening

• Identify individuals w/medical contraindications for exclusion from exercise until conditions 
are abated or under control (figure 2.4, p. 28 ACSM Guidelines)

• Recognize persons w/clinically significant disease(s) who should be in a medically supervised 
exercise program (figure 2.4 p. 28 and Box 2.4 p. 34 & 35 ACSM Guidelines)

• Detect individuals at increased risk for diseases because of, symptoms, and/or risk factors 
who should undergo medical evaluation and exercise testing before initiating an exercise 
program or progressing their current program. (Figure 2.3 p.26, Figure 2.4 p.28, Box 2.2, p.31 ACSM 
Guidelines)

• Recognize special needs of individuals that may effect exercise testing and programming.
(Frailty, Sarcopenia, Arthritis, Neuropathies,  COPD, Diabetes, Cancer, Hypertension, Stroke, 
etc…)
 Steps To Getting Started: Questions To Ask
• Epidemiology of Disorders • Who typically gets the disorder ?

• Research the Pathophysiology • Scope of disorder(s)(Systems/ Progression

• Medical Management • Special Tests, Medications?

• Effect(s) on Exercise Response • Pain, S.O.B. Weakness, Balance?

• Medication Side Effects • Precautions during exercise?

• Indications/Contraindications • Do’s/Don’ts, Special Tests

• Exercise Program Goals  Modifications/Functional Outcomes
 Other Questions
• Communication w/Physician & Appropriate Healthcare Professionals?

• Special Disease/Population Specific Fitness or Functional Field Tests?

• Special Scales (Analogs) for Monitoring Symptoms & Effort During EX.

• How Much is Enough? How Much is Too Much!

• Typical Exercise Modifications & Strategies for This Population

• Special Screening Tools and Educational Inventories?

• Reputable Electronic Resources For Personal Trainers & Clients? 
 CASE Study #1
Mrs. Johnson is a 62 year old administrative secretary who is seeking 
your services. She has been experiencing fatigue every day in the mid‐
morning and pain in her mid and lower back  which seems to subside 
once she has gotten up from her desk and computer   and moved 
around. She is a seasonal tennis player and takes her 8 month old Black 
Labrador Retriever (Bailey) for daily walks along her beach but finds it 
increasingly difficult to control him when he gets excited. They walk two 
miles (30 minutes) and she reports having general muscle soreness 
throughout her body during their walks and some back pain after.
“I just don’t feel as strong and energetic as I used to and wish that I did 
not ache so much when I have to control Bailey. Tennis season is coming 
soon and I want to play at my previous competitive level”.
 Objective Findings

Cardiorespiratory Endurance:
• Completed 9 minutes of a physician supervised GXT (Bruce 
protocol/approximately 10 METS) 
• Stopped due to leg muscle fatigue
• CV responses otherwise normal
 Medical/Health History
• Height 5’4” (64”) • Taking Alendronate Phosphate/Fosamax

• 20 mg/day & Calcium Citrate 1,000 
• Weight  140 lbs.
mg/day

• Waist 36”
• *Taking (Lisinopril/Zestril) & Atenolol/tenormin
• BMD 2.0 & 2.2  SD< Norm for a young 
healthy adult woman 
• *X‐ray Mild Degenerative Changes in 
Lumbar Spine
• Blood Pressure 120/70

• *Very Mild Degenerative Changes in 
• Fasting glucose 90 ml/dL Thoracic Spine 

• Non‐Smoker

• Mother Living (Had MI at Age 60)!!!
 Objective Findings
Musculoskeletal Measures: From Mr. Johnson’s PT:
(Physical therapist)
• Slightly rounded shoulders/upper back w/forward head
• Tight hip flexors and hamstrings, weak gluteals
• Slightly reduced overhead shoulder ROM
• Weak shoulder flexion, abduction & external rotation
• BMD 2.2 SD < the mean for normal younger women at the femoral 
neck and 2.0 < the mean for normal younger women at the lumbar 
spine.
• Weak quadriceps (4 out of 5) w/knee pain
•
 Assessment/Interpretation

• Mrs. Johnson diagnosed with Osteopenia in femoral neck 
(hip) and lumbar spine (back) (Chronic Low Back Pain). 
Controlled hypertension

• Risk Stratification:
– + Family history for  CAD
– Obesity/Hypertension (Treated by Medication)
– At “moderate risk” for CAD
– Received medical clearance to begin supervised exercise program
 Consequences of Poor Posture
• Improper Work Surface Heights and Chair Heights
 1. One Method of Viewing Imbalances‐ “Crossed Syndromes”‐ Vladimir Janda

• Can effect optimal Length tension

Vladimir Janda, MD, DSc: tribute to a master of  Janda, V., Muscle strength in relation to muscle 
rehabilitation. length, pain, and muscle imbalance, in Muscle 
Morris CE, Greenman PE, Bullock MI, Basmajian Strength (International Perspectives in Physical 
JV, Kobesova A .  Spine 2006 Apr 20;31(9):1060‐ Therapy)
4. Harms‐Ringdahl, Editor 1993, Churchill Livingstone:
Edinburgh. p. 83–91.

Spine 2006 Apr 20;31(9):1060‐4.
 Low Back Pain………

• Experienced by between 70% ‐ 85% of persons in the U.S.

• *CNSLBP is 2nd Leading cause of MD Visits!!!!

• *CNSLBP is the Leading Cause of Lost work time in the U.S.!!

• *CNSLBP is 2nd Leading Cause of Disability in the U.S.!!!

• *CNSLBP is the Leading Cause of Physical Activity  Limitation(s) 
in Persons <45 years of Age!!!

• Annual Estimated Medical Cost Of *CNSLBP $50 Billion in U.S.
*CNSLBP = Chronic Non‐Specific Low Back Pain
 Physical Consequences of CNSLBP Can Include:
• Physical Activity Intolerance

• Lower Levels of Physical Fitness, Strength  and Functioning

• Fear and Physical Activity Avoidance

• Lost Work Time

• Decreased Neuromuscular Function

• Recurring Pain and Increased Severity

• Lower Health Related Quality of Life (HRQOL)

• More Sedentary Life Style (Potentially higher incidence of Chronic Diseases)

*Compared to Age & Gendered Matched Persons Without CNSLBP!!!
 Low Back Pain Typically Classified As/By:
ETIOLOGY DURATION
SPECIFIC‐ Caused by unique, unusual  ACUTE‐ Pain lasting less than 6 weeks
mechanism:
• Disc Herniation
• Arthritis SUB‐ACUTE‐ Pain lasting 6 to 12 weeks
• Disease (Numerous Types)
• Trauma
• Mechanical Disorder CHRONIC‐ Pain lasting longer than 12 weeks
• Tumor (Cancer VS. Benign)
• Spinal Pathology

NON‐SPECIFIC‐ Not caused by a specific 
disease or spine pathology but generally 
has a mechanical component!!!!
 Indirect Exercise Limitations Affected By:
• Individual Pain Severity and Location

• Physical Fitness and Strength Levels

• Body Position Required During Exercise Testing/Training 
‐Prolonged Standing and/or Sitting
‐Frequent Bending (Trunk Flexion)
‐Twisting
‐Trunk Hyperextension
*Each position can exacerbate Symptoms in CNSLBP and:
‐ prevent patients from obtaining best testing results
‐ prevent patients from obtaining best exercise training results  
 “Red Flags” used By Healthcare Providers
• Onset > Age 20 or  >55 years
• Non Mechanical (unrelated to time or activity •
• Previous History of Carcinomas, Steroids, HIV
• Feeling “Unwell”
• Unexplained Weight Loss
• Widespread Neurological Symptoms 
(including saddle area numbness)
(Van den Hoogen et al. 1997)
• Structural Spinal Deformity
Spontaneous or Persistent Pain at Night or With 
Lying Supine
• Indications for Nerve Root Problems
• Unilateral Leg Pain Greater than LBP
• Radiating Pain to Foot or Toes
• Numbness and Paresthesias  in Same 
Distribution
• Straight Leg Raising Test Induces More Leg Pain
• Localized Neurology (Pain/Symptoms Limited to 
One Nerve 
 Exercise/PA Goals For Persons With CNSLBP
Consistent with: Attempt To Increase:
• Current ACSM (2011) and • Health and Well‐being
• USDHHS  PA Guidelines For  • Exercise Tolerance
Americans (2008) • Physical Function/Functional Capacity
• Health Related Quality of Life

‐Maintain an Active Lifestyle
‐Avoid Being Sedentary as much as 
Possible
‐Strive to Meet the Same PA Guidelines  ‐Neuromotor Training
For Apparently Healthy Individuals
(ACSM 2011, 2014, and USDHHS 2008)
Recommended Program Components
‐Resistance Training
‐Aerobic Training
‐Flexibility Training
 
PLEASE REFER TO PHYSICAL ACTIVITY 
GUIDELINES FOR APPARENTLY HEALTHY 
ADULTS
(US Department of Health and Human Services 
2008) *These are also consistent with the 2011 
Physical Activity Guidelines from  the American 
College of Sports Medicine!!! 
 Testing Considerations
Cardiorespiratory Function Musculoskeletal Function
Laboratory Versus Field‐Based • Consider Multiple Repetition Maximum 
tests (RM) which have been well 
• Performed In Position of Tolerance!!!
tolerated
‐Treadmill
‐Step Ergometer
• BORG RPE and OMNI Resistance‐10 RPE 
‐Cycle Ergometer scales can approximate intensity of 
‐Combined UBE/LBE Ergometry effort during testing and training!!! (SEE 
‐6‐minute Walk APPENDIX)!!!
‐Incremental and Continuous Shuttle 
Walk Tests, etc… • Tests  of Neuromotor Function such as 
the “Timed Up & Go” and  “Multiple 
• Consider Shorter Ramp Protocols or  Repetition Sit To Stand” as well as 
Discontinuous Protocols!!! components of the Rikli & Jones Senior 
Fitness Test can useful for clients over 
the age of 60!!!  (SEE APPENDIX!!!)
 Exercise Program Considerations
Resistance Training
Aerobic Training
• 8–10 Exercises (ea. Major Muscle Group) 
• Accumulate a minimum of >30minutes  w/8‐12 Strength) , 15‐20 (Endurance) or 10‐15  
on >5 days/week (Moderate Intensity), (older Individuals) Reps!! 
(150 min/week moderate, 75 min/week  • Variety of Modalities (machines, free 
vigorous or combination of both)!!! weights, bands, balls, calisthenics, etc…)

• On 2 – 3 non‐consecutive days
• Multiple daily bouts (>10 min. ea.) 
Might be better tolerated!!! • Initial RPE or OMNI RES.‐10 of 12‐13 (20) 
or 3‐5 (10) respectively. *Progress to 
either 14‐16 or 4 – 6 respectively as 
• Consider initial RPE of 12 to 15 (6‐ tolerated!!!! (SEE APPENDIX!!!)
20)!!! • Lower intensity, higher repetition sets 
might be better tolerated!!! (‐60‐70% 1 
• Select Exercise Positions Typically  RM, >80% (Advanced), 40%‐60% in Older 
Tolerated Best By Patient/Client!!! Individuals)!!!
‐i.e. (Flexion Intolerant)       • Single Set VS. Periodized Programs (2‐4 
Standing/Upright!! sets per muscle group if tolerated!!!!
PLEASE REFER TO NEXT SLIDE!!!
‐ i.e. (Standing/Extension Intolerant) 
Seated or Recumbent
 Additional Considerations
• Emphasize Muscular Endurance First Lumbar Extensor/Trunk Muscle Exercise‐can 
be progressed as:
• Training on Unstable Surfaces Might  ‐Lying on floor w/arms @ sides
Not Be Well Tolerated ‐Swimmer & Superman ‐Lying on
Floor then  Stability Ball
• Select Exercise Positions Typically  ‐Bird Dogs in Quadruped ‐APPENDIX
Tolerated Best By Patient/Client!!!
• Core/Trunk Muscle Strengthening in 
Position of BOTH Musculoskeletal and 
‐ i.e. (Flexion Intolerant Patient) Hemodynamic Tolerance!!!!
Standing/Upright!!
• Core/Trunk Can Be Activated in Various 
‐ i.e. (Standing/Extension Intolerant) Positions. *Anything Typically done Lying 
Seated or Recumbent down can be done in either sitting or 
standing or Vice Versa.
• “Two‐For‐Two” Rule of Load/Intensity 
Progression (2 more reps on ea. Set  • Consider Pain and Hemodynamic 
Responses First!!!
than desired goal number of reps. On 
two consecutive workout sessions)!!!!
• Refer to McGill (2007 and 2012) for additional 
resources discussing both Low Back Pain 
management and back conditioning exercises!!!!
 Special Considerations
Exercise General
• Exercises/Activities that are high  • Avoid flexion (trunk bending) 
impact (running) should be avoided or  exercises soon after awakening
introduced gradually
• Trunk exercises (abdominals, hips, and  • Avoid standing toe touch 
back ) should be avoided when acute  exercise/stretches
back pain is present
• Emphasize balance  between spinal 
• Consider multiple exercise modes and  flexor and extensor muscle range of 
positions to find what is most  motion and in exercise selection 
comfortable for patient

• Educate client on postural exercises to 
minimize low back stress (proper gait 
and seated positions) (Perkins et al, 2009)
• Avoid any activity that elicits low back 
pain 
 Generalized Low Back Pain and Spondylosis (Arthritis)
Exercise Do’s Exercise Don’ts

• Maintain “Neutral Spine Position” • Hyperextend spine (arch)

• Address Deep Spinal Stabilizers • Perform extension if painful

• Emphasize “Flexion‐biased Program
• Exercise in standing for long periods
• Perform abdominal exercises
• Perform Hyperextension
• Perform seated and supine activities
• Twist or extend w/rotation
• Strengthen gluteals, hamstrings and 
abdominals
 Potential Exercise Interventions
Upper Crossed Syndrome Lower Crossed Syndrome

• Stretch the pectoral muscles • Strengthen the gluteal muscles

• Stretch the upper back muscles • Strengthen the abdominal 
• Strengthen the middle back  muscles
• Strengthen the rear shoulder  • Strengthen the hamstrings
muscles • Stretch the hip flexor muscles
• Stretch the quadriceps muscles 
(front of the thigh
• Stretch the calf muscles
• Stretch the low back muscles
 Flexibility and Neuromotor Training
Flexibility Neuromotor Training
• Static, Dynamic or PNF • Tai Chi, Yoga, etc…

• Preceded by 8‐10 minute general  • 20 – 30 minutes/session

warm‐up (11‐13 RPE or 4‐5 OMNI)
• 2‐4 reps/stretch‐ held 10 – 30 seconds 
(or 30 – 60 sec. for older individual)s for  •
a total of 60 seconds!!!
• Emphasize:
‐Hip Flexors
‐Hamstrings
‐Anterior Shoulder Girdle/Joint
• Stretch to Point of Light Pressure
• > 20 – 30 minutes/session
Exercise Programs should be modified 
if patients/clients experience new 
and/or increasing symptoms with 
either flexion or extension exercises!!!
• In General, Exercise Specialists should 
modify exercise selection, intensity and 
volume  if patients experience increased 
pain or fatigue and refer their patient(s) 
back to their physician(s)/Healthcare 
provider!!!
Upright Weight‐Bearing VS. Seated Or Non‐Weight Bearing Exercise
Seated (Weight Supported)  VS. Upright (Weight Bearing) Exercises
 How Hard Should Each Set Be To Complete?
• Each set should feel like a “5” or “6” if you are completing a longer set of 15+ 
repetitions for endurance.
• Each set should feel like a  “7” if you are completing a moderate duration set of 8 
to 12 repetitions for strength and endurance.
• Each set should fell like an “8” or “9” (with good technique and control) if you are 
completing a shorter set  of 3 to 6 repetitions for strength.
OMNI RESISTANCE ‐10 RPE Scale For Weights & Machines
Monitoring Exertion Safely
 Exercise Prescription –Sample Program

Cardiorespiratory Endurance: 
• Begin Interval training with recumbent cycle, cross trainer & eliptical
• Start with 20 minutes total  3 x/ week recumbent, 2 x/week eliptical
• Interval program on the elliptical trainer (Ramp Height 12)
• Over time, increase her program to 45 minutes at a ramp height of 20 
(highest) and level 12, 5 days/week. 
• Continue scapular retraction, abdominal bracing (isometric), and 
partial wall squat with adduction exercises her physical therapist gave 
her. 
 Exercise Prescription

Flexibility/ROM: 
• Supine hip flexor and hamstring stretches 
• Anterior shoulder and pectoral stretches to improve 
thoracic and trunk extension
• Daily stretches held for 
30 to 60  seconds (2 to 4 repetitions) each
• Chin Tucks to strengthen deep cervical flexors
 Exercise Prescription‐Osteoporosis

Strength and Muscular Endurance: 
• Start: 1 set of 8 to 12 repetitions of 8 to 10 free weight, machine and 
tubing exercises performed 2 days a week. 2 ‐4 sets per major muscle 
group 
• Three months: increase number of sets (to 3/exercise),  intensity (to 
80% to 90% of her 1‐RM with 5 – 6 repetitions), and frequency (to 3 
sessions/week). 
 Internet Resources, Tips and Tools
• American Medical Association CME Library Online: Managing 
Osteoporosis: http://www.ama‐cmeonline.com/cstec_mgmt/
• Mayo Clinic:  Exercise and Osteoporosis: 
http://www.mayoclinic.com/health/osteoporosis/HQ00643

• National Institutes of Health: Osteoporosis and Related Diseases 
National Resource Center: http://www.niams.nih.gov/bone/

• National Osteoporosis Foundation: http://www.nof.org
• National Osteoporosis Foundation: Clinical Guidelines: 
http://www.nof.org/professionals/clinical.htm

• NIH National Osteoporosis and Related Bone Diseases‐National 
Resource Center:  http://www.osteo.org
 Internet Resources, Tips, Tools, Videos
•MedlinePlus.gov http://www.medlineplus.gov A service of the National 
Library of Medicine of the National Institutes of Health

•Lab Tests  Online. *An online resource which explains the purpose of, 
procedures for and the results of commonly performed lab tests!!! Available at 
http://www.labtestsonline.org/understanding/

•University of Michigan Medical School Medical Gross Anatomy. An excellent 
resource which includes narrated cadaveric dissections,  illustrations, anatomy 
tables, charts, review activities and quizzes. Available at:
http://www.med.umich.edu/lrc/coursepages/m1/anatomy/2010/html/index.html

• Practical Guide to Clinical Medicine. University of California San Diego. 
Available at: http://www.meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm
 Internet Resources, Tips and Tools
• Exercise Prescription on the Net. Available at http://exrx.net/index.html

• University of Washington Department of Medicine.
Advanced Physical Diagnoses. Available at: 
http://depts.washington.edu/physdx/heart/demo.html

• ONLINE PHYSICAL EXAM TEACHING ASSISTANT ‐ FROM: The University of Florida College of 
Medicine. The UF College of Medicine Harrell Center.
Available at: http://medinfo.ufl.edu/other/opeta/index.html

• University of Virginia Medical School: Practice of Medicine 1
http://www.med‐ed.virginia.edu/courses/pom1/videos/index.cfm
 Internet  Resources Tips and Tools
General Health & Disease Information (Medline Plus) (National Library of Medicine‐NIH
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/healthtopics.html)

Drugs, Supplements and Herbal Information   Medline Plus Drugs                
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html

Bone and Joint Disorders  National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin 
Disorders (NIAMS) 
http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Bone/Bone_Health/Exercise/default.asp

American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and 
Prescription. 9th ed. LWW, 2014. 
Thank You!!!!!
 APPENDIX‐Additional Physical Performance Measures
• Repeated Standing Trunk Flexion‐ Timed Trial of 10 consecutive 
efforts to end range

• Repeated Sit‐to‐Stand‐ Timed 5Times Sit‐to‐Stand

• 50‐Foot Walk (timed)

• 5‐Minute Walk (Maximal Distance Covered )

• 1‐Minute Stair Climbing‐Maximal number of steps completed using a 
five‐step course
*Sources (Anderson 2010, Simmonds 1998, Simmonds 2006, ACSM 
2014)
The Rikli & Jones Senior Fitness Test 2001
Appendix‐Senior Fitness Test
 Rikli & Jones Senior Fitness Test‐Validated with over 7,000 elderly males and females  
(average age 71 years) Can be used for individuals 60+ Years!!!

Jones, CJ and R Rikli Jones, CJ and R Rikli
 References
• American College of Sports Medicine. ACSM's guidelines for exercise testing 
and prescription. 9th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & 
Wilkins, 2014. pp.  162‐193, 204‐216.
• American College of Sports Medicine. Position Stand. . Quantity and Quality 
of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, 
musculoskeletal and neuromotor fitness in apparently healthy adults: 
guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 43(7):334‐359, 2011.
• Andersson BJ. Epidemiological features of chronic low‐back pain. Lancet 
354:581‐585, 1999.
• Descarreaux M., Normand MC, Laurencelle L, and Dugas C. Evaluation of a 
specific home exercise program for low back pain. J Manipulative Physiool
Ther 25: 497‐503, 2002.
• DiIorio A, Abate M, Guralnik JM, Bandinelli S, Cecchi F, Cherubini A, Corsonerro A, 
Foschini N, Guglielmi M, Laurenatani F, Volpato S, Abate G, and Ferrucci L. From 
chronic low back pain to disability, a multifactorial mediated pathway: the InCHIANTI
study. Spine 32: E809‐E815, 2007.
• Duque IL, Para JH and Duvallet A. Aerobic fitness and limiting factors of maximal performance in chronic 
low back pain patients. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 22: 113‐119, 2009.
• Duque, IL, Para JH, Duvallet A. Maximal aerobic power in patients with chronic low 
back pain: a comparison with healthy adults. Eur Spine J 20:87‐93, 2011.
• Hammill RR, Beazell JR, and Hart JM. Neuromuscular consequences of low back 
pain and core dysfunction. Clin Sports Med 27: 449‐462, 2008.
• Henchoz Y and Kai‐Lik So A. Exercise and nonspecific low back pain: A literature 
review. Joint Bone Spine 75: 533‐539, 2008.
• Hendrick P, Milosauljevics S, Hale L, Hurley DA, McDonough S, Ryan B and Baxter 
GD. The relationship between physical activity and low back pain outcomes: a 
systemic review of observational studies. Eur Spine J 20:464‐474, 2011.
• Jackson J, Shepherd T and Kell R. The influence of periodized resistance training on 
recreationally active males with chronic nonspecific low back pain. J Strength Cond 
Res 25(1):242‐251, 2011.
• Kell R, and Asmundson G. A comparison of two forms of periodized exercise 
rehabilitation programs in the management of chronic nonspecific low back pain. J 
Strength Cond Res 23(2):513‐523, 2009.
• Kell R, Risi A and Barden J. The response of persons with chronic 
nonspecific low back pain to three different volumes of 
periodized musculoskeletal rehabilitation. J Strength Cond Res 
25(4): 1052‐1064, 2011.
• Koes BW, Van Tulder NW and Thomas SS. Diagnosis and 
treatment of low back pain. BMJ 332: 1430‐1434, 2006.
• Maul I, Laubli T, Oliveri M and Kroeger H. Long‐term effects of 
supervised physical training in secondary  prevention of low back 
pain. Eur Spine J 14Y: 599‐611, 2005.
• Perkins J and Zipple JT.  Non‐specific  Low‐Back Pain. In: Clinical 
Exercise Physiology (2nd ed).  Ehrman JK, Gordon PM, Visich PS 
and Keteyian SJ , eds. Champaign, IL: Human Kinetics, 2009. pp. 
497‐520.
• Robertson RJ, Goss FL, Rutkowski J, Lenz B, Dixon C, Timmer J, 
Frazee K,  Dube J,  and Andreacci J.  Concurrent validation of 
the OMNI perceived exertion scale for resistance exercise. Med 
Sci Sports Exerc. 35:334‐341, 2003.
• Simmonds MJ and Derghazarian T. Lower Back Pain Syndrome. In: 
ACSM's Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and 
Disabilities (3rd ed). Durstine JL, Moore GE, Painter PL and Roberts 
SO, eds. Champaign, IL: Human Kinetics, 2009. pp. 266‐269.

• Smeets RJ, Wittink H, Hidding A and Knotterus JA. Do patients with 

chronic low back pain have a lower level of aerobic fitness than 
healthy controls? :Are pain , disability, fear of injury , working status  
or level of leisure time activity associated with the difference in 
aerobic fitness level? Spine 31: 90‐97 discussion 98, 2006.

• U.S. Department of Health and Human Services. 2008 Physical 
Activity Guidelines for Americans. Washington, DC. Publication 
Number V0036 available from 
http://www.health.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf

• Van den Berg‐Emmons RJ, Schasfoort FC, deVos LA, Bussman JB, and 

Stam HJ. Impact of chronic pain on everyday physical activity. Eur J 
Pain11: 587‐593, 2007.
• Van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, van Eijk JT, and Bouter LM. 
The prognosis of low back pain in general practice. Spine 22: 1515‐
1521, 1997.

• Van Weering M, Vollenbroek‐Hutten MM, Kotte EM, and Hermens

HJ.  Daily physical activities of patients with chronic pain or fatigue 
versus asymptomatic controls. A systematic review. Clin Rehabil 21: 
1007‐1023, 2007.

• Vlayen, JW and Linton SJ. Fear avoidance and its consequences in 
chronic musculoskeletal pain. A state of the art. Pain 85: 317‐322, 
2006.
 Additional Resources

• McGill SM. Low‐Back Disorders: Evidence Based Prevention and 
Rehabilitation (2nd ed.).  Champaign, IL.  Human Kinetics Publishers. 
2007
• McGill SM. Ultimate Back Fitness and Performance. (Fourth Edition). 
Waterloo Canada. Back Fit Pro Inc.  2009 (www.BackFitPro.com)
• Rikli RE, Jones CJ. Development and validation of a functional fitness
test for community‐residing older adults. J Aging Phys Act.
1999;7:129–161.
• Rikli R E and C. Jesse Jones. The Senior Fitness Test Manual. 
Champaign, IL. 2001. Human Kinetics.
• Van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, van Eijk JT, and Bouter LM. 
The prognosis of low back pain in general practice. Spine 22: 1515‐
1521, 1997.

• Van Weering M, Vollenbroek‐Hutten MM, Kotte EM, and Hermens

HJ.  Daily physical activities of patients with chronic pain or fatigue 
versus asymptomatic controls. A systematic review. Clin Rehabil 21: 
1007‐1023, 2007.

• Vlayen, JW and Linton SJ. Fear avoidance and its consequences in 
chronic musculoskeletal pain. A state of the art. Pain 85: 317‐322, 
2006.
 Additonal Resources
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke: 
http://www.NINDS.NIH.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm
• Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C. et al. Chapter 4 European 
Guidelines for the management of chronic non‐specific low back 
pain. Eur Spine J. 2006;15:s192‐300.
• Bouwmeester W, van Enst A, van Tulder M. Quality of low back pain 
guidelines improved. Spine. 2009;34(23):2563‐7.
• Lariviere C, DaSilva R, Arsenault, Nadeau S, Plamondon A, 
Vadeboncouer R. Specificity of a back muscle exercise machine in 
healthy and low back pain subjects. Med Sci Sports Exerc. 
2010;42(3):592‐9.
• Macedo LG, Maher CG, Latimer J, McAuley JH. Motor control exercise 
for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys
Ther. 2009;89(1):9‐25.
 Additional Resources Continued
• Andersson EI, Lin CC, Smeets RJ. Performance tests in people with 
chronic low back pain: responsiveness and minimal clinically 
important change. Spine (Phila PA 1976) 2010;35(26):E1599‐63.
• Simmonds MJ, Lee CE. Physical performance tests: an expanded 
model of assessment and outcome. In: Liebenson C. Czech School of 
Manual Medicine, editors. Rehabilitation of the Spine: A 
Practitioner’s Manual. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 
2006. p. 260‐265.
• Simmonds MJ, Olson S, Jones S, et al. Psychometric characteristics 
and clinical usefulness of physical performance tests in patients with 
low back pain. Spine . 1998;23(22):2412‐21.
 Suggested References
• American College of Sports Medicine Guidelines For 
Exercise Testing And Prescription 8th Edition. Lippincott 
Williams and Wilkins. pp.46‐51and 256‐258. 2009.
• American College of Sports Medicine. ACSM’s Resources 
For Clinical Exercise Physiology 2nd Edition. Lippincott 
Williams & Wilkins. pp. 162‐174. 2009.
• American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise 
Management For Persons With Chronic Diseases and 
Disabilities. 2nd Edition Human Kinetics pp. 222‐229. 2003
• American College of Sports Medicine. Position Stand: 
Exercise and Hypertension. Med Sci Sports Exerc 
2004;36:533‐553.
 References‐Osteoporosis/Osteopenia
• American College of Sports Medicine. Position Stand: 
Physical Activity and Bone Health. Med Sci Sports Exerc
2004; 36(11):1985‐1996.
• American College of Sports Medicine. Position Stand: 
Osteoporosis and Exercise. Med Sci Sports Exerc 1995; 27:i‐
vii.
• American College of Sports Medicine. Position Stand: 
Progression Models in Resistance Training for Healthy 
Adults. Med Sci Sports Exerc 2009; 41(3):687‐708.
• American College of Sports Medicine. ACSM’s Resource 
Manual For Guidelines For Exercise Testing And 
Prescription, 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 
pp.463‐475 and 635‐650, 2010.
 References
• Bickley, L. S. Bates’ Guide to Physical Examination and 
History Taking, 8th Edition. Lippincott Williams & 
Wilkins.pp. 469‐478 2003.
• Haskell, W.L., Minn, L.I. Pate, RR, et al. Physical activity and 
public health: updated recommendations from the 
American College of Sports Medicine and the American 
Heart Association. Med Sci Sports Exer. 2007; 39(8):1423‐
34.
• Houtkooper, L., V. Stanford, L. Metcalfe,   T. Lohman and S. 
Going. Preventing Osteoporosis the Bone Estrogen Strength 
training Way. ACSM’s Health & Fitness Journal. 
2007;11(1):21‐27.
 References
• Janda, V., Muscle strength in relation to muscle length, pain, and 
muscle imbalance, in Muscle Strength (International Perspectives in 
Physical Therapy) Harms‐Ringdahl, Editor 1993, Churchill 
Livingstone: Edinburgh. p. 83–91.

• Morris CE, Greenman PE, Bullock MI, Basmajian JV, Kobesova A. 

Vladimir Janda, MD, DSc: tribute to a master of rehabilitation.
Spine 2006 Apr 20;31(9):1060‐4
 Professional Organizations and Certifications

• Clinical Exercise Physiology Association (CEPA) 
http://www.acsm‐cepa.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3277
• American College of Sports Medicine (ACSM)  
http://www.acsm.org/
• ACSM Certifications and  Registry Department 
http://www.acsm.org/AM/Template.cfm?Section=Get_Certified
• American Association of Cardiovascular Pulmonary 
Rehabilitation (AACVPR) http://www.aacvpr.org/
• Joslin Diabetes Center 
http://www.joslin.org/professional_education.html
• American Dietetic Association http://www.eatright.org/