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Aula de Tumores da Tireóide e Disturbios Alimentares -26/09/14

Oi meninas, aqui tem todo o conteúdo do Slide, inclusive as imagens e também o aúdio da
aula. Tentei explicar as coisas da maneira mais fácil, qualquer duvida ou coisa errada me
falem ok?
Bons estudos =*

NÓDULOS DAS TIREÓIDE

Epidemiologia:
Os nódulos são bastante frequentes na população estando presente em 4-7% da
população ao exame físico, também podem estar presente em ultrassom de autópsias (50%
em >60 anos);
Apesar da frequência alta o risco de câncer é pequeno em torno de 3-5%, indiferente
se único ou múltiplos nódulos;
São mais comuns em mulheres (como todas as patologias de tireoide), idosos e em
regiões iodo deficientes;
Estima-se 35% mulheres e 20% de homens vão ter nódulos na ecografia;
Então não é alarmante encontrar um nódulo, mas se tiver tem que afastar neoplasia
maligna;
Dx em exame de rotina ou acidentalmente em exame de imagem = Incidentaloma
(SLIDE).

Diagnósticos Diferencias: Quais as patologias que podem aparecer na tireoide como


nódulo?
São várias, desde patologias da tireoide, como de outras glândulas ou doenças
sistêmicas. Elas são: adenoma de paratireoide, adenoma de tireoide, tireoidite de
Hashimoto e subaguda, cisto de ducto tiroglosso, de paratireóide, de tireoide, bócio
multinodular, terapia com iodo radioativo, fibrose local, hemiagenesia da tireoide, cx
anterior, higroma cístico, laringocele, linfonodos, aneurismas e broncocele.

Causas: Bócio coloide ou adenomatoso, cistos simples ou secundários a outras lesões da


tiroide (aquele folículo que armazena o hormônio pode dilatar e formar um cisto),
tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda e de Riedel), doenças
granulomatosas e neoplasias (adenomas, carcinomas, linfomas, tu raros, lesões
metastáticas).

Fatores de risco para malignidade:


1-Sexo masculino (é mais frequente nas mulheres, mas quando em homem tem chance
maior de ser maligno);
2-Extremos de idade: crianças <14 anos (até 50% são malignos) e idosos (>65anos);
3-Sintomas compressivos locais como: rouquidão, disfagia e dor (podem significar infiltração
ou extensão do nódulo);
4-Exposição à radiação na infância;
5-História familiar de CA tireoide;
6-Características do nódulo: crescimento rápido, consistência pétrea, aderência aos tecidos,
nódulo hipocaptante na cintilografia na Doença de Graves (o normal nessa doença é ser
toda a tireoide hipercaptante, se tiver um nódulo frio no meio, grande suspeita de
malignidade);

Imagem: nódulo hipocaptante destoando de toda a tireoide hipercaptante

Avaliação: O que fazer na presença do nódulo?


-Exame físico (fazer palpação pra identificar linfonodos já palpáveis);
-Avaliação laboratorial: TSH, T3, T4, Ac. anti TPO e calcitonina na suspeita carcinoma
medular;
-Cintilografia: pouco valor diagnóstico na diferenciação entre maligno e benigno;
-PET Scan: pode diferenciar entre tumor + ou – diferenciados, mas não é utilizado;
-Ultrassonografia: pode ajudar a direcionar vendo os nódulos sólidos hipoecóicos, se os
contornos são imprecisos, se tem microcalcificações (suspeito), se tem vascularização
periférica ou central (suspeito) e o tamanho;
*O tamanho do nódulo não está relacionado ao risco de CA, está relacionado à indicação ou
não de biópsia PAAF;
-PAAF: melhor método p/ diagnóstico entre lesões malignas e benignas;
-Qualidade depende da experiência do examinador;
-Quando se tem Hipotireoidismos de Hashimoto tem risco maior de dar falso positivo
para neoplasias (mas também os paciente com essa doença tem risco maior de neoplasia,
uma coisa acaba compensando a outra).

Indicações de Biópsia PAAF no consensual atual:


-Não se indica PAAF se: < 5mm;
-Está indicado, se:
1) >5 mm com risco de malignidade, nódulo suspeito na USG ou paciente desesperado;
2) > 10 mm em nódulo sólido hipoecoico;
3) > 15 mm se nódulo sólido iso ou hiperecoico já está indicado;
4) > 20 mm se nódulo complexo ou espongiforme;
5) Todos os nódulo com aparente invasão extratireoidiana independente do tamanho;
6) Linfonodos suspeitos na USG;
*Isso serve de diretriz, mas tem que ter bom-senso, se você não está tranquilo, tem HMF ou
outra patologia preocupante pedir a biópsia também.
Como é feito? Guiado por um transdutor, faz pressão negativa e aspira o conteúdo do
nódulo sem anestesia.

Classificação anatomopatológica de Bethesda:


1)Amostra não dx: pouco material (precisa de pelo menos 60 células foliculares na lâmina);
Repetir em 6 meses a citopunção;
2)Benigno: acompanha com USG anual;
3)Atipia/lesão folicular de significado indeterminado;
4)Suspeito para neoplasia folicular ou neo folicular;
5)Suspeito para malignidade;
6)Maligno.
*A partir da terceira classificação o diagnóstico é cirúrgico pra poder diferenciar maligna de
benigna.

-RESUMO DA AULA:
CÂNCER DA TIREÓIDE

Epidemiologia:
É muito mais comum encontrar nódulo do que câncer;
Apenas 1-2% de todos os cânceres, mas é a neoplasia endócrina mais frequente;

Prognóstico: muito bom, 85-93% dos pacientes tratados sobrevive mais que 10 anos, a taxa
de mortalidade é baixa, só que a frequência vem  aumentando devido aos fatores
ambientais (agrotóxicos, fast foods) atuando com os fatores genéticos.

*CLASSIFICAÇÃO do nódulo conforme tipo histológico:


1)Diferenciados(90%): papilífero e folicular;
1)Indiferenciados ou anaplásicos(5%);
3)Carcinoma medular(células parafoliculares);
4)Origem não tireoidiana: linfoma, carcinomas, lesões metástaticas, teratomas e
hemangioendoteliomas.

1)Carcinoma Papilífero:
-É o mais comum, 40-70% dos cânceres de tireoide;
-Ocorre em qualquer faixa etária com predomínio entre 30-40 anos;
-Tem crescimento lento e baixo grau malignidade, mas 5-10% dos casos são fatais,
geralmente em pacientes mais velhos ou bem novos;
-Geralmente tem bom prognóstico, 80% sobrevivem mais de 10 anos;
-A disseminação é linfática intraglandular e para linfonodos pericapsulares e cervicais,
dificilmente faz metástase à distância pra outros órgãos;
-25% dos pacientes tem metástases cervicais, 20% invasão extra tireoidiana e 5%
metástases á distância (pulmão).(SLIDES)
-*A presença de metástase para linfonodos cervicais não piora o prognóstico no caso do
pilífero diferente do folicular;

2)Carcinoma Folicular:
-20-40% dos CA de tireoide, tem maior prevalência em áreas iodo deficiente;
-Ocorrência maior em mais velhos e tem pico de incidência aos 50anos;
-É mais frequente em mulheres;
-Geralmente é um nódulo único no diagnóstico, às vezes pode ter metástase a distância já
no diagnóstico, esse é um pouco mais agressivo que o papilífero;
-Raramente faz metástase para linfonodos regionais, geralmente já é à distância, para
pulmão e ossos porque invade vaso sanguíneo-> PRINCIPAL DIFERENÇA DO PAPILÍFERO;
-Prognóstico é melhor em menores de 40anos e pior quando invade vasos, cápsula ou
metástase á distancia no diagnóstico;

3)Carcinoma Medular:
-È um tecido diferente do tireoidiano porque produz calcitonina, então não vai ter alteração
das provas de função de tireoide (TSH, T3 e T4);
-O que chama atenção é que ele bem menos frequente, em torno de 5% comparado aos
outros tipos e pode estar relacionado a outras doenças endócrinas;
-Afetam ambos os sexos;
-Ele pode ser de 2 formas: esporádico (80%) e familiar (20-25%);
-Para saber se é esporádico ou familiar tem que fazer estudo genético para pesquisa do RET;
-Faixa etária: o esporádico tem pico nos 50-60 anos, o familiar isolado é em torno dos 30
anos, MEN2A aos 20 anos e MEN2B <10 anos;
-Apresentação: são nódulos duros, palpáveis nos 2/3 superiores da tireoide;
-Tem pior prognóstico que outros tumores, têm metástase para linfonodos ao dx em 50%
dos casos;

-Familiar: autossômico dominante, mutações no proto-oncogene RET. Está associada a


neoplasias endócrina múltipla (feocromocitoma e hiperpatiroidismo), por isso tem que
investigar toda a família de primeiro grau. Fazem parte da MEN 2A e 2B (família de
receptores do crescimento celular). Tem indicação de tireoidectomia total em crianças > 8
anos porque vão ter em alguma fase da vida Ca Medular e seguir os casos duvidosos com o
estimulo da calcitonina.

-Temos dois tipos de doença endocrinologia múltipla onde o carcinoma medular pode
aparece:
-MEN 2A: é a mais comum, 100% dos casos tem Ca medular, 50% feocromocitoma e
25% hiperparatiroidismo;
-MEN 2B: é menos comum, mas quando tem essas doenças (feocromocitoma,
habitus marfanóide e neurinomas de língua, pálpebras e mucosa oral, ganglioneuromas
trato digestivo) é mais maligno.

4)Carcinoma Indiferenciado ou Anaplásico:


-É indiferenciado (todos os outros eram diferenciados);
-Até 5% dos casos de neoplasias malignas, é o mais grave de todos;
-Tem maior prevalência em áreas deficientes de iodo;
-Mais comum em mulheres (3:1), idosos, pico 65-70 anos;
-Prognóstico ruim porque tem crescimento rápido e faz muita invasão local;
-Sobrevida em torno de 2-12 meses, 90% óbito em 6 meses, sobrevida em 5 anos 3,6%.
Tratamento
1)Primeiro se faz a cirurgia, em todos os casos, tireoidectomia total(TT) ou quase
total(TQT), evitando hipoparatiroidismo (tentando deixar o mínimo de tecido tireoidiano
possível);

2)1 mês após é feito uma ablação com Iodo para destruir focos microscópicos que sobraram
de tecido tireoidiano.
-O seguimento vai ser dosando a tiroglobulina semestralmente que é uma prova que existe
tecido tireoidiano ainda, após esses procedimentos ela tem que ser zero, caso ela aumente
é porque tem metástase em algum lugar;
-A dose de iodo, que varia de 30-100, depende: do tamanho do tumor, se tem
comprometimento de linfonodos e metástases. Quanto mais grave maior a dose utilizada.

3)Após 1 ano de tratamento cirúrgico tem que fazer doses de Levotiroxina para suprimir o
TSH (manter <0,1mU/L): inicia 150μg/dia, mede o TSH em 4-6 semanas
-O objetivo é suprimir o TSH porque ele estimula o tecido tireoidiano e também as
metástases;

4)Após 1 ano de supressão, retira-se por 30 dias a levotiroxina ou administra-se TSH


recombinante (thyrogen) para aumentar o TSH propositalmente pra ver se há aumento de
tiroglobulina ou aumento de captação em algum lugar.

5)Depois desse primeiro ano repete uma cintilografia com iodo. Se a cintilo não captar, a
tiroglobulina continuar zerada e o TSH alto pode liberar o paciente da supressão.
ESQUEMINHA: Cx  1 mês  iodo ablativo  após 1 ano de pós op  levotiroxina por 1
ano  retira levotiroxina por 30 dias  cintilo + tireoglobulina + Rx de Tórax + ecografia
cervical (para ver se tem linfonodo)

-O carcinoma medular não responde ao Iodo, então se faz a tireoidectomia total e segue
com a dosagem da calcitonina (tem que zerar) e CEA. Dificilmente vai recidivar.
-O carcinoma indiferenciado tem baixa captação de iodo então não responde bem, pode ser
usado ácido retinóico e lítio para melhorar a diferenciação tumoral, mas não é suficiente
para curar o paciente.
Não tem quimioterápico bom para ser usado em tireoide.

**LEMBRAR QUE O CA MEDULAR É DIFERENTE

Resumo:
-Classificação TNM:

Seguimento do Carcinoma Diferenciado:


-O tecido tireoidiano (célula folicular) tem a capacidade de concentrar iodo então vamos
usar o iodo radioativo para destruir o tumor;
-Então para ter uma boa resposta ao tratamento essa célula tem que captar bem, por isso o
indiferenciado não responde bem;
-Há 2 formas de elevar o TSH: retirando a levotiroxina ou por uso TSH
recombinante(Thyrogen);
-A dosagem deve ser padronizada, amostra estocada por mínimo 6 meses, dosagem
simultanea dos Ac anti tireoglobulina e influência do TSH (SLIDE);
*Tireoglobulina é meio confuso nos laboratórios, mas dá pra seguir bem, é importante ver a
evolução

Tratamento de Recidivas e Metástases


-Recidivas locais: faz cirurgia, iodo e escleroterapia com etanol;
-Metástase à distância: se for possível faz cirurgia, se não faz radioiodo, TSH recombinante
no hipotiroidismo central, radioterapia e quimioterapia com doxorrubicina (não é muito
utilizado);
-Lesões pouco diferenciadas (10-15% não captam iodo):
 Aumentar a retenção de iodo com carbonato lítio (50% nos tu e 90%
remanescentes)
 Rediferenciação com ácido retinóico, lovastatina, ác valpróico e etc.

Seguimento
-O seguimento é pela avaliação da tireoglobulina(tg) pré-op e pós-op:
 No pós-op: Tg<10ng/ml no momento da ablação é um sinal de prognóstico melhor;
 6-12 meses pós-op e ablação: estimula-se a Tiroglobulina com TSH + pesquisa de
corpo inteiro (PCI) com cintilografia + ecografia cervical + RX de tórax + dosagem de
TG:
SE Tg<1ng/ml(indetectável)+eco cervical normal= cura e dose de levotiroxina pode ser↓
(não precisa deixar suprimido o TSH, pode deixar normal pra não correr risco de
osteoporose, fibrilação atrial);
SE Tg entre 1-2ng/ml= repetir exame em 1-3 anos e observar a tendência da Tg (se for
aumentando tem grandes chances de ter metástase, se for caindo pode ficar tranquilo);
SE Tg> 2ng/ml= sugere metástase= Procurar com eco cervical, Rx de tórax, cintilografia
óssea e Pet Scan. Indica-se dose terapêutica (SLIDE).

-Outra coisa que pode ajudar é a pesquisa do Ac anti tireoglobulina:


 Se era positivo antes do tto inicial devem ↓ com ablação e ficar indetectáveis em 2-
3 anos;
 Se era + e depois do tratamento ficou negativo é um fator de bom prognóstico
porque foi tirado todo o antígeno e o contrário é sinal de mal prognóstico (
provavelmente tem metástase);

-Pesquisa de Corpo Inteiro (PCI) é uma cintilografia com dose alta de iodo para identificar
metástase e tecido tireoidiano. Necessita de TSH>30mU/L e dieta pobre em iodo;

-Ecografia: identificação de metástase locais em gânglios, linfonodos geralmente de


compartimento central ou cadeia jugulo-carotídea, hipoecóicos, arredondados, calcificações
ou cistos e hipervascularizados ao Doppler. Se positivo faz PAAF com dosagem da Tg no
aspirado e anatomopatológico;

-PET scan, TC e RM (evitar contraste iodado): pode usar para procurar metástase;

-Dieta pobre em iodo: Evitar sal iodado, leite e derivados, ovos, frutos do mar, pães com
condimentos iodados, alimentos coloridos de vermelho (encontrados em vitaminas, cereais
e doces), fast foods e alimentos que contenha sal marinho, iodo e Agar-ágar.

-Drogas e contrastes iodados:


 Contrates radiológicos: Iônicos e não iônicos, ipodate, ácido
iopanóico(colecistografias);
 Drogas: amiodarona, solução satura de iodeto de potássio, lugol, iodeto de sódio,
expectorantes contendo iodo e iodoquinol;
 Anti-Sépticos tópicos: iodo povidona, tintura de iodo, gaze com iodo, clioquinol e
creme (SLIDES).

Resumo da aula: