Analisa Data

Nama pasien: TN JW
Umur : 47 tahun
No MR : 4002xx
Data Etiologi Masalah
Perilaku Verbal: Agen injury Nyeri Akut
- Pasien mengatakan dadanya terasa sakit biologis
- P: Muncul kapan saja bahkan saat
berbaring
Q: Seperti ditindih benda berat
R: Dada dan menjalar ke punggung serta
leher
S: 2 (berat ) skala 1-5
T: Hilang timbul
Perilaku Non Verbal:
- Tekanan Darah : 101/61 mmHg
Nadi: 76 x/mnt
Respirasi: 26x/mnt
- Pasien tampak meringis saat nyeri
datang
- Pasien tampak lemah dan bedrest di
tempat tidur.
- Pasien tampak gelisah

Perilaku Verbal: Kurang asupan Ketidakseimbangan

- Pasien mengatakan tidak selera untuk makanan nutrisi kurang dari
makan kebutuhan tubuh
- Pasien mengatakan bb sebelum sakit 62
kg setelah sakit 55 kg.
- Pasien mengatakan susah menelan
Perilaku Non Verbal:
- Pasien tampak lemas
- Diet pasien cair rendah protein 4 x100
Faktor resiko Resiko infeksi
- Prosedur invasif (terpasang DC )
- WBC meningkat (16.38) nilai normal
dewasa =4.0-11.0
- Ada warna kemerahan pada urine

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang
asupan makanan.
3. Resiko infeksi
 4. Intervensi Keperawatan
Nama pasien: Tn Jw
Umur : 47 tahun
No MR : 4002xx
Diagnosa
Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
berhubungan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri 1.Lakukan pengkajian secara

dengan agen berkurang dengan kriteria hasil : komprehensif termasuk

Indikator I E lokasi, karakteristik,
injury biologis
R R
durasi, frekuensi, kualitas
1. Mengenali kapan nyeri 2 4 dan factor presiptasi.
terjadi
2. Menggambarkan factor 2 4 2.Observasi reaksi non
penyebab verbal dari
3. Menggunakan tindakan 2 4
pengurangan nyeri ketidaknyamanan.
tanpa analgesik 3.Ajarkan teknik non
Ket:
farmakologi untuk
1. Tidak pernah menunjukkan
mengurangi nyeri
2. Jarang menunjukkan
3. Kadan-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsistern menunjukkan
2. Ketidakseimban Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemberian makan
gan nutrisi selama 1x24 jam diharapkan masalah 1. Indentifikasi diet yang

kurang dari nutrisi dapat teratasi dengan kriteria Hasil disarankan

Indikator I E 2. Jaga posisi tegak,dengan
kebutuhan
R R
kepala dan leher sedikit
tubuh 1. Pasien kurang asupan 1 3
karbohidrat fleksi ke depan selama
berhubungan 2. Pasien kurang asupan 1 3
makan
dengan kurang serat
3. Pasien kurang asupan 1 3 3. Dorong keluarga untuk
asupan mineral
menyuapi pasien
makanan Ket:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan selang
selama 1x24 jam diharapkan masalah kateter
resiko infeksi dapat teratasi dengan 1. Jaga kebersihan
kriteria Hasil
tangansebelum,selama,d
Indikator I E
R R an setelah pemasangan
1. Fungsi genitourinary 1 5 serta manipulasi kateter
2. Fungsi respirasi 2 5
3. Jumlah sel putih absolut 4 5 2. Pertahankan
kepatenan system kateter
Ket: kemih
1. Sangat terganggu 3. Catat karakteristik
2. Banyak terganggu drainese urin
3. Cukup terganggu 4. Kosongkan alat
4. Sedikit terganggu drainese urin secara
5. Tidak terganggu berkala dengan interval
tertentu

Diagnosa 1
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukkan tindakan 1) Manajemen nyeri:
b.d agen keperawatan selama 1x30 menit Melakukan pengkajian
injuri diharapkan nyeri klien dapat nyerisecara komprehensif
biologik berkurang dan hilang dengan termasuk lokasi,
(Terputusn kriteria hasil: karakteristik, durasi,
ya Indikator IR ER frekuensi, kualitas,
kontinuitas 1. Skala nyeri 4 intensitas dan faktor
jaringan, 2. Pasien merasa presipitasi.
pembuluh 4 2) Mengobservasi reaksi
nyaman
darah dan 3. Pasien mulai nonverbal, dari ketidak
terputusnya banyak bergerak 4 nyamanan.
syaraf dan tidak tampak 3) Lakukan tindakan mandiri
 perifer) hati-hati. : ajarkan teknik relaksasi
4. Ekspresi wajah dan distraksi, atur posisi
rileks 4 klien senyaman mungkin
Ket: 4) Kolaborasi analgetik:
1. Kuat Menentukan pilihan
2. Berat analgetik tergantung tipe
3. Sedang dan beratnya nyeri sesuai
4. Ringan indikasi dokter.
5. Tidak ada

Diagnosa 2
No Diagnosa NOC NIC
2. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1) Mempertahankan
volume keperawatan selama 1x15 menit keseimbangan cairan dan
cairan b.d diharapkan keseimbangan cairan elektrolit
kehilangan klien dapat terpenuhi dengan 2) Pemberian infus/ terapi
cairan aktif kriteria hasil: cairan selama tindakan
(perdarahan) Indikator IR ER pembedahan
1. TTV dalam 3) Monitor cairan infus klien
4 Sediakan transfusi darah
rentang normal
2. Intake dan sesuai kebutuhan dan
4 kondisi klien
outpun seimbang
3. Hidrasi kulit 4
4. Membran
4
mukosa lembab
Ket:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

Diagnosa 3
No Diagnosa NOC NIC
 3. Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan 1) Pantau rate, irama,
n jalan nafas keperawatan selama 1x15 menit kedalaman, dan usaha
b.d diharapkan bersihan jalan nafas respirasi
penumpukan efektik dengan kriteria hasil: 2) Perhatikan gerakan
sekret Indikator IR ER dada, amati simetris,
1. Frekuensi nafas penggunaan otot
dalam rentang 4 aksesori, retraksi otot
normal supraclavicular dan
2. Pengeluaran interkostal
sputum pada 4 3) Monitor suara napas
jalan nafas tambahan
3. Bebas dari suara 4) Monitor pola napas :
4 bradypnea, tachypnea,
nafas tambahan
Ket: hyperventilasi, napas
1. Keluhan ekstrim kussmaul, napas
2. Keluhan berat cheyne-stokes, apnea,
3. Keluhan sedang napas biot’s dan pola
4. Keluhan ringan ataxic.
5. Tidak ada keluhan 5) Auskultasi bunyi nafas
tambahan; ronchi,
wheezing.
6) Berikan posisi yang
nyaman untuk
mengurangi dispnea.
7) Bersihkan sekret dari
mulut dan trakea;
lakukan penghisapan
sesuai keperluan
8) Kolaborasi pemberian
oksigen
9) Putuskan kapan
dibutuhkan oral
dan/atau trakea
suction
10) Monitor status oksigen
pasien (SaO2 dan
SvO2) dan status
hemodinamik (MAP
dan irama jantung)
sebelum, saat, dan
setelah suction

2. PAIN LEVEL
KETERANGAN : 1.1 Lakukan pengkajian secara
1.K uat
komprehensif termasuk
2.Berat
3.sedang lokasi, karakteristik, durasi
4.Ringan frekuensi dan kualitas.
5.Tidak ada

2. 2. Gambarkan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
 nyeri masa lampau

3 3. Ajarkan teknik nafas

dalam

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.....x..24 jam
diharapkan aktifitas pasien kembali
normal
Kriteria Hasil :

Indikator I E
R R

 Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
Diagnosa disertai

Intoleransi peningkatan

aktivitas b/d tekanan darah,

nadi dan RR
ketidak
seimbangan
 Mampu
NO suplai oksigen NIC :
melakukan
3. miokard dengan
aktivitas sehari Energy Management
kebutuhan tubuh ( Manajemen energi )
hari (ADLs)
secara mandiri  Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
Keterangan: aktivitas
1. 1. Sangat berat  Dorong anal untuk
mengungkapkan
2. 2. Berat
perasaan terhadap
3. 3. sedang keterbatasan
 Kaji adanya factor
4. 4. Ringan
yang menyebabkan
5. 5. Tidak ada keluhan kelelahan
 Monitor nutrisi dan
sumber energi
tangadekuat
 Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
 Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
Activity Therapy

 Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan
progran terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yangsesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
social
 v Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
 v Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
 v Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang
disukai
 v Bantu klien untuk
 membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
 v Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 v Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
 v Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
 v Monitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual
3 Kerusaka NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure
n integritas kulit Mucous Membranes Management

b / d luka insisi Kriteria Hasil :  Anjurkan pasien

post op untuk menggunakan
 Integritas kulit yang baik bisa pakaian yang
dipertahankan (sensasi, elastisitas, longgar
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Hindari kerutan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit padaa tempat tidur
 Perfusi jaringan baik
 Jaga kebersihan kulit
 Menunjukkan pemahaman dalam agar tetap bersih dan
proses perbaikan kulit dan kering
mencegah terjadinya sedera  Mobilisasi pasien
berulang (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban  Monitor kulit akan
adanya kemerahan
kulit dan perawatan alami
 Oleskan lotion atau
minyak/baby oil
pada derah yang
tertekan
  Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien

 Monitor status
nutrisi pasien

2. Perubahan Setelah dilakukan tindakan PAIN LEVEL

kenyamanan : keperawatan selama x24 jam1.1 Lakukan pengkajian
Nyeri diharapkan nyeri teratasi dengan secara komprehensif
berhubungan Kriteria hasil termasuk lokasi,
dengan trauma Indikator IR ER karakteristik, durasi
jaringan dan reflek 1. Mampu frekuensi dan kualitas.
spasme otot mengontrol
sekunder. nyeri 2. 2. Gambarkan teknik
2. Mampu komunikasi terapeutik
mengenali untuk mengetahui
nyeri pengalaman nyeri
3. Melaporkan masa lampau
adanya nyeri
4. Menyatakan 3 3. Ajarkan teknik nafas
nyeri dalam
berkurang

KETERANGAN :
1.K uat
2.Berat
3.sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
 Setelah dilakukan tindakan
3. Ansietas atau NIC :
keperawatan selama x 24 jam
ketakutan (penurunan
diharapkan Pasien tidak cemas kecemasan)
berhubungan
lagi :
dengan penyakit  Gunakan
NOC :
yang dideritanya pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan
 Klien mampu  Nyatakan dengan
mengidentifikasi dan jelas harapan
mengungkapkan gejala terhadap pelaku
cemas pasien
 Mengidentifikasi,  Jelaskan semua
mengungkapkan dan prosedur dan apa
menunjukkan tehnik untuk yang dirasakan
mengontol cemas selama prosedur
 Vital sign dalam batas  Temani pasien
normal untuk memberikan
 Postur tubuh, ekspresi wajah, keamanan dan
bahasa tubuh dan tingkat mengurangi takut
aktivitas menunjukkan  Berikan informasi
berkurangnya kecemasan faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
 Dorong keluarga
untuk menemani
 anak
 Lakukan back /
neck rub
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Identifikasi tingkat
kecemasan.