INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

El neumotórax ocurre cuando el aire libre ingresa al espacio potencial entre la

pleura visceral y parietal. Los neumotórax primarios ocurren sin enfermedad
pulmonar clínicamente aparente, ya sea espontáneamente o por penetración
del espacio intrapleural por trauma. Neumotórax secundarios ocurren en
pacientes con enfermedad pulmonar subyacente.

La incidencia de neumotórax espontáneo primario es de 10 a 18 casos para

hombres y 2 a 5 casos para mujeres por 100,000 habitantes.Los factores
asociados incluyen el tabaquismo, el sexo masculino, la válvula mitral prolapso,
síndrome de Marfan y cambios en la presión ambiental. Familial los patrones
también sugieren una asociación heredada.2

Actividad física o esfuerzo puede precipitar, pero no es un factor común

desencadenante del neumotórax.

Los neumotórax traumáticos se subdividen en iatrogénicos y no antiatrogénico

Los neumotórax noniatrogénicos serán discutidos más a fondo en el capítulo
261, "Trauma pulmonar". Las causas del neumotórax espontáneo secundario
se enumeran en Tabla 68-1. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica sigue
siendo la más causa común.3 El neumotórax ocurre en el 5% de los pacientes
con síndrome de inmunodeficiencia, se asocia con necrosis subpleural

Infección por Pneumocystis, y conlleva una alta mortalidad. Por necrosis de

tejido pulmonar y fuga de aire continuada, la aspiración simple falla en este
grupo de pacientes El hemoneumotórax ocurre en el 2% al 7% de los pacientes
con neumotórax secundario y, si se asocia con una gran cantidad de la sangre
en la cavidad pleural, puede ser potencialmente mortal.4-7 Tratamiento del
subyacente la enfermedad puede ayudar a disminuir el riesgo de neumotórax
en el futuro.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los síntomas clásicos del neumotórax espontáneo primario son repentinos

aparición de disnea y dolor en el pecho pleurítico ipsilateral. El componente
pleurítico del neumotórax puede resolverse dentro de las primeras 24 horas.

La disnea profunda es rara, a menos que el paciente tenga una reserva

deficiente debido a enfermedad parenquimatosa subyacente o desarrolla un
neumotórax a tensión. La taquicardia sinusal es el hallazgo físico más común.
Porque muchos los neumotórax son pequeños, otros hallazgos clásicos como
ipsilateral disminución de los sonidos de la respiración, hiperresonancia a la
percusión y disminución o ausencia de fremitus táctil ausentes. En el
neumotórax traumático, el valor predictivo positivo de los sonidos disminuidos
ipsilaterales de la respiración es del 86% 97% para el diagnóstico.9 Tos y
quejas de esfuerzo no son comunes signos o síntomas.2 Excepto por trauma,
examen físico solo no es lo suficientemente sensible como para excluir el
diagnóstico.

Las características clínicas del neumotórax a tensión son la desviación traqueal

lejos del lado afectado, hiperresonancia del lado afectado, hipotensión y disnea
significativa.8
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de DE es la eliminación del aire intrapleural. Tensión
El neumotórax debe diagnosticarse clínicamente antes de una radiografía. e
inmediatamente tratado por descompresión con aguja seguido por tubo
toracostomía.

Las opciones de tratamiento son oxígeno, observación, aspiración con aguja o

catéter (aspiraciones únicas o secuenciales) y toracostomía con tubo (ya sea
tubo de cofre de tamaño pequeño o estándar) (véanse los cuadros 68-2 y 68-
3).

Oxígeno

la administración (> 28%) aumenta la resorción de aire pleural de tres a cuatro

veces sobre la base 1.25% reabsorbido por día, al crear una presión de gas
nitrógeno gradiente entre el alvéolo y el aire atrapado. 19-21 Sin suplemento

oxígeno, un neumotórax del 25% tomaría aproximadamente 20 días para

resolverse.

La dosificación recomendada varía desde 3 l / min de cánula nasal hasta 10 l /

min por
máscara y debe guiarse por el estado del paciente. Monitoreo de hipercapnia
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La observación es apropiada solo para neumotórax pequeños y estables.

Si se selecciona esta opción, observe al paciente durante al menos 4 horas en

oxígeno suplementario, y luego repita la radiografía de tórax. Si los síntomas
y la radiografía de tórax mejora, el paciente debe regresar en 24
horas para repetir el examen Neumotórax espontáneo por primera vez

de <20% de volumen pulmonar en un adulto estable y sano puede tratarse

inicialmente
con oxigenoterapia y observación. 19-24

La aspiración o la toracostomía con tubo se seleccionan en función de la

probabilidad de
recurrencia y probabilidad de resolución espontánea. Neumotórax
en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente es probable que
reaparezcan. Grande

es poco probable que los neumotórax y aquellos con una fuga de aire se
resuelvan sin

drenaje. Incapacidad para regresar para recibir atención o para tolerar

cualquier neumotórax
aumentar (es decir, aquellos con poca reserva cardiopulmonar) debe solicitar
drenaje.
Al decidir intervenir quirúrgicamente en un neumotórax, el
estabilidad del paciente, el grado de síntomas, el tamaño y la relativa
cambio en el tamaño a lo largo del tiempo, la causa del neumotórax, el grado
de

enfermedad pulmonar subyacente, la probabilidad de recurrencia y resolución,

y

la necesidad de ventilación con presión positiva son factores a considerar. En

situaciones
cuando el paciente es clínicamente estable (cuadro 68-2), varios tratamientos
enfoques pueden ser considerados (Cuadros 68-3 y 68-4) .18-27

La selección del tamaño del catéter o del tubo torácico se basa en el índice de
flujo de

aire que el dispositivo puede acomodar. Seleccione tubos de gran calibre para
anticiparse
grandes fugas, como por ventilación mecánica. Tensión neumotoraxica

puede desarrollarse si se produce una fuga de aire grande, y tubos o catéteres

de calibre pequeño

no puede manejar el flujo de aire. Cada tubo torácico tiene un orificio proximal,
llamado
el ojo centinela, que es visible radiográficamente y ayuda a asegurar que

todos los agujeros de drenaje están dentro de la cavidad pleural. La tabla 68-3
proporciona definiciones
para términos y varios dispositivos usados para tratar el neumotórax.26-
FISIOPATOLOGÍA
En condiciones normales, la pleura parietal y visceral están cerca
aposición. El espacio pleural se presiona negativamente a -5 mm Hg con
fluctuaciones de 6 a 8 mm Hg entre la inspiración y la espiración. los
tendencia inherente de la pared torácica es expandirse y para los pulmones a
colapso del retroceso elástico. Con la pérdida de la presión negativa normal
en el espacio pleural que "adhiere" la pleura visceral (pulmones) al
pleura parietal (costillas), el pulmón afectado colapsa. Una primaria espontánea
El neumotórax ocurre cuando una ampolla subpleural se rompe, interrumpiendo
integridad pleural Ruptura en neumotórax espontáneos primarios
involucra el vértice del pulmón.6-8 En neumotórax espontáneos secundarios,
la disrupción de la pleura visceral ocurre secundaria a la subyacente
procesos de enfermedad pulmonar.
Una vez que hay una ruptura en la pleura visceral, el aire baja por una presión
gradiente en el espacio intrapleural, hasta que se produce un equilibrio de
presión
con colapso pulmonar parcial o total. Relaciones alteradas de ventilación-
perfusión
y la disminución de la capacidad vital contribuyen a la disnea y la hipoxemia.
Si el aire continúa ingresando al espacio pleural, presión intrapleural

se vuelve positivo El neumotórax a tensión se desarrolla a medida que se

acumula el aire inhalado

en el espacio pleural, pero no puede salir debido a un sistema de válvula de

retención.

a medida que aumenta la presión intratorácica (> 15 a 20 mm Hg), los grandes

vasos

y el corazón se comprimen y se desplazan contralateralmente, restringiendo

severamente

retorno venoso, llenado diastólico y gasto cardíaco que causan

ventilaciónperfusión
desajuste y resulta en hipoxia y shock.8 Neumotórax por tensión
puede desarrollarse en presencia de un tubo torácico si la salida de gas es
obstruido, incluso desde el pulmón adyacente.