ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.

RENITA

DENGAN NEONATUS HIPERBILLIRUBIN

RSU ADHYAKSA

I. Pengkajian

1. Pengkajian By Ny Renita
By Ny Renita usia 4 hari datang ke IGD RSU Adhyaksa tanggal 24-04-2018 jam
12.40 WIB rujukan dari RSUD Pasar Rebo dan melampirkan hasil Laboratorium.
Dengan keluhan utama orangtua bayi mengatakan bayinya terlihat kuning sejak
usia 2 hari, bayi malas minum sejak 1 hari SMRS, refleks hisap lemah, gerak
kurang aktif, demam tidak ada, diare tidak ada. Bayi lahir secara SC atas indikasi
BSC 1 kali, lahir langsung menangis. Kesadaran composmentis, Keadaan umum
baik, GCS : E= 4 M=6 V=5, HR = 134 x/menit, RR= 40 x/menit, Suhu= 36,8°C,
akral hangat, bising usus (+), abdomen supel, Ronhchi -/-, Wheezing -/-. Tidak
ada riwayat alergi obat atau makanan.
Tindakan IGD yang sudah dilakukan anamnesa, observasi TTV, pemeriksaan
Laboratorium urine lengkap (terlampir). Dan pemeriksaan Bilirubin Total, direk
Indirek dari RSUD Pasar Rebo (terlampir).
Konsul dr. Tuty Sp.A advice ACC rawat RS Adhyaksa, Blue Light Single atau
Double, setelah Blue Light 24 jam cek ulang Billirubin Total dan direk, beri ASI +
PASI 35 cc setiap 2 jam.

2. Pengkajian di ruangan perawatan lantai 3 ruang bayi tanggal 24-04-2018

jam 18.00 WIB
Identitas Pasien
Nama : By Ny R
Umur : 4 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Penanggung Jawab : SMA
Pekerjaan Penanggung Jawab : Karyawan Swasta
Tanggal Masuk RS : 24-04-2018
Diagnosa Medis : Hiperbillirubin
No. RM : 03-00-37

A. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Orangtua Bayi mengatakan bayinya terlihat kuning sejak 2 hari
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Bayi lahir SC atas indikasi BSC 1 kali pada tanggal 21-04-2018 di RSUD Pasar
Rebo
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit di keluarga
B. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum sakit ringan
 Kesadaran compos mentis
 GCS E4, M6, V5 = 15
 Tanda vital : Hr : 140 x/menit, Suhu : 36,8 °C , Rr : 48 x/menit
 Antropometri
Berat badan : 3100 gram, Tinggi Badan : 48 cm, Lingkar kepala : 24 cm , lingkar
dada : 22 cm, lingkar perut 20 cm, lingkar lengan atas : 12 cm
 Kepala : tidak ada kelainan
 Ubun-ubun : datar
 Wajah : tidak ada kelainan
 Mata : simetris, terdapat ikterik, konjungtiva an anemis
 Hidung : tidak ada kelainan
 Gigi dan mulut : tidak ada kelainan, lidah tampak kotor
 Tenggorokan : tidak ada kelainan
 Telinga : tidak ada kelainan
 Leher : tidak ada kelainan
 Dada dan aksila : simetris
 Kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak ada
Sirkulasi : akral hangat, edema tidak ada
Pernafasan : spontan ireguler
 Abdomen : tidak ada kelainan
 Tali pusat : kering, tidak ada tanda-tanda infeksi
 Genetalia : tidak ada kelainan
 Anus : tidak ada kelainan
 Miksi : terjadi penurunan volume urin, warna urine kuning
 Defekasi : tidak ada kelainan, warna kuning kehijauan, bau khas, konsistensi
lembek
 Ektremitas : tidak ada kelainan
Lengan : pergerakan aktif
Tungkai : pergerakan aktif
 Kulit
Warna : ikterik
Turgor kulit : elastis
Integritas kulit : utuh
Lanugo : ada
Verniks : ada
 Musculoskeletal
Oedema : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Parase : tidak ada
 Refleks
Menangis : kuat, frekuensi jarang
Moro : ada
Menghisap : lemah
Menelan : normal
Menoleh : ada
 Genggam : ada
Tonick neck : ada Babinski : ada

C. RIWAYAT PRENATAL
a. Lama kehamilan : 39 minggu
b. Komplikasi : tidak ada
c. Masalah neonatus : tidak ada
d. Masalah maternal : tidak ada

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. BB anak saat lahir : 3180 gram
b. PB anak saat lahir : 48 cm
c. ASI sampai umur : saat ini ( 4 hari )
d. Susu formula dimulai : Usia 4 Hari
e. Makanan padat dimulai : belum
f. Makanan tambahan mulai umur : belum
g. Tengkurap : belum
h. Berdiri : belum
i. Berjalan : belum

E. RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B 21/5/18 Cacar air
DPT MMR
Polio 23/5/18 Thypoid
Campak Hepatitis
A
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza

F. SKRINING RESIKO JATUH PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY)

Risiko Skala Skoring

Umur < 3 tahun =4 4
3 – 7 tahun = 3
1 – 13 tahun = 2
>13 tahun = 1
Jenis Kelamin Laki-laki =2 1
Perempuan = 1
Diagnosa Kelainan Neurologis =1 1
Perubahan dalam oksigenasi (masalah
saluran nafas, dehidrasi, anemia,
anoreksia, syncope/sakit kepala, dll) =3
kelainan psikis/perilaku =2
Diagnosis lain =1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 3
 bayi-anak =4
Pasien menggunakan alat bantu atau
box atau mebel =3
pasien berada di tempat tidur =2
diluar ruang rawat =1
Respon terhadap Dalam 24 jam = 3 1
operasi / obat Dalam 48 jam = 2
penenang / efek 48 jam =1
anestesi
Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan : 1
obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi & paralysis)
hipnotik, barbiturate, fenotiazim,
antidepresan, laksans/diuretika, narkotik = 3
Salah satu dari pengobatan diatas =2
Pengobatan lain =1
Total SKOR 11

Tingkat risiko : Skor Tindakan

Tidak berisiko <7 Perawatan yang baik
Risiko rendah 7 – 11 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko tinggi > 12 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

G. PENILAIAN NYERI ANAK

Numeric Scale (>7 tahun)

Pengkajia 0 1 2 Nilai
n
Wajah Tersenyum / tidak Terkadang Sering 0
ada ekspresi menangis / menggetarkan
khusus menarik diri dagu dan
mengatupkan
rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / Kaki dibuat 0
relaksasi tenang menendang /
menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi Gerakan Melengkungan 0
normal, mudah menggeliat, punggung / kaku /
 bergerak berguling, kaku menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus- 0
(bangun/tidur) merengek-rengek menerus, terhisak,
menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila Sulit untuk 0
tenang dipeluk, menenangkan
digendong atau
diajak bicara
Total Skor 0
Skala : 0 = Nyaman 4-6 = Nyeri Sedang
1-3 = Kurang nyaman 7-10 = Nyeri Berat

Lokasi Nyeri : tidak ada

Frekuensi : tidak ada
Kualitas nyeri : tidak ada

Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan denga menggunakan formulir

observasi pasien nyeri

H. SKRINING GIZI

No PARAMETER SKOR
.
1. Apakah pasien tampak kurus ? I. Ya (1)
J. Tidak (0)
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan K. Ya (1)
terakhir ? (berdasarkan penilaian objektif data berat badan
bila ada ATAU penilaian subjektif orangtua pasien L. Tidak (0)
) ATAU untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama
3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ? o Ya (1)
- Diare ≥ 5 kali/hari dan/ muntah > 3 kali/hari dalam
seminggu terakhir o Tidak (0)
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan o Ya (2)
pasien beresiko mengalami malnutrisi ? seperti :
- Diare kronik (lebih dari 2 minggu) o Tidak (0)
- (Diduga) jantung bawaan
- (Diduga) HIV
- (Diduga) kanker
- Penyakit hati kronik
- Penyakit ginjal kronik
- TB Paru
- Terpasang stoma
- Trauma
- Luka bakar luas
- Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
kesulitan makan (misal : bibir sumbing)
- Rencana ATAU pasca operasi mayor (misalnya :
laparotomy, torakotomi)
 - Kelainan metabolik bawaan
- Retardasi mental
- Keterlambatan perkembangan
- Lain-lain (berdasarkan pertimabangan dokter)……..
Total nilai skor
 0 Risiko rendah
 1 – 3 Risiko sedang
 4 – 5 risiko tinggi

I. KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN ORANG

TUA
Bicara : Normal
Bahasa sehari-hari : Indonesia
Penterjemah : tidak
Bahasa isyarat : tidak
Masalah penglihatan : tidak
Pendidikan penanggung jawab : SMA
Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : nutrisi, tindakan / pemeriksaan

J. KEBUTUHAN PRIVASI ORANG TUA : TIDAK

K. EMOSI / SOSIAL / SPIRITUAL
Emosi : tenang
Tinggal bersama : orang tua
Agama : islam

L. MASALAH KEPERAWATAN
1. Risiko kurang volume cairan
2. Risiko gangguan integritas kulit
3. Risiko hipertermia
4. Cemas

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium 24-04-2018

Jenis Hasil Nilai Normal

Kimia Klinik

Billirubin Total 17.28 mg/dl <1

Billirubin Direk 0.43 mg/dl 0.0-0.2
Billirubin Indirek 16.85 < 11.6
g//dl
Urinalisa

Warna Kuning
Kejernihan Kuning Jerrnih
pH Jernih 4,8-7,4
BJ 6.5 1.015-1.025
Glukosa 1.005 Negative
Billirubin Negative Negative
Darah/ Hb Negative Negative
Protein Negative Negative
Urobinilogon Negative 0.2 mg/dl
Nitrit 0.2 Negative
Leukosit Negative Negative
+1

Analisa Data

N Analisa Data Etiologi Problem

o
1. DS: Resiko deficit Intake cairan
orangtua mengatakan bayinya mulai volume cairan tidak adekuat
malas minum sejak 2 hari SMRS

DO:
K/U: sedang Kes: compos mentis
S : 36,8 °C
N : 140 x/menit
R : 48 x/ menit
- reflek hisap kurang kuat
- produksi ASI sedikit
- BAK sedikit, warna kuning
2. DS : Resiko Terpapar sinar
orangtua bayi mengatakan bayinya gangguan foto therapy
terlihat kuning sejak 2 hari yang lalu integritas kulit
DO:
 K/U : sedang Kes : compos mentis
- Kulit bayi tampak kering
- Warna kulit bayi tampak kuning
- Warna sklera bayi tampak
ikterik
-
Biltot : 17.28 mg/dl
Direk : 0.43 mg/dl
Indirek : 16.85 mg/dl

3. DS: Resiko Mekanisme

DO: Hiperthermi regulasi tubuh
K/U : sedang Kes : compos mentis
- Reflek hisap kurang kuat
- Produksi ASI sedikit
- BAK sedikit, warna kuning
- Akral hangat
- S : 36.8°C
HR : 140 x/menit
RR : 48 x/menit
- Mukosa kering
4. DS: orangtua bayi mengatakan cemas Cemas Kurang
akan kondisi bayinya pengetahun
DO: keluarga/
- Orangtua bayi tampak bingung kurangnya
informasi

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat
2. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan terpaparnya sinar
fototherapy
3. Resiko Hiperthermi berhubungan dengan Mekanisme regulasi tubuh
4. Cemas berhubungan dengan Kurang pengetahun keluarga/ kurangnya
informasi