Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu,
_________________________________________________________________,
brasileiro(a), __________________(estado civil),
_______________________(profissão), residente e domiciliado(a) na
________________________________________________________________________ ,
autorizo o Dr. ............., CROSP .......... a realizar-me o procedimento denominado
Tratamento Ortodôntico, sendo que este procedimento consiste na prevenção e no
tratamento dos dentes mal posicionados nas arcadas dentárias e a relação destas
com o resto da face. O procedimento é feito da seguinte forma:

a) Diagnóstico e Planejamento: Será necessário realizar exames

iniciais chamados de Documentação Ortodôntica num Instituto
Radiológico especializado. Esta documentação consiste em vários
exames fundamentais para diagnosticar o caso com precisão e
oferecer o melhor plano de tratamento. Após a avaliação da
documentação, serão explicadas em detalhes as fases, os objetivos,
bem como os riscos e benefícios do tratamento. Também serão
estipulados os valores e formas de pagamento.

b) Instalação de Aparelhos: A instalação de aparelhos removíveis é

feita após a moldagem e confecção no laboratório de prótese. No
caso de aparelhos fixos, várias consultas serão necessárias para a
montagem total. Existe uma seqüência correta para montagem e
isto depende de cada caso e da técnica utilizada.

c) Manutenção: Esta é a fase mais demorada e é preciso comparecer

ao consultório em média a cada ..... dias, com hora marcada, ou no
espaço de tempo que for necessário. Nas consultas de
manutenção, o ortodontista - e os auxiliares sob sua supervisão -
efetuarão as ativações e ajustes necessários para a movimentação
dos dentes. Durante esta fase serão obtidas fotografias, moldagens
e radiografias para verificar os resultados e orientar os ajustes dos
aparelhos. Algumas peças poderão ser trocadas e até mudar o
planejamento inicial de acordo com os resultados obtidos.

d) Contenção: Esta é a última fase e após a remoção do aparelho é

preciso usar um dispositivo de contenção fixo ou removível. A
contenção tem como finalidade manter os dentes em suas novas
posições até que se complete a formação de novo osso ao seu

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 redor e até que lábios e língua tenham se adaptado às novas
posições, diminuindo assim o risco de recidivas (tendência de o
dente movimentado voltar à sua antiga posição). Existem vários
tipos de aparelhos de contenção. O tempo necessário de
contenção varia conforme o caso. Após a colocação do aparelho
de contenção, o paciente se obriga a retornar ao consultório do
ortodontista, no mínimo ........ vezes, sendo a primeira consulta em
....... mês, a segunda em ......... meses, e as demais anualmente,
durante ......... anos ininterruptos, para análise e avaliação.

Em caso de não-retorno por parte do paciente nos períodos fixados, o

ortodontista ficará isento de toda e qualquer responsabilidade decorrente do
tratamento ortodôntico realizado.

Fui esclarecido ainda antes do consentimento que:

1- O Tratamento Ortodôntico é executado com planejamento baseado em

informações científicas, avaliações clínicas, análise facial, exames radiográficos
e modelos de gesso, mas é influenciado pela experiência do profissional e o
tipo de sua formação.
2- A ortodontia contemporânea aceita a instabilidade no pós-tratamento
ortodôntico. Embora alguns casos permaneçam iguais, a imensa maioria
mostra alteração no posicionamento dentário com o passar do tempo. Algumas
destas alterações são recidivas, mas muitas são inerentes à maturidade e
envelhecimento da face. A mais freqüente é entortar os dentes inferiores da
frente. Devido a sua alta incidência isto poderia ser considerado normal para
os humanos, como característica do envelhecimento.
3- A previsão do tempo de tratamento não é exata. Tipo de crescimento do osso,
diversidades nas respostas biológicas, demora na troca dos dentes, faltas
frequentes às consultas, danos ao aparelho e pouca colaboração com a
higienização e o uso dos aparelhos e acessórios, podem prolongar o tempo de
tratamento e impedir a obtenção de um bom resultado final.
4- Algumas doenças sistêmicas como a diabete, disfunção renal ou hormonal, ou
até mesmo a gravidez, podem influenciar o tratamento. O mesmo ocorre com o
uso de medicamentos. Sempre se deve informar ao ortodontista sobre o estado
de saúde e medicamentos que estão sendo administrados.
5- Os aparelhos são conhecidos por fixos e removíveis. Os aparelhos fixos são
aqueles que ficam na boca permanentemente durante o tratamento. São
“colados” nos dentes braquetes (peças metálicas, plásticas ou cerâmicas),
bandas (anéis metálicos) e tubos que suportam o arco metálico responsável
pela movimentação dentária. Esses arcos são fixados por elásticos ou
amarrilhos (fios metálicos). Durante a fase de manutenção esses fios e elásticos
são ajustados ou trocados, e você poderá optar pela cor dos elásticos. Existem

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 os elásticos que interligam as arcadas dentárias e são utilizados conforme o
caso. Os aparelhos removíveis ou móveis são aqueles que são retirados da
boca em alguns momentos. Eles podem ser usados separadamente ou junto
com o aparelho fixo. Podem ser ortodônticos quando movimentam os dentes,
ou ortopédicos, utilizados nas correções das alterações esqueléticas (do osso).
6- Os aparelhos fixos estéticos (aparelhos da cor do dente) não estão indicados
para todos os casos e apresentam maiores riscos de quebra e mudança na
coloração. Além disso, na remoção destes aparelhos pode sair grande
quantidade de esmalte dos dentes, de sorte que o paciente, que optar por esse
tipo de material, de antemão se responsabilizará pelos possíveis danos na hora
da remoção ou na quebra dos aparelhos.
7- O tratamento tem como benefício colocar os dentes em suas posições,
melhorando a distribuição de forças durante a mastigação. O correto
alinhamento dos dentes ajuda a manutenção de uma boa higiene bucal e
conseqüentemente, diminui o risco de cárie e de doença das gengivas. O
tratamento ortodôntico pode evitar fraturas ou perdas de dentes muito
inclinados para frente, corrigir posições incorretas dos dentes para melhor
adaptação de próteses. Além disso, o sorriso vai ficar mais agradável com os
dentes alinhados, que darão um efeito estético significativo.
8- Para crianças o tratamento pode: assegurar que os ossos da face e os dentes
tenham um bom relacionamento e que funcionem de maneira apropriada;
eliminar hábitos inadequados como sucção de dedo, colocação da língua e dos
lábios entre os dentes; permitir um desenvolvimento apropriado da fala e da
mastigação, amenizar certos problemas de respiração que possam afetar
adversamente o crescimento e o desenvolvimento normal dos ossos da face;
coordenar a extração dos dentes de leite, de modo a favorecer uma apropriada
troca desses dentes pelos dentes permanentes.

O tratamento Ortodôntico será realizado dentro de elevados padrões

técnicos de segurança e higiene, atendendo as normativas governamentais
existentes. Apesar disso, o tratamento é de alta complexidade, podendo originar
diversos sintomas e efeitos adversos, tais como:

1. Desconforto inicial: Nos primeiros dias, a adaptação poderá ser difícil, devido
ao contato do aparelho com a bochecha e língua, podendo causar irritações,
ferimentos leves, como aftas, marcas, vermelhidão e inchaços. Também podem
surgir dificuldades para falar e engolir. Normalmente a ativação do aparelho
causará uma pequena pressão, que regride em dois a três dias. Cada organismo
reage de maneira diferente às forças produzidas pelo aparelho. Você poderá
indicar os locais onde o desconforto for maior.
2. Alterações no Plano de tratamento: O prognóstico e o plano de tratamento
estão sujeitos a mudanças, caso o paciente não utilize os aparelhos ou
dispositivos propostos ou ainda não se obtiver resposta biológica adequada,

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 uma vez que a resposta do organismo e os padrões de crescimento são únicos e
individuais. Essas mudanças podem envolver alteração do tipo de aparelho,
extrações de dentes permanentes ou cirurgia dos ossos da face. O paciente ou
responsável será informado de qualquer alteração no plano de tratamento
original.
3. Alterações do esmalte dental: uma alimentação inadequada, muito rica em
açúcar, e higienização deficiente podem levar a descalcificação dos dentes e
manchá-los. Isto pode ser agravado com inflamações nas gengivas e em casos
extremos, chegar à perda do osso que sustenta os dentes. Para controlar esses
problemas será necessária obediência aos princípios de higiene bucal e a
manutenção de visitas periódicas ao dentista clínico geral com a finalidade de
realizar tratamentos preventivos, como limpezas, aplicação tópica de flúor e
outros, com a freqüência mínima de 6 meses, não necessitando de solicitação
por parte da ortodontista.
4. Reabsorção da Raiz: é comum o arredondamento da ponta da raiz do dente
em conseqüência da movimentação do dente. Mas rara é a alteração acentuada
da raiz, porém alguns pacientes têm tendência a este tipo de ocorrência. Por
isso serão obtidas radiografias de controle durante o tratamento.
5. Alterações na ATM (articulação do ouvido): Problemas nesta articulação,
causando ruídos, dores localizadas ou difusas na cabeça ou no ouvido, podem
aparecer. Esses problemas podem ocorrer com ou sem tratamento ortodôntico.
Mantenha seu dentista prontamente informado se semelhantes alterações
acontecerem.
6. Alteração no osso e gengivas: A saúde das gengivas e ossos que sustentam e
protegem os dentes pode ser afetada pela movimentação ortodôntica,
principalmente quando houver uma doença prévia. É normal os dentes
amolecerem levemente durante o tratamento, porém uma grande mobilidade é
sinal de problema. Gengivites e periodontites (inflamação e infecção das
gengivas) podem ocorrer independentemente do tratamento ortodôntico se a
placa bacteriana acumulada ao redor dos dentes não for removida diariamente
com boa escovação. A probabilidade de ocorrer esses problemas durante o
movimento ortodôntico em pacientes adultos é maior, devido a esses serem
mais susceptíveis à doença gengival inflamatória crônica.
7. Alterações dentárias intrínsecas: Dentes previamente traumatizados ou com
restaurações extensas podem ter o “nervo” danificado. Em alguns casos, a
movimentação ortodôntica poderá agravar a doença existente, podendo,
inclusive, levar a um tratamento de canal.
8. Acidentes com os aparelhos: é necessário atenção ao manipular alguns
acessórios como elásticos, arcos externos, ganchos e fios. Todo cuidado deve
ser tomado para prática de esportes, principalmente os de contato próximo.
Poderá ser indicado um protetor bucal para esse propósito.
9. Sensibilidade aos componentes dos aparelhos: Algumas pessoas podem
apresentar sensibilidade a alguns componentes dos aparelhos como acrílico,

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 níquel e cromo contido nos metais. Essas reações alérgicas se manifestam por
meio de inchaços nas gengivas. O paciente deve avisar caso já tenha ocorrido
alguma reação alérgica com esses tipos de componentes e se durante o
tratamento for detectado alguma reação, deve ser removido o aparelho e
interromper o tratamento.

Saliento ainda que o procedimento acima referido foi detalhado e explicado

verbalmente pelo dentista de forma que entendo perfeitamente a natureza,
característica, alcances e limitações do procedimento. Fui claramente informado e
concordei com sua realização ciente dos riscos e resultados negativos que possam
ocorrer. Também o dentista me esclareceu sobre os cuidados que devo observar,
destacando:
 Ao perceber algum incômodo com o aparelho ortodôntico, entrar em contato
com o consultório;
 As peças coladas nos dentes suportam bem uma mastigação normal, mas pode
acontecer de alguma peça se quebrar ou soltar, guarde-a e traga-a na consulta
para que seja recolocada;
 O paciente que usa aparelho ortodôntico fixo é considerado um paciente de
risco para o desenvolvimento de cáries e doenças das gengivas, pois há maior
possibilidade de retenção de placa bacteriana. Escove os dentes imediatamente
após alimentar-se, e utilize o fio dental com a ajuda do passa fio se necessário.
 Use de preferência as escovas ortodônticas, pois elas possuem formatos ideais
para limpeza do aparelho; Troque regularmente sua escova. A vida útil das
escovas dentais de pessoas em tratamento ortodôntico é menor;
 Use enxaguatório bucal como complemento, mas não como substituto das
escovações;
 Após a instalação do aparelho, não use mais os dentes da frente para cortar
alimentos, corte sempre com uma faca (maçã, cenoura, churrasco, sanduíche,
etc.);
 Recomenda-se cuidado ao mastigar e ingerir alguns alimentos, pois o paciente
poderá engasgar ou danificar o aparelho, tais como: alimentos duros
(amendoim, coco, pipoca, goma de mascar, gelo, pé de moleque, torresmos etc.),
pegajosos demais (chicletes, gomas, torrones, caramelo, rapadura, balas
grudentas, etc.).
 Evite alimentos que tenham muita fibra como: abacaxi, manga, cana de açúcar.
Pode-se fazer suco com eles;
 Evite hábitos como roer unhas, morder canetas e ficar mexendo no aparelho.
Você poderá danificá-lo;
 Pode-se usar a cerinha para aliviar a irritação inicial causada pelas peças na
bochecha e na língua;
 Os Aparelhos removíveis devem ser retirados somente para a alimentação e
escovação dos dentes ou segundo a orientação do ortodontista e deverão ser

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 trazidos em todas as consultas. A limpeza pode ser feita com a própria escova e
creme dental ou com produtos específicos para esse fim. Guardar o aparelho em
estojo apropriado, nunca embrulhe em guardanapos ou coloque na água
quente.

Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo dentista verbalmente

e acima consignadas e não possuo qualquer dúvida com relação à realização do
tratamento ortodôntico, seus riscos, intercorrências e conseqüências.
Declaro ainda que não possuo qualquer alergia a medicamentos, materiais
etc.

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Nome:
Cédula de identidade RG:

Testemunhas:

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