Índice

Introducción……………………………………
Justificación…………………………………...
Objetivo general………………………………
Objetivos específicos………………………...
Fisiopatología………………………………….

 Causas
 Síntomas
 Tratamiento
Historia clínica…………………………………
Valoración………………………………………

 Física
 Patrones funcionales
 Valoración Dillón
Places…………………………………………...

 Real
 Riesgo
 Promoción
Cronograma de actividades………………..
Conclusión……………………………………..
Introducción

El proceso de atención de enfermería (PAE), es un método sistemático de brindar

cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados,
apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería.
Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo
de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.

El uso del proceso enfermero permite crear un plan de cuidados (PLACE)

centrado en las respuestas humanas. El proceso enfermero trata a la persona
como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de
enfermería enfocadas específicamente a él y no solo a su enfermedad.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente,

los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la
evaluación de todo ello.

Existen tres tipos de plan de cuidados de enfermería:

• Real

• Potencial o de riesgo

• Promoción de la salud

JUSTIFICACIÓN

La importancia de este diagnóstico de enfermería es ayudar al paciente a lograr

una mejora su condición y así conseguir que siga con sus actividades de la vida
diaria.

Precisamente la utilización del proceso enfermero nos permite dar un cuidado

especializado con fundamentos científicos y de manera íntegra al paciente.
OBJETIVO GENERAL

El objetivo se debe a la necesidad de integrar un marco conceptual con los

Lenguajes Estandarizados Enfermeros que debe integrar el enfermero en sus
actividades diarias ; así como el desarrollo de habilidades en el juicio diagnóstico y
terapéutico para la planificación de cuidados con distintas formas y estrategias.
Con las guías estandarizadas se ofrece una propuesta destinada al uso clínico,
con un enfoque basado en el razonamiento a partir de los elementos del
diagnóstico conjugándolo con la NIC-NOC, generados con las propuestas de
enfermeros y sometidos a validación de contenido por consenso de la comisión
internacional de enfermería

Así que para esto se elaborara un plan de cuidados mientras el paciente esté en el
Servicio de UCI, acorde a las respuestas humanas y requisitos que vaya
presentando, con la utilización de las cinco etapas del Proceso de Atención de
Enfermería.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Guiar al paciente en el proceso de su recuperación para estabilizar sus

actividades cotidianas, sin tener problema alguno en relación a su
ambiente.
 Establecer tiempos y formas del proceso de enseñanza-aprendizaje de
modo que adquiera una retroalimentación significativa y aplicable para
mejorar la calidad de la vida.
 I. Historia clínica
Datos Personales
Nombre: A Edad: 61 años F.N: 14/05/1954 Estado civil: Casada

Escolaridad: Secundaria Nacionalidad: Mexicana Ocupación: Hogar

Religión: Católica Sexo: Femenino Domicilio: Puebla, Puebla.

Teléfono: …. Hemisferio dominante: Izquierdo

Tipo de interrogatorio: Indirecto, se obtuvo la información que proporcionó el

esposo durante la estancia de la usuaria en el Hospital.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa propia en zona semiurbana, vive únicamente con el esposo. Casa
de material perdurable, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización
como agua potable, drenaje, luz. Cuenta con dos habitaciones, una sala, comedor
y un baño.

Alimentación regular en calidad y cantidad, por lo general ella preparaba los

alimentos, rara vez comen en la calle. Consume todo tipo de alimentos, con
cantidad importante en carbohidratos en harinas y bebidas gaseosas.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre finada con probable Demencia, presentó síntomas psicóticos previos a

fallecimiento.

Pb diabetes no controlada.

Se desconocen antecedentes por rama paterna.

No hay antecedentes conocidos de uso y/o abuso de sustancias.

Niegan antecedentes psiquiátricos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Hipertensión arterial sistémica de larga evolución, en tratamiento a partir de dos

años previos con Nifedipino 60mg/día, con parcial apego al mismo al inicio de
tratamiento, con reciente buen control de la misma.
Dislipidemia de dos años de diagnóstico, en tratamiento con pravastatina
20mg/día.

Niega alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, neoplásicos, combe negativo.

Niega tabaquismo, alcoholismo o cualquier otra sustancia. Únicamente

alcoholismo ocasional (1 a 2 Unidades de Bebida Estándar cada 4 meses
aproximadamente, con destilados).

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia padecimiento actual aproximadamente durante la primera semana del mes

de abril de 2015, notando el esposo en primera instancia irritabilidad de la señora
A, la notaba que se enojaba fácilmente, en ocasiones sin motivo aparente, en
otros momentos la notaba normal inclusive alegre. Después de algunos días,
aproximadamente tres o cuatro días nota que dejaba de realizar actividades
cotidianas en casa, como el aseo, también deja de realizar higiene personal,
mencionando únicamente que se le había olvidado, mostrando irritabilidad cuando
el marido le interrogada al respecto.

En esos días nota también que disminuyó la cantidad de alimentos que ingería al
día, así como deja de tomar medicamentos que tomaba por enfermedades
crónicas. Durante esos días la encuentra el esposo hablando sola en varias
ocasiones, continuando con irritabilidad, así mismo nota insomnio durante dos
días.

No hubo factor desencadenante identificado, ya que no hay antecedente reciente

de traumatismo, tampoco existió consumo reciente de sustancias tóxicas.
Aparentemente tenía buen seguimiento y control en cuanto a tensión arterial y la
ingesta de antihipertensivos.

Posterior a ello aparentemente notó cierta mejoría, volviendo a alimentarse

normalmente, aseándose y volviendo a realizar actividades cotidianas,
manteniendo cambios de humor durante el día, preferentemente manteniendo un
estado de irritabilidad. Niega el esposo haber notado algún déficit en estos días de
tipo motor o de algún otro tipo.

Aproximadamente tres días se mantuvo con mejoría, posteriormente nota

nuevamente insomnio, agregándose en esos días probables alucinaciones, ya que
la encuentra durante la noche nuevamente con soliloquios, así como con
movimientos estereotipados y movimientos atáxicos. Inicialmente se veía solo
mareada, sin embargo en el transcurso de los días ese mareo persistió a tal grado
de no mantener el equilibrio de su cuerpo teniendo que mantenerse sentada o
acostada casi todo el día. Cuando se levantaba presentaba desequilibrio, el cual
era mayor al realizar cualquier movimiento que implicara desplazarse, por lo cual
limita sus actividades y se mantiene gran parte del tiempo en reposo. El esposo al
interrogarle de cómo se sentía, la señora A se mostraba enojada, mencionando
que no tenía nada y que quería estar sola. Durante estos días siguió tomando sus
medicamentos para enfermedades crónicas y alimentándose parcialmente.

Después de aparentemente dos días de insomnio casi total se agrega mayor

irritabilidad, posteriormente se levantaba, hablaba sola y emitía sonidos
incomprensibles, por momentos menciona el esposo que lo desconocía, ya que le
preguntaba “¿quién eres tú?” sic esposo. Ese día también nota movimientos
involuntarios de extremidades superiores, así como de otros movimientos del
cuerpo, al alimentarse nota que no calculaba adecuadamente la fuerza ni distancia
para poder tomar los utensilios ni los alimentos y al caminar daba pasos largos
para poder mantener el equilibrio, posteriormente quedando dormida sin
responder al estímulo externo, motivo por el cual se decide llevarla a Hospital
General.

Diagnostico Medico

Deterioro cognitivo (demencia)

II. Valoración
2.1 RESUMEN DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES MARGORY
GORDON:

1.- PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

El familiar del paciente refiere que su esposa conoce perfectamente que sufre de
Hipertensión y Dislipidemia, por lo cual consumía sus medicamentos en tiempo y
forma hasta que inicio con este padecimiento

2.- NUTRICIÓN Y METABOLISMO:

El familiar del paciente refiere que su esposa tenía una buena alimentación pero
con este padecimiento ya no come porque se le olvida, no logra hacer actividades
básicas de la vida diaria.

3.- ELIMINACIÓN:

Sin alteración evidente

4.- ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

Sin alteración evidente

5.- SUEÑO Y DESCANSO:

El familiar del paciente refiere que su esposa ha dejado de dormir en estos últimos
días por presentar insomnio.

6.- COGNITIVO PERCEPTUAL:

Sin alteración evidente

7.- AUTOPERCEPCIÓN:

Sin alteración evidente

8.-ROL-RELACIONES:

Sin alteración evidente

9.- SEXUALIDAD REPRODUCCIÓN:

Sin alteración evidente

10.- TOLERANCIA AL ESTRÉS:

El familiar de la paciente refiere que su esposa no se estresaba pero ahora parece

estar muy irritable y puede incluso ser agresiva

11.- VALORES Y CREENCIAS:

Sin alteración evidente

2.2 VALORACIÓN FISICA:

A su ingreso al Hospital se reportan los siguientes datos.

TA 130/80mmHg Fc 80 Fr 18 Temp 36.4´C.

Femenina endomórfica de edad aparente mayor a cronológica, normocéfalo sin

lesiones aparentes en cráneo con fascies álgicas, mucosa oral semihidratada,
cuello sin adenomegalias no ingurgitación yugular. Pulmonar y cardiovascular sin
ruidos agregados. Abdomen blando depresible con panículo adiposo, sin datos de
irritación peritoneal. Genitales acorde a edad y género. Extremidades sin edema,
pulsos presentes, con llenado capilar 2´´, sin aparente focalización.

VALORACIÓN NEUROLOGICA:

Usuaria femenina de edad aparente similar a edad cronológica, endomórfica, se

encuentra en posición decúbito supino, posición forzada y antiálgica, se encuentra
sujeta de las 4 extremidades a la cama, cuenta con dos vías periféricas así como
sonda vesical. Poco contacto visual, sin presencia de movimientos anormales, con
agitación psicomotriz. Lenguaje verbal escaso, preferentemente con monosílabos
y con sonidos guturales y sonidos incompresibles. Curso de pensamiento con
bloqueos, no valorable el contenido de pensamiento, impresiona alucinada.

Funciones cerebrales superiores: somnolienta, con fluctuaciones en estado de

alerta, orientada solo en persona, desorientada en espacio, tiempo y circunstancia.
Hiperprosexia e hipoprosexia (fluctuaciones). Memorias disminuidas a corto,
mediano y largo plazo. Nulo control de impulsos. Cálculo y abstracción no
valorables en este momento.

2.3 HIPOTESIS

De acuerdo a los signos y síntomas que presenta la paciente se podría pensar que
la paciente sufre demencia.

III DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA

3.1 Diagnósticos reales

• Insomnio en el adulto relacionado con sueño interrumpido manifestado por

Expresar cambios de humor, Observación de cambios de la emotividad

• Confusión aguda en el adulto relacionado con Demencia Fluctuaciones en

el ciclo sueño-vigilia, Delirio manifestado por Fluctuación en el
conocimiento, Fluctuación en el nivel de conciencia, Alucinaciones,
Fluctuación en la actividad psicomotora, Percepciones erróneas

3.2 Diagnósticos de riesgo

• Riesgo de violencia dirigida a otros en el adulto, factor de riesgo,

Sintomatología Psicótica (Auditiva, visual, alucinaciones en forma de
ordenes), Deterioro Cognitivo, Lenguaje corporal (postura rígida, puños y
mandíbula), Impulsividad.

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, en el adulto factor de riesgo,

Factores mecánicos (fuerza de cizallamiento, presión, inmovilización física,
sujeciones).

3.3 Diagnóstico de promoción a la salud

• Disposición para mejorar el autocuidado en el adulto, manifestado por

Expresa deseos de aumentar la independencia en el mantenimiento de la
salud, Expresa deseos de aumentar el autocuidado
3.3 Modelo AREA

El modelo AREA es útil para llegar al problema principal, mediante la interrelación

entre los diferentes diagnósticos (médicos, enfermeros, sociales…) para poder
actuar sobre lo que es prioritario e ir adelantando hacia otros niveles de atención.

Una vez después de la recolección de datos, se elabora la red de razonamiento,

en dónde se relaciona el deterioro cognitivo con Insomnio en el adulto y confusión
aguda en el adulto.

3.4 Modelo teórico

3.4.1 Factores predisponentes salud- enfermedad

Esposo refiere que en los días que comenzó con esas actitudes extrañas
disminuyo la cantidad de alimentos que ingería al día, así como el dejar de tomar
sus medicamentos por enfermedades crónicas aumentándole el insomnio ya de
varios días.

3.4.2 Factores de estrés desencadenantes

Son aquellas situaciones negativas a las que el individuo tiene que enfrentarse. En
este caso el px en cuestión no tiene un factor desencadenante identificado ya que
no hay antecedente reciente de traumatismo, tampoco existió consumo reciente
de sustancias tóxicas.

Esposo refiere aparentemente tener buen seguimiento y control en cuanto a

tensión arterial y la ingesta de antihipertensivos.

3.4.3 Mecanismos de adaptación

Estos mecanismos también llamados de defensa son funciones psíquicas

reguladoras de energía por lo que en la px se sospecha la presencia de un tipo de
defensa llamado Represión en el cual existe aprisionamiento en el subconsciente
de recuerdos, ideas, emociones, etc. por las acciones de hablar sola y ser en
ocasiones agresiva y regresión ya que existe enturbiamiento o fracaso del Yo
además de no haber recogido información de su entorno para actuar eficazmente
sobre su realidad circundante.

3.4.4 Secuencia de respuesta Salud-Enfermedad

Se considera una hipótesis Unicausal ya que se menciona que la enfermedad es

la respuesta a la acción de un agente externo sobre el organismo, de agente
causal y respuesta individual por lo que se sabe que el padecimiento de la px es
por un agente externo aún no identificado pero que está presente actualmente en
la paciente.
 V. Ejecución

5.1 Nota de enfermería

Femenina de 61 años ingresa a el área de Urgencias inconsciente, con ligera

palidez de tegumentos y piel semi hidratada sin respuesta a estímulos verbales o
físicos por lo que se le toman signos vitales los cuales fueron TA: 130/80mmHg
FC: 80 FR 18 Temp 36.4´C. sin aparente anomalía en sus signos vitales, se toma
electrocardiograma a 12 derivaciones para comprobar o descartar posible infarto
el cual resulta negativo, se le pone solución salina para mantener via, se mantiene
monitorizada a lo largo del turno.

5.2 Relación terapéutica Enfermera paciente.

La enfermera(o) debe ser paciente y tolerante ya que estará frente a una persona
que está pasando una situación de temor, miedo o inseguridad y por ende
necesitará ser comprendida para poder satisfacer sus necesidades.

La comunicación entre Enfermera-paciente deberá tratar de ser clara en el

intercambio de mensajes ya que no siempre podrá ser comunicación verbal si no
que en ocasiones será auditiva activa y actitud empática, en este caso como la px
no está en sus 3 esferas podría contestar o referir cosas sin sentido por lo cual la
comunicación deberá ser por medio de una valoración clínica y comunicación
auditiva activa.

5.3 Naturaleza de la relación

5.3.1 Empleo Terapéutico del YO

Las habilidades fundamentales para aplicar el empleo terapéutico del “Yo” se basa
en 3 habilidades, las habilidades emocionales donde se reconocer las propias
emociones para que permitamos que la paciente exprese lo que siente, las
habilidades de comunicación por las cuales se elaboran emociones y asi se
modifican los comportamientos en todos sentidos y habilidades de motivación en
la cual se refuerza de forma natural y autentica