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DEBATE DEBATE
Reflexões a partir do campo da saúde pública
Abstract The authors debate the possibilities Resumo As autoras discutem sobre as possibi-
and difficulties of preventing the various forms lidades e dificuldades de prevenir as diferentes
of violence from the point of view of public formas de violência a partir do campo da saúde
health. They define terms like prevention, pro- pública. Conceituam as noções de prevenção,
motion of health and the complex concept of vi- promoção da saúde e o complexo conceito de
olence. They present the Brazilian context fac- violência. Situam o contexto brasileiro diante
ing the serious problems that social violence dos graves problemas que a violência social sig-
means to the health area. They offer prevention nifica para o setor saúde e apresentam propos-
proposals in course in diferents countries, in- tas de prevenção em diferentes países, inclusive
cluding Brazil. They conclude that violence can no Brasil, algumas já em andamento, outras
be undone because it is a social and historical ainda em fase de elaboração. Concluem que,
phenomenon which is constructed in society. por se tratar de um fenômeno histórico-social,
Due to its complexity, any process of interven- construído em sociedade, a violência pode ser
tion should contain macro-structural, conjunc- desconstruída. Dada a sua complexidade, qual-
tural, cultural, relational and subjective issues. quer processo de intervenção deve abranger
At the same time, it should specify the prob- questões macro-estruturais, conjunturais, cul-
lems, the risk factors and the possibilities of turais, relacionais e subjetivas, bem como foca-
change. lizar a especificidade dos problemas, dos fatores
Key words Violence; Prevention; Promotion of de risco e das possibilidades de mudança.
1 Centro Latino Americano Health Palavras-chave Violência; Prevenção; Promo-
de Estudos sobre Violência
e Saúde (Claves), Escola
ção da Saúde
Nacional de Saúde Pública,
e Vice-Presidência
de Saúde, Ambiente
e Informação, Fundação
Oswaldo Cruz, Av. Brasil
4365, 21041-210
Rio de Janeiro, RJ, Brasil
mcmina@castelo.fiocruz.br
2 Centro Latino Americano
de Estudos de Violência e
Saúde “Jorge Careli”, Escola
Nacional de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo Cruz
edinilsa@gbl.com.br
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Minayo, M. C. S. & Souza, E. R.
Saúde Pública da Universidade de São Paulo, nência em todas a sociedades e também de am-
com uma linha de pesquisa sobre o tema des- bigüidade, ora sendo considerada como fenô-
de a década de 70, e à Escola Nacional de Saú- meno positivo, ora como negativo, o que reti-
de Pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fio- ra de sua definição qualquer sentido positivis-
cruz). Nesta última, foi criado o Centro Lati- ta e lhe confere o status de fenômeno comple-
no-Americano de Estudos sobre Violência e xo. Mais que isso, em relação a ela, a soma das
Saúde (Claves) em 1989, para produzir inves- verdades individuais não reproduz a verdade
tigações estratégicas e interdisciplinares com a social e histórica, e os mitos e crenças a seu
finalidade de assessorar as ações do setor. A respeito costumam distorcer a realidade co-
atuação dessas duas instituições, associada a mo num espelho invertido. Ouçamos algumas
todos os movimentos e iniciativas citadas an- interpretações.
teriormente, tem sido fundamental para que, Arendt (1990) que possui uma das mais vi-
no final dos anos 90, uma política nacional no gorosas reflexões sobre o tema, considera que
interior do Ministério da Saúde (MS) esteja nenhum historiador ou politicólogo deveria
sendo delineada. Portanto, na lentidão espe- ser alheio ao imenso papel que a violência
rada de um tema a que denominamos, neste sempre desempenhou nos assuntos humanos,
artigo, “intruso”, chegamos em 1998, com duas e se surpreende com quão pouco esse fenôme-
comissões criadas pelo MS. Uma encarregada no é interrogado e investigado pelos cientis-
de formular uma proposta de política sobre o tas. Engels (1981) valoriza a violência como
tema para o Sistema Único de Saúde (SUS). um acelerador do desenvolvimento econômi-
Outra voltada para formular a mesma políti- co. Mao Tsé-Tung a trata como garantia do po-
ca, em comum acordo com a Sociedade Bra- der político “o poder nasce do cano do fuzil”;
sileira de Pediatria, para a infância e a adoles- Fanon (l961) a define a vingança dos deserda-
cência (Ministério da Saúde, 1998a). Ambas dos; Sorel (l992) como a substantiva na “greve
já estão atuando dentro de suas competências geral” considerada por ele como o mito da mu-
específicas. Igualmente o Conselho Nacional dança necessária na sociedade burguesa; Sar-
de Secretários Municipais de Saúde (Cona- tre (l961) a analisa no universo da escassez e
sems), também em 1998, formulou e integrou da necessidade. Embora muitos autores se uti-
em suas estratégias articuladoras, um Plano lizem do pensamento de Marx e Engels para
de Ação de Prevenção à Violência para as Se- justificar a importância desse fenômeno no
cretarias Municipais de Saúde, com metas de- desenvolvimento histórico “a história é talvez
lineadas para um ano (Ministério da Saúde, a mais cruel das deusas que arrasta sua carro-
1998b). ça triunfal sobre montões de cadáveres, tanto
Esperamos que, no Brasil, por ter havido durante as guerras como nos períodos de desen-
grande investimento nos diagnósticos da si- volvimento pacífico” (Marx & Engels, 1972:
tuação de violência, na década que termina, 526) na verdade, para esses autores, o papel da
entremos no ano 2000 com propostas práticas violência seria secundário. O que traria o fim
e ações concretas, por meio das quais o setor da velha sociedade seriam as contradições en-
saúde possa não só ampliar seu paradigma de tre as forças produtivas e as relações de pro-
atuação, como ser formulador competente, no dução, e o Estado seria o instrumento de vio-
campo das políticas sociais. lência e coerção por excelência em favor das
classes dominantes.
Para Arendt (l990) a violência tem um ca-
A natureza histórica da violência ráter instrumental, ou seja, é um meio que ne-
cessita de orientação e justificação dos fins que
É muito difícil conceituar a violência, princi- persegue. Em seu tratado Violência: Ideologia
palmente por ser ela, por vezes, uma forma y Política, Denisov (1986) reconhece a violên-
própria de relação pessoal, política, social e cia como um conceito multifacetário por suas
cultural; por vezes uma resultante das intera- características externas (quantitativas) e in-
ções sociais; por vezes ainda, um componente ternas (qualitativas). E encontra sua expres-
cultural naturalizado Os estudiosos que nos são concreta no fato de que indivíduos, gru-
últimos tempos têm se debruçado sobre o te- pos, classes e instituições empregam diferentes
ma, ouvindo e auscultando toda a produção formas, métodos e meios de coerção e aniqui-
filosófica, mitológica e antropológica da hu- lamento direto ou indireto (econômico, polí-
manidade lhe conferem um caráter de perma- tico, jurídico, militar) contra outros indiví-
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grandes centros urbanos que concentram 75% é o narcotráfico que, com características de
do total das ocorrências. De 2% no conjunto uma organização totalitária, impõe pelo ter-
da mortalidade geral em 1930 (Prata, 1992), ror o seu poder, impedindo a organização ci-
as chamadas “causas externas” passaram a re- vil dessa parcela da população (Rodrigues,
presentar 10,5% em 1980 e em 1993 já atin- 1994). Dessa forma, trata-se, em geral, de uma
giam 15,3% (Souza & Minayo, 1995), corres- população privada de direitos básicos, de ci-
pondendo, no final da década de 80 à segun- dadania moral (Cardia, 1995) e sem expecta-
da causa de óbito, permanecendo abaixo ape- tivas de cidadania política. No nível das rela-
nas das mortes por enfermidades cardiovas- ções primárias, apesar da escassez de dados
culares. O perfil das mortes violentas segue a que permitam generalizar, descobrem-se a gra-
tendência mundial em termos de incidência vidade e a persistência de experiências violen-
sobre o sexo masculino e faixas etárias jovens. tas no próprio lar (Assis, 1994; Deslandes,
Essas mortes devem-se, principalmente, aos 1994), fato que induz grande número de crian-
homicídios e aos acidentes de trânsito. Juntos, ças e adolescentes a abandonarem suas casas
esses eventos representam mais da metade das (Minayo et al., 1993).
mortes por causas externas. Entretanto, a maioria dos homicídios não
Os resultados de algumas análises mostram ocorre devido ao fato dos adolescentes e jo-
que, particularmente nas grandes cidades bra- vens estarem envolvidos com drogas e serem,
sileiras, os homicídios estão basicamente cons- portanto, delinqüentes. Mesquita (1995), em
tituídos por conflitos com a polícia, desaven- São Paulo, esclarece que 70,7% das vítimas de
ças entre grupos de narcotraficantes e desen- execuções não estavam relacionadas com cri-
tendimentos interpessoais. O perfil observa- me anterior e que 67,1% possuíam profis-
do dos adolescentes e jovens brasileiros assas- são/ocupação ou eram estudantes. Esses da-
sinados (Souza, 1992; Souza & Assis, 1996; dos demonstram a forte discriminação e o for-
Souza et al., 1997) é semelhante ao encontra- te peso da exclusão moral sobre a população
do em estudos realizados em outras partes do pobre, em última instância, considerada por
mundo (Fingerhut et al., 1992a; b). Do ponto grande parte da população e pela polícia co-
de vista sócio-demográfico, na grande maio- mo “criminógena”.
ria, as vítimas são adolescentes e adultos jo- Os conflitos interpessoais registrados pe-
vens, do sexo masculino, com características la polícia não refletem o verdadeiro nível de
típicas das camadas menos favorecidas da po- ocorrência deste evento entre a população, ten-
pulação: residentes em áreas pobres e às vezes do em vista que a maioria deles sequer chega
periféricas das grandes metrópoles; de cor ne- ao conhecimento desta instituição. Boa parte
gra ou descendentes desta etnia; com baixa es- dos seus protagonistas são conhecidos, vizi-
colaridade e pouca ou nenhuma qualificação nhos ou parentes das vítimas. Seus motivos
profissional. demonstram claramente o elevado nível de
Além da violência estrutural, convivem co- violência que perpassa as relações entre os se-
tidianamente, em suas comunidades, com os res humanos, o baixo limiar de tolerância ao
efeitos da violência conjuntural da delinqüên- outro, a ausência de diálogo na resolução dos
cia. Residem em bairros populares, onde a cri- problemas, a desvalorização da vida, enfim, o
minalidade ocupa um lugar especial no uni- elevado nível de estresse nas relações interpes-
verso simbólico do grupo: o heroísmo do ban- soais (Hirsch et al., 1973).
dido é implicitamente contraposto à fraque- A falta de investigação, sobretudo quando
za da polícia, que não é considerada como as vítimas são membros das classes populares,
mais honesta do que as gangues, e ao fracasso impede a elucidação dos crimes e a captura de
dos seus pais em conseguirem ascensão social seus autores, contribuindo para a impunida-
por meio do trabalho. Para Fonseca (1993), de. Na dinâmica das relações institucionais,
nesses locais não há demarcação nítida entre ficam claros determinados jogos de interesse
as atividades legais e ilegais; os princípios abs- e poder entre justiça e polícia que se acusam
tratos de moralidade dominante chocam-se mutuamente de ineficiência; a eliminação de
com a realidade em que se instaura uma ou- pessoas consideradas indesejáveis, cujo perfil
tra moralidade cuja orientação é sintetizada coincide com o daqueles pertencentes às clas-
na figura do herói do bairro. ses populares; homicídios de inocentes nos
Contemporaneamente, o principal repre- quais a polícia tenta incriminar a vítima, for-
sentante da delinqüência nessas comunidades jando-lhes o porte de armas, atitudes suspei-
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cias. Esse programa tem permitido corrigir as humanos. Propicia o uso e a qualificação do
distorções e incoerências entre as diversas ins- espaço público como espaço civilizado. De-
tituições que efetuam os registros, criando senvolve atividades como o foro permanente
uma base de dados confiável. Atualmente, es- de “diálogo para fazer cidade”, a fim de sensi-
tá sendo ampliado para abranger as lesões in- bilizar a cidade sobre a necessidade de convi-
terpessoais. Sua base de dados também tem si- vência e contra a violência nas relações urba-
do utilizada em investigações sócio-etnográ- nas; apoia formas comunitárias de comunica-
ficas sobre violência generalizada, delinqüên- ções; participa de programas culturais de re-
cia juvenil e violência doméstica, que são rea- conhecimento e valor do espaço público; pu-
lizadas em conjunto com o Ministério da Jus- blica livros, folhetos e material audiovisual so-
tiça e as universidades locais. bre a cidade, a paz e a convivência.
Fortalecimento democrático institucional: Diálogo para a paz e a convivência: esti-
trata-se da aplicação de programas munici- mula a participação da sociedade civil na cons-
pais orientados para que o exercício do po- trução de uma solução política negociada pa-
der, da força e da justiça se ajustem à norma- ra o conflito social e armado entre a guerrilha
tividade e aos princípios ético-sociais da Cons- e o Estado. Para isto, promove a realização de
tituição Nacional, dando prioridade à instân- encontros, mobilizações e jornadas pela paz;
cia civil. apoia as diferentes iniciativas de paz que se
Fortalecimento democrático comunitário: dão na Colômbia; apoia ações de mediação e
busca divulgar e promover o exercício dos di- negociação entre setores em conflito, mesmo
reitos humanos, a paz e a democracia, com di- armado. Uma comissão para a paz global urba-
ferentes pedagogias e formas, organizadas se- na promove a participação de todos os seto-
gundo setores sociais. Atualmente se desen- res sociais (Espitia, 1997: 171-176).
volve por meio das seguintes atividades: mi- Merece observar que o idealizador de De-
crocentros nas escolas com videoteca de cará- sepaz é um médico doutor em epidemiologia,
ter didático; subprogramas para jovens nos titulado em Harvard, à época prefeito de Cali,
centros educativos; encontros comunitários que aproveitou sua experiência profissional
em comunidades em situações críticas para para torná-la mais abrangente e incluir a dis-
fortalecer a unidade cívica e a convivência ci- cussão e a participação da sociedade.
dadã; subprogramas de lazer com festival de
música e reuniões sobre direitos humanos na
zona rural do município; oficinas de direitos Plano de Combate à Violência
humanos em organizações cooperativas e sin- de Nova Iorque
dicais; estímulo a mesas de trabalho e foros de
debates sobre o tema da paz; e coordenação da A proposta de uma nova política de seguran-
rede municipal de direitos humanos com a ça pública em Nova Iorque foi publicada em
participação de 17 organizações governamen- documento do Departamento de Polícia, em
tais e não governamentais. 1998, e amplamente divulgada. Em linhas ge-
Setores sociais e urbanos prioritários: rais, incorpora diretrizes do modelo de poli-
orienta ações e investimentos nas áreas e se- ciamento comunitário, dando ênfase à melho-
tores sociais menos privilegiados do municí- ria das relações polícia/população. Parte de al-
pio e com alta incidência de violência e insegu- guns parâmetros como intolerância aos pe-
rança. Desenvolve atividades ligadas a jovens quenos crimes; controle dos locais considera-
em alto risco, integrantes de gangues juvenis, dos de alto risco; enfoque sobre problemas que
oferece alternativas de trabalho com capaci- afetam a qualidade de vida; descentralização
tação profissional, recreação e esporte. Esti- do planejamento e das ações de segurança, des-
mula e oferece oportunidade de voltar a estu- locando o poder decisório para os comandos
dar aos jovens saídos das gangues e guerrilha. distritais, e, finalmente, “tolerância zero” pa-
Atua ainda junto aos negros e índios para rein- ra os desmandos policiais.
serir aqueles que abandonaram os movimen- Neste plano de atuação, com ênfase na ati-
tos guerrilheiros. vidade policial, opera com quatro princípios
Cultura e comunicação para a paz e a con- básicos: 1) o investimento na capacidade e na
vivência: estimula atividades artísticas, cultu- inteligência investigativa; 2) o uso de táticas
rais e comunitárias pela vida. Educa o cidadão flexíveis e adaptáveis às mudanças na dinâmi-
em relação à ética e ao respeito aos direitos ca criminal; 3) alocação e remanejamento rá-
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qüente; que seja criado em cada batalhão o seu A proposta parte da tradição da saúde pú-
Grupo Especial de Atendimento ao Turista, blica de integrar lideranças, disciplinas, orga-
treinado pelo Bope, que atuará no sentido de nizações e comunidades, e também do tradi-
impedir intervenções aleatórias, irresponsá- cional enfoque de risco. Estabelece relações
veis, voluntaristas ou desencadeadas por inte- com os diversos setores: educação, trabalho,
resses escusos; que áreas de responsabilidades mídia, medicina, organizações públicas, co-
comuns sejam definidas, integrando-se ambas mércio e negócios, e justiça criminal. Organi-
as polícias; que sejam redefinidos programas za programas de prevenção em nível local, es-
e disciplinas nos cursos em seus vários níveis, tadual e federal. Envolve comunidades no de-
privilegiando focos mais dramáticos, relativos senvolvimento de programas e políticas, e es-
à sociedade, cidadania, democracia, direitos timula o senso de responsabilidade comuni-
humanos e civis, e cultura; que sejam integra- tária para este problema. Grupos étnicos são
dos estudiosos de distintas áreas do saber pa- contemplados. A violência é caracterizada co-
ra estabelecer um pacto, definir metas com- mo problema do país e não de minorias étni-
plementares e cronograma de investigações do cas e de pobres, convocando, portanto, a par-
tema, visando à ampliar a “massa crítica” e ticipação de todos na busca de soluções.
consolidar o conhecimento. Todo este traba- Os pontos prioritários para atuação par-
lho implicará na aplicação de recursos que es- tem da análise dos fatores de risco: prevenção
tão previstos através da transferência do que às armas de fogo, abrangendo restrições à pro-
é arrecadado pelo Departamento Estadual de dução, circulação e uso, o que significa forte
Trânsito (Soares, 1998). atuação do setor saúde junto ao campo polí-
Esta proposta, ainda em fase de planeja- tico-jurídico; rompimento do ciclo da violên-
mento e negociações, busca integrar o pensa- cia, incluindo envolvimento dos sanitaristas
mento intelectual ao exercício político, até por- no âmbito da cultura, das relações e sobretu-
que o atual governo foi eleito com a promessa do prevenindo as violências domésticas (con-
de criar prioritariamente uma política demo- tra crianças, adolescentes, mulheres, idosos),
crática de segurança pública que possibilite assim como nos comportamentos, atitudes e
soluções para as candentes questões relacio- práticas médicas de atendimento a esses pro-
nadas à violência no Estado (Garotinho, 1998). blemas. Busca do apoio e do engajamento das
associações médicas e financiamento de orga-
nizações privadas para realização de interven-
Proposta do Center for Disease Control ções e avaliação de seu impacto; desenvolvi-
and Prevention mento e avaliação de abordagens comunitá-
rias, envolvendo seus líderes, organizações go-
Esta proposta parte de uma abordagem cientí- vernamentais e não governamentais, responsa-
fica multidisciplinar explicitamente dirigida bilizando a todos pelos esforços de prevenção.
para a identificação de estratégias efetivas de Além de liderar o projeto, o CDC atua em
prevenção. É elaborada a partir de um diag- quatro frentes específicas: l) compilando e dis-
nóstico epidemiológico e de uma convicção seminando descrições de programas de pre-
de que a saúde pública tem um campo de atua- venção à violência e informações sobre como
ção importante sobre o problema, e apresenta iniciá-los nas comunidades; 2) avaliando as
um método de atuação baseado na seguintes intervenções; 3) financiando demonstrações
etapas: 1) definição do problema, que é o de- de projetos que dêem respostas efetivas aos
lineamento da morbi-mortalidade a partir de problemas das comunidades; 4) buscando mu-
caracteres epidemiológicos (quem, quando, dar crenças e atitudes tanto nos comporta-
onde e como); 2) identificação epidemiológi- mentos individuais quanto no ambiente.
ca dos fatores de risco e causas dos traumas Os princípios que estão norteando as ações
(por quê); 3) desenvolvimento e teste de in- do CDC são: investir em prevenção, especial-
tervenções, através de ensaios prospectivos e mente na prevenção primária; buscar as raí-
aleatórios, comparações de grupos populacio- zes causais, problemas econômicos e sociais
nais, análises de tendências, estudos observa- como pobreza, falta de emprego e racismo;
cionais e de caso-controle; 4) implementação adotar uma postura de aprendizado contínuo,
de intervenções com comprovada efetividade, por processo de avaliação; enfatizar ações
baseada em avaliação, a fim de determinar o coordenadas, primeiramente, tirando vanta-
custo-efetividade do programa. gens dos benefícios sinérgicos da cooperação
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