TEMA 2.

FISIOTERAPIA EN PACIENTE ENCAMADO, INMOVILIZADO Y

QUIRÚRGICO

Definición de paciente encamado: es el típico paciente en coma o con alguna lesión

que lo mantiene en cama. Un encamamiento o inmovilización generalizada prolongada
conlleva complicaciones independientes (puede estar encamado por una fractura
lumbar y de pronto tener otras complicaciones diferentes como infecciones,
estreñimiento, problemas urinarios...) a la patología original.

Siempre que se pueda debemos aplicar la Fisioterapia lo más precoz posible, ya que con
un encamamiento se puede prologar la enfermedad, dejar secuelas invalidantes
(anquilosis) y llegar a la muerte. Muy importante por esto la prevención. Un equipo
multidisciplinar en estos casos también lo es, ya que por ejemplo, los o enfermeros
auxiliares nos pueden ayudar para los cambios posturales o la higiene del paciente.

*** Nuestra tendencia como fisioterapeutas es que el paciente sea lo más activo posible,
siendo muy importante las isometrías o movilizaciones en los pacientes encamados. Si
está en coma podemos hacer movilizaciones pasivas de las articulaciones en arco
completo, hacemos bombeos y masoterapia. Importante para la electroterapia tener
buen nivel de conciencia. Reflejo miotático contraindicado en un paciente en coma.

Con las movilizaciones pasivas podemos retardar la aparición de la osteoporosis, ya que

provocamos tracción en el hueso y las puestas en carga (con presión manuales en la
planta del pie).

COMPLICACIONES DEL PACIENTE ENCAMADO

Hay una serie de factores que intervienen en las complicaciones como son:

- Edad, a mayor edad, mayor es la gravedad de la complicación. Importante cómo

partimos en el tratamiento, ya que al ser mayor suele dar problemas.

- Estado de salud anterior, si no era muy buena la complicaría aún más. Muy importante
la alimentación.

- Patología en sí, no todas dan complicaciones graves.

- Tiempo de encamamiento, cuanto mayor es, peor para el paciente. Después de los 6
meses hablamos de osteoporosis reversible, y después de los 12-18 meses es una
anquilosis por rigidez articular.

- Grado de inmovilización, si es total da más complicaciones que una parcial.

El paciente encamado puede tener complicaciones del tipo cutáneas, respiratorias,

cardíacas, neurológicas, musculares, articulares, óseas, digestivas, urinarias, psicológicas y
sociales.

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ÚLCERAS POR PRESIÓN (TEMA 4):

Lesión isquémica (no llega sangre ni oxígeno) por compresión persistente de la red
arteriolar de los tejidos entre dos planos duros (hueso y cama). Esta compresión
prolongada puede provocar una necrosis celular localizada. Las zonas más comunes de
aparición son el sacro y los talones. Aquí radica la importancia de los cambios posturales.

APARATO LOCOMOTOR (HUESO):

Se produce una pérdida de masa ósea pudiéndose desencadenar una osteopenia u

osteoporosis. El mecanismo de producción todavía es desconocido. Los estímulos
mecánicos estimulan a los osteoblastos por lo que la actividad muscular favorece la
osteogénesis. Si no hay actividad muscular hay que hacer las movilizaciones pasivas para
evitar todo tipo de complicaciones.

El metabolismo óseo del paciente encamado pasa por una serie de fases:

- De 0-3 meses la actividad osteoblástica es normal, pero la osteoclástica sube

- De 3-6 meses sube la osteoblástica sin llegar a la osteoclástica

- Más de 6 meses se equilibran. En un paciente encamado más de 6 meses se produce

una osteoporosis irreversible, si está más de 12 meses se produce una anquilosis.

En el tratamiento es muy importante la prevención por lo que hay que luchar contra la
inmovilidad mediante ejercicios isométricos (tracción longitudinal y presión axial) e
isotónicos. En caso de no ser activos actuaríamos con puestas en carga. Para los
pacientes con osteoporosis (con más de 6 mese de encamamiento o neurogénica) ya
irreversibles, las movilizaciones y los ejercicios evitan el empeoramiento.

APARATO LOCOMOTOR (MÚSCULO-TENDÓN):

El riego sanguíneo decrece provocando una degeneración de fibras, disminución de la

elasticidad, extensibilidad y contractibilidad por aumento del tejido conjuntivo
(totalmente desestructurado provocando fibrosis y adherencias). Importante cuidado en
la aplicación del tratamiento ya que una tensión excesiva puede provocar rotura debido
a la susceptibilidad. Suele pasar en manguito rotador en personas mayores. Todo ello
provoca una atrofia muscular, disminuyéndose la resistencia muscular y tendinosa, el tono
y se altera la propiocepción.

En el tratamiento debemos colocar la articulación en posición funcional (en un codo será

90-100º) ya que los acortamientos empeora al paciente, pero debemos variar las
posiciones (en una rodilla alternamos un flexo de 30-45º con una extensión completa, y
en los dedos una semiflexión).

Utilizamos para ello movilizaciones pasivas y/o activas, ejercicios isométricos (ganar tono
muscular), estiramientos, electroestimulación y ejercicios propioceptivos. Las
movilizaciones pasivas ayuda a que la creación del tejido conjuntivo se haga de una
manera orientada hacia el movimiento.

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*** La musculatura más precozmente afectada son los miembros inferiores antes que los
superiores y los músculos grandes antes que los pequeños. Amiotrofia es la pérdida de
masa muscular.

APARATO LOCOMOTOR (ARTICULACIÓN):

A partir de las 3-4 semanas se produce un bloqueo por tejido fibrograso interarticular que
invade toda la articulación y el cartílago. Más tiempo de inmovilización, más entrada de
tejido fibrograso. Siempre movilizar aun sea pasivamente. Los ligamentos pierden
elasticidad. La cápsula se acorta y se engrosa. Se afecta con mayor frecuencia la
cadera, codos, hombros y rodillas.

Para el tratamiento empleamos movilizaciones activas, si no se puede buscamos las

pasivas (lenta, cuidadosa, progresiva y continua). Todo ello evita osificaciones
periarticulares, adherencias, rigideces y reflejo miotático (en paciente encamado no nos
hace falta este reflejo). Favorece la neocondrogénesis. Debemos enseñarle al paciente a
dejar el segmento en pasivo. Siempre buscamos posiciones funcionales para evitar el
acortamiento.

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

Pueden presentar disminución de volúmenes, desequilibrios en la relación ventilación-

perfusión... Para tratamiento es muy importante los cambios posturales, ejercicios
respiratorios, tonificación de la musculatura respiratoria, drenajes bronquiales...

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES:

Son debidas al cese del ortostatismo y disminución de la función cardiaca. En el

tratamiento empleamos cambios posturales frecuentes, contención elástica de MMII,
elevación de pies y compresión neumática de MMII. En problemas circulatorios
tendremos edemas más distales.

COMPLICACIONES NERVIOSAS (NEUROPÁTICAS):

Son neuropatías por compresión. Se da más en el radial y cubital (epitróclea), y el ciático

poplíteo externo (peroné o cóndilo externo posterior). Los factores que favorecen este
tipo son la delgadez, amiotrofia o alteración de la conciencia (el paciente no se da
cuenta porque no tiene hormigueo, sensación de dolor, ni que se le duerme el brazo). Lo
podemos prevenir evitando una posición prolongada. Para el tratamiento usamos
movilizaciones pasivas, electroestimulación y ortésis, tiene que ser lo más activo y
analítico posible para poder ganar fuerza.

*** Podemos ver esto en pacientes que entran en quirófano, en el caso de que el auxiliar
del cirujano no se dé cuenta que un miembro esté mal colocado y se haga compresión
de un nervio provocándose una parálisis iatrogénica. Cambios posturales cada dos o tres
horas.

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COMPLICACIONES URINARIAS E INTESTINALES:

La inmovilización favorece la incontinencia, infecciones urinarias, litiasis y estreñimiento.

Para el tratamiento es muy importante la prevención ya sea con ejercicio físico,
levantamiento precoz o dietas. La incontinencia puede tratarse con reeducación y
control miccional. El estreñimiento con masaje profundo, hábito horario, ejercicios
respiratorios profundos, lentos y rítmicos. Con la masoterapia podemos mejorar el
peristaltismo.

COMPLICACIONES PSÍQUICAS:

La inmovilidad provoca la pasividad psíquica. En el tratamiento es importante hablar con

el paciente, llamarlo por su nombre, mencionar temas habituales (tener en cuenta cómo
le hablamos y qué tema tratamos). Los fisioterapeutas debemos meternos de lleno.

PACIENTE INMOVILIZADO

- MMII: es importante el apoyo (reeducación

de la marcha y la propiocepción) y carga
(evitamos shock, estimulación plantar y
circulación).

- MMSS: es importante las pinzas, el no dolor y

la elevación. El dolor puede provocar un
Sudeck, y evitarlo en las primeras fases.

La Fisioterapia evita atrofias musculares,

alteraciones circulatorias, desmineralización,
dolor y úlceras. La respuesta inflamatoria
produce una inmovilización fisiológica. Las
ortésis dinámicas se puede graduar en un
cierto rango de movilidad. El material de
osteosíntesis nos permite movilizaciones más
precoces, acelera el proceso de recuperación
funcional pero tiene los problemas de una cirugía.

PACIENTE QUIRÚRGICO

- Herida prioritaria: hay que tener cuidado con las infecciones, favorece la cicatrización,
evita las adherencias, hematomas declives (sin contacto con herida).

- Tratamiento prequirúrgico: se explica el tratamiento pre y postquirúrgico (previsión

familiar, laboral y social), aumentar tono y estado general, enseñar ejercicios
postquirúrgicos, organizar casa, prever AVD o cuidador, uso de bastón y andador.

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 TRATAMIENTO POSTURAL

Es muy importante el equipo multidisciplinar en este tratamiento y se minimiza los riesgos

de las inmovilizaciones y encamamientos. Tiene como objetivos:

- En el aparato locomotor evita retracciones y reflejos, se alinean y estabilizan, y se

adquiere movilidad.

- En el aparato respiratorio, ayuda a una mejor oxigenación.

- Piel: se evitan las úlceras por decúbito

- Se evitan las compresiones del sistema nervioso periférico.

- Importante la comodidad del paciente.

La posición funcional es importante en este tratamiento postural y se debe hacer los

cambios posturales cada 2-4 horas. Tenemos varias posiciones:

- Supino: nos sirve para alinear, evitar las rotaciones de cadera, dejamos la pelvis neutra y
los tobillos libres.

- Lateral: usamos almohada en espalda y rodillas. Debemos tener cuidado con el

trocánter ya que se puede producir úlceras.

- Prono: permite la extensión de cadera y alivia la presión posterior.

- Trendelemburg: sirve para drenar la base de los pulmones y mejorar el riego de los MMII.

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