RS.

ISLAM LUMAJANG
MERUJUK PASIEN

No Dokumen No. Revisi Halaman

1/2
Ditetapkan oleh,
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RS. Islam Lumajang
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS.
NIK. 01.71.0008
PENGERTIAN Pasien yang telah mendapatkan perawatan dan akan dilakukan
pemindahan perawatan ke Rumah sakit lain
TUJUAN Sebagai acuan perawat dalam melakukan rujukan
SK Direktur RS Islam Lumajang No 11/SKEP-DIR/III/2017 tentang
KEBIJAKA Kebijakan Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan pasien
Rumah Sakit Islam Lumajang

PROSEDUR 1. Dokter mengisi blangko rujukan

2. Perawat telpon ke Rumah Sakit yang dituju untuk memastikan pasien
bisa dirujuk ke Rumah Sakit tersebut
3. Perawat melengkapi status pasien
4. Perawat melaksanakan prosedur pasien pulang
5. Perawat telpon ke petugas yang merujuk
a. 10 hari pertama dari IGD
b. 10 hari kedua dari Nurse station I
c. 10 hari ketiga dari Nurse station II
6. Perawat rujuk memeriksa kembali kelengkapannya
- status pasien
- surat rujukan
- blanko catatan pasien di ambulance
- lembar transfer antar Rumah Sakit
- hasil laborat
- hasil foto rontgen , hasil pemeriksaan penunjang yang lain
- Bukti pelayanan rujukan Ambulan(bagi peserta BPJS)
- SEP ( bagi peserta BPJS)
7. Perawat mengisi lembar catatan perkembangan pasien selama
perjalanan di Ambulance (catatan pasien di ambulance)

8. Perawat operan dengan Perawat/dokter Di Rumah Sakit tujuan

RS. ISLAM LUMAJANG
MERUJUK PASIEN

No Dokumen No. Revisi Halaman

1/2

PROSEDUR 9. Perawat meminta TTD/ stempel pada lembar Transfer Antar Rumah Sakit,
pada Lembar bukti Pelayanan Rujukan Ambulan( bagi pasien BPJS)
10. Perawat perujuk meminta SEP balasan Rujuk ( bagi peserta BPJS)
11. Perawat perujuk bisa meninggalkan pasien yang di rujuk
UNIT TERKAIT Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Kamar Bersalin
Instalasi Rawat Inap