Generalitat de Catalunya Departament de Salut Butlleti d'informacié terapéutica ‘Var 17, nam 6 2005. SSN OPI5-760) ISSN 1579-9441 (terme UTILIZACION DE ANTIBIOTICOS EN LAS INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS ALTAS EN MEDICINA DE FAMILIA Carles Llor Metge de familia. Centre d'Atencié Primaria Jaume |, Tarragona Las infecciones de las vias aéreas altas suponen uno de los motivos de consulta més frecuentes en atencén primaria (AP). Si bien estos procesos infecciosos se pueden presentar en cualquier época del afio, su Incidencia es més alta en las épocas de més tio, con ‘excepcién de la otitis externa, que es mas comin en al verano, Algunas de estas infecciones se observan ptincipalmente en la edad pedidtrica, como la ottis ‘media. Las infecciones del tracto respiratorio superior presentan mayoritariamente una ellologia viral, con un curso autolmitado, y raramente presentan complicacio- nes. Sin embargo, en Cataluna, el uso que se hace de los antibidticos para estas infecciones es excesivo. La falta de recursos de soporte diagnéstico y de ‘studios sobre el uso de antibisticos on ol ambito de la AP comporta, en muchos casos, su prescripcién, ‘opcién gue la evidensia cientifica no sostiene. Consiguientemente, el consumo excesivo de estos ‘medicaments tiene unas reperousiones negativas, de las que se derivan la creacién y generacién de resistencias y de efectos secundarios, asi como el aumento dol gasto, Palabras clave: antibidticos, infecciones respiratorias, uso racional, atencién primaria. tees steal Las enfermedades infecciosas son uno de los motivos mas comunes de consulta al médico de familia y, aproximadamente, o1 70% de estos process obedecen una infeccén del racto respiratorio’, De hecho, las infecolones més frecuentes on la AP son larinitisy la faringtis’®. La prescripcién de antibisticos en estas infecciones difiere, de forma considerable, entre profesionales, comunidades y paises (el Estado espaviol 5 uno de los paises donde se consumen mas), Asimismo, se observa una tendencia a la baja en el ‘consumo de antibidticos en Catalufia desde 1999, pasando de 17,77 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y dla (DHD) a 14,47 DHD en el ario 2004, segiin datos del CatSalut’. A pesar de esta disminucién, e! consumo sigue siendo superior ala media de los paises de la Unién Europea’ Precisamente, en los paises donde mas antimi- ‘crobianos se consumen es donde se aistan mas gérmenes resistentes’. Esto es muy importante, ya, ‘ue las infecoiones que pueden comprometer la via {el individuo pueden volverse cada vez més intratables* No todos los grupos farmacol6gicos ni todos los antibi6tioos del mismo grupo farmacolégico generan estas resistencias a la misma velocidad: asi, por aiemplo, se ha observado que el incremento de provalencia de colonias neumocdcicas resistentes a la ponicilina so ha producido paralelamente a la sustitucién progresiva de aminopeniciinas (acido 6- aminopenicilénico) por cefalosporinas orales®. De manera parecida, se ha visto que el incremento importante en las resistencias de neumococo a los macrdlides se ha asociado con la utlizacisn masiva de mactélides de larga semivida, principalmente con los de una sola toma al dia’. Actualmente, en nuestro pals se aislan un 35% de colonias de Streptococcus ‘pneumoniae resistentes a los macrdlidos, y, en cambio, ‘s6lo un 5% de colonias son altamente resistentes a la amoxicilina (igual que a amoxicilina y Acido clavulénico)'="*, Estas elevadas resistencias se pueden traducir en un fracaso cliico; de hecho, Rzeszutek et al ‘han informado de 83 casos de fracaso terapéutico en infecciones neumocécicas entre 1990 y 2002, principalmente en neumonias tratadas con macréiios. Si bien son pocos casos, probablamente estemos ‘observandio la punta diel iceberg de este fendmeno". Resutta curioso el caso de Streptococcus pyogenes, causante de faringttis agua (en Cataluina, tratada, principaimente, con B-lactémicos). En este caso, no se ha observado atin ninguna colonia resistente a la. penicilina y, en cambio, se desoriben resistencias del 30-35% a los macrdlidos y superiores al 5% a la teltromicina’®6", Para disminuir las resistencias, la mejor opcién no pasa por prescribir nuevos antibidticos, sino por prescribir menos. Diversos trabajos asi lo confirman*"**®. La mayor parte de infecciones de las vias aéreas son aulolimitadas y revisiones recientes sugioren que los antbiéticos mocifican sélo igoramente al curso de la mayoria de las infecciones del tract respiratorio. De hecho, su beneficio es marginal en muchos cuadros respiratorios”, principalmente en el aTabla 1. Tratami nto ant icrobiano recomendado en las infecciones de las vias aéreas. iecaan Tariana ea Posalogia en ot aus dos pelical tie agit De eee Noa anibibicon Shue agus De ele arroxcina 500mg W104 fo mara) Menatioe Drroveinay Sido chnuinico 875/125 ma i810 80 maa Usvoloxain scomgiaanr Moxitoracino? 407g24 NS Abrgaalapeniing — Eromisna 500 mg N10 sO mg/g) Charroricns 250 mg/t2 WO-"0 [15 male] atromona s00mg'24 NS [10 maga) Otis eora ciusa De lecn fei acti 12% Padasit 10.0 ‘Abeatos ‘Necmiciay relmiina So gota 8-104 Cpretbaacro 2 gpa/12 4-108 tes mais aque De elect roxelna $501,000 mg’ N81 d 40-90 mpl] ‘Menatioe Drowns y Sido chnuinico 875/125 mg n8-10 80 maha Abrgaalapeneing Eom s00/mgl6 N10 sO mg/g) Charroricns 250 mg/t2 WO-"0 [15 male] atomic s00mmgi24 nS [10 maga) Fens aguda58e De elecin Pesitna 12MUL(2compy/"2 8-10 d 25-0 mae) ‘Abeatos rroxcina 500mg N10 [0 malaga) ‘rossnay a cavuiieoe namin Josamiena Cinaricha ‘Alea. ala pening ls curd rca ort le sacra gerne up 4.3, nS wos, preset ge iesutrca aoe aman aan snus corre Teco pr Sp Tregonts ana ‘ati nt rgpangts serepetes, testado comin, la feringis aguday la ots mecia aguda. Esta prescripcién excesiva de antibidticos en los ‘cuadros anteriores se puede explicar por una serie de motivos. En primer lugar, los médicos de AP piensan, en general, que los pacientes que acuden a la consulta esperan un antibistico y esto no siempre es cierto. El caso es que, silo pensasen detenida- mente, serfan més procives a precribirlos’. Por otro lado, el diagnéstico de las infecciones de las vias aéreas altas habitualmente se hace en funcién de la clinica del paciente y, en la consulta, muy pocas veces se emplean métodes diagnésticos répidos. El diag- néstico basado sélo en criterios clinicos acos- ‘tumbra a ser incierto. Asi, por ejemplo, es habitual el estudio en que sdlo el 40% de los médicos diagnostican correstamente una sinusitis, tomando como método de referencia el diagnéstico ecografico”, Pero también es dificil diagnosticar una infeccién estreptocécica de garganta®!* y una otitis media y, por tanto, existe un porcentaje alto de falsos positives Y de variacion interobservador. En nuestro pals, otro motivo importante de excesivo consumo es la automedicacién que hacen muchos pacientes cuando tienen un cuadro infeccioso de las vas aéreas, facilitado por el hecho que pueden obtener un antibiético en una oficina de farmacia sin receta oficial, En este sentido, es basica la funcion de agente de salud del farmacéulico comunitar'o para disminuir el consumo de antimicrabianos en nuestro pals y negar la.venta sin receta. Cuando hay que tratar una infecci6n, el profesional sanitario tiene dos deberes: el primero, hacia el paciente, a quien debera ourar o al menos alvar los sintomas, y el segundo, hacia la comunidad, responsabilzandose de no generar resistencias. Seguin le Organizacion Mundial de la Salud, por cada 100 42. 1.2 MUl miosis lea (50.000 Ulli rca) 500/125 mgiaivi d [40 maga {00 mga N10 dO maga) 1g/2h/4-104,80 m@egt) 007g /8 8-10 do maa) \smanosnrices anda aude se scosna sab rn infecciones respiratorias, sélo 20 requioren tratamiento antibidtico*; los otros 80 son de origen viral Inflamacion de la mucosa de las fosas nasales debida a causas divarsas: infocciones, alérgicas y vaso- motoras. La mas frecuente es la rinits catarral aguca, Corresponde al 40% de todas las infecciones respiratorias agudas en épocas de frio. Su etiologia €s vial en mas del 90% de los casos, Su tratamiento 8 sintomatico con reposo, lavados con suero fisiolégico, gotas nasales descongestivas durante los primeros dias y toma de analgésicos y antinflamatorios para aliviar el malestar general y las mialgias. El uso de antihistaminicos no esta recomendado, ya que puoden producir sequedad de la mucosa. Segtin la reciente revisién de la Cochrane Library, donde se han revisado seis ensayos olinicos para conocer la efectividad de los antibiéticos en el restriado y seis mas en la rntis purulenta agua, la antibioticoterapia no esta indicada, ya que no acorta la duracion del proceso ni evita sus complicaciones (sinusitis y otitis media aguda) y, en cambio, se asocia a mas efectos secundarios”, No obstante, otra revision de la Cochrane Library sobre la rintis purulenta Crénica (persistencia de sintomas durante mas de 10 dias) mostré un beneficio mas importante del tratamiento antibiotico*. De todas formas, no hay que tratarla con antibisticos, ya que la mayor parte de pacientes se recuperan sin necesidad de adminis- trarlos*, Sélo pareceria razonable utilizarlos en casos de rinitis de caracteristicas mucopu- rulentas de mas de 10 dias de evolucién, cuando la resolucion sintomatica se retarda ya que, en estos casos, la afectacién sinusal es comun®Inflamacién de la mucosa de los senos paranasales, que se inicia después de un proceso catarral Aproximadiamente un 0,5-2% de los cuacros catarales 8 complican en forma de sinusitis aguda, Es mas frecuente en fa edactadita, Su etiologia puede agar a sor viral on o160% de los casos. Enito las bactovias ‘que causan sinusitis mas a menudo se encuentran Streptococcus pneumoniae y Hasmophits inuanzae. El dagnéstico de sinusis se basa en crteios chicos {dolor facial local o cofalca pulsativa que aumenta ‘con maniobras de Valsalva, descarga nasal purulent, principalmente unilateral, y presencia de pus en la Ccavidad nasal) y se reseiva la radiologia de senos. para los casos dudosos, ya que sus criterios dlagnésticos fengrosamiento de la mucosa de mas cde 5 mm, opacidad o nivel hidroaéreo) no presentan mas sensibliad ni especifcidac. Hasta un 39% de las rintis aqudas virales presentan una radiologia de senos anofmal, sin legar a desartolar una sinusitis clinica, Aunque en Catalunya su utilizacion es mauginal, la determinacién de proteina C reactiva on sangre caplar puede ser de ayida: valores superiores 8.40 mg/l orientan hacia una eticlogia bacteriana, mientras que valores por debajo de 10 mg/l hacen sospechar de un orgen viral En al Ambito de AP se levaron a cabo dos estudios donde no se demostré beneficio del tratamiento antético™*, La revisién de la Cochrane Library sobre la utlidad de los antibéticos en la sinusitis aguida se basa en 49 ensayos clinicos, con vn total 2 13.660 participantes afectacos de sinustis de los senos maxilares*, Uno de estos estudlos incltyé paciantes con sintomas y unas cifras elevadas de proteina C reactiva (PCR) o velocidad de secimen- tacién globular (VSG) y so observé un benefici on la rediuccién de dolor al tercer da, pero sin diferencias ena curacién. Los resullados globales, a pesar de esto, defiendon la evidencia de un efecto positiv, ‘2ungue marginal, del tratamiento antim-crobiano en las recaidas'y la duracion alinica de la enfermedad {en sinusitis maxlares confirmadas radiolégicamente, tanto con amoxiciina como con penicina™*”. Aunaue hay autores que aconsejan no dar antibisticos en sinusitis no graves®, hacen falta mas estudios con mecias musstralas mas grandes y un saguimien’ mas largo. Mientras tanto, hay que seguir recomendando la administracién de antibisticos, ademas del tratamiento sintomatico con analgésicos y antinflamatorios orales, lavados nasales y gotas nasales descongestivas, principalmente durante los pi afeccién. En estos casos, la amo} mg/8 horas es el antibistico de eleccién y demuestra ser tan efectiva como los antibisticos mas nuevos* (tabla 1). Sino hay mejoria en 48- 72 horas, hay que sospechar resistencia a los. f-lactamicos, o bien infeccién por Haemophilus, por lo que'se tendria que recomendar la asociacion de amoxicilina y acide clavulanico a dosis altas. Conviene mantener el tratamiento antibiético durante 8-10 dias. Ante la presencia de signos de infeccisn grave como fiebre alta 0 estado téxico, sospecha da infeccién en érbita o sistema nervioso centvaly en caso de empeoramisnto marcado allas 72 horas, so requiore la derivacién al hospital. ies necesario hacer un estudio de los factores que predisponen en casos de sinusitis cerradas (matformaciones, pélipos), se require la derivacién al ambito especializado, ‘Segtin la localizacién, se distingue la otitis media y fa otitis externa, Esta titima se clasifca en cuatto formas clinicas aistintas: difusa, circunscrita, otomicosis y otitis externa maligna. De estas, la otitis extema cifusa 9s la mas frecuente y acostumbra a sor bacteriana. Su tratamiento se basa en la administracion de antisépticos como la solucién de Acido acético al 2% 0 alcohol boricado a saturacién cada 8 horas durante 8 dias, siendo de ayuda en los casos en que el edema del conducto auditivo externo sea muy importante*. Se tienen que administrar gotas antibiéticas (polimixina B + neomicina; § gotas/6-8 horas durante una semana). En caso de pacientes con elevado grado de ototoxicidad como perforacién timpanica o antecedente de traumatismo craneo- encefalico, hay que recomendar ciprofloxacino (4-6 gotas/8 horas o una dosis cada 12 horas durante una semana). En caso de sospecha de Una oilis externa maligna, principalmente on diabsticos @ inmunodeprimidos, se requiere una derivacién hospitalaria urgente. La otitis media es la inflamacién del revestimiento mucoperiéstico del ofdo medio, con produccién de exudado. Cuando la otitis media cursa de forma aguda se refiere a la otitis media aguda y si el curso 8 prolongado y no va acompanado de signos de infeccién aguda se considera una ottts media secretora © serosa. Asi, las dos entidades se consideran diferentes fases cle un mismo proceso originado en la obstruccién funcional o mecanica de la trompa de Eustaquio. La otitis media es mas prevalente on los meses de invierna y es mas frecuente entre los 6 y 15 meses de edad, por lo que habitualmente es tratada por los peciatras. La otiologia de la otitis media, aguda es viral en mas de la milad de los casos”. Entre los agentes bacterianos, el ms comin es, igual que en la sinusilis aguda, el Streptococcus pneumoniae. En muchos paises desarrollados, s6lo se prescriben antibisticos si después de 2 0 3 alas de tratamiento sintomatico persiste la fiebre y la otalgia. Esta actitud se fundamenta por el caracter autolimtadio y benigno de la enticiad en, aproxima- damente, el 80% de los casos, sin que se vea un mayor nimaro de complicaciones®. La revision de la Cochrane Liorary sobre otitis medias en los ninos incluyé ocho ensayos clinicos aleatorios con resultados clinicos relevantes®, todos ellos hechos en paises dosarrolados y en los que se obsorvé que no existia reduccién significativa del dolor en las primeras 24 horas, mientras que del segundo al séptimo dia la, reduccion de dolor fue del 20%. Esto significa que se tendrian que tratar quince pacientes para prevenir Un caso de otalgia entre los dias 2 y 7", Aunaue los antibisticos acortan moderadamente la duracion de la sintomatologia, no existen diferencias en los porcentajes ce curacion, recaidas o resultados de la timpanometria y, en cambio, se presentaron mas efectos secundarios en estos casos que en los de placebo", Los revisores encontraron muy pocas complicaciones en estos estudios y los resultados fueron similares tanto en el grupo trataco como en el no tratado con antibidticos". Algunos predictores clinicos habrian de dictar diferentes abordajes, de 43