KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

NOMOR : RSSI.A03/A/001.4/000601/IV/2018

TENTANG
PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN,
INDIKATOR MUTU WAJIB, INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
DAN INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Sakina Idaman, maka diperlukan Penetapan Indikator Prioritas,
Indikator Mutu Wajib, Indikator Mutu Area Klinis dan Indikator Mutu
Area Management;
b. Bahwa agar mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Sakina
Idaman dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan
Direktur tentang Penetapan Indikator Prioritas, Indikator Mutu Wajib,
Indikator Mutu Area Klinis dan Indikator Mutu Area Management;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Sakina Idaman;
Mengingat : 1. Undang –Undang nomor 36 tahun 2009 tanggal 17 tentang
Kesehatan
2. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008
tentang Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / Menkes / Per / III / 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /
Menkes / Per / VIII /2011 tentang Keselamatan Pasien
6. Akta pendirian Yayasan Sakina Idaman dari Notaris Agus Praptini,
SH No 71 tertanggal 30 Desember 1997
7. Akta Notaris NoerIdajati nomor 02 tahun 2011 Tentang Yayasan
Sakina Idaman
8. Keputusan Ketua Yayasan Sakina Idaman Nomor 002/Y-SI/1/2011
tentang pengangkatan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Sakina
Idaman

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN TENTANG

PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN,
INDIKATOR MUTU WAJIB, INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
DAN INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

Pasal 1
Memberlakukan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Sakina Idaman tentang Penetapan
Indikator Prioritas, Indikator Mutu Wajib, Indikator Mutu Area Klinis dan Indikator Mutu Area
Management;

Pasal 2
Penetapan Indikator Prioritas ditetapkan Direktur Rumah Sakit Sakina Idaman berdasarkan
clinical pathway 5 penyakit terbesar ;

Pasal 3
Sasaran Keselamatan Pasien termasuk dalam salah satu dari Indikator Prioritas Rumah
Sakit Sakina Idaman;

Pasal 4
Indikator Mutu Wajib adalah indikator mutu yang ditentukan oleh pemerintah yang wajib
diukur di Rumah Sakit;
 Pasal 5

Indikator Mutu Area Klinis adalah pengukuran mutu di area klinis yang bisa dipilih
pengukurannya sesuai dengan kemampuan rumah sakit;

Pasal 6
Indikator Mutu Area Management adalah pengukuran mutu di management rumah sakit
yang bisa dipilih pengukurannya sesuai dengan kemampuan rumah sakit;

Pasal 7
Indikator prioritas, Indikator Mutu Wajib, Indikator Mutu Area Klinis dan Indikator Mutu Area
Management yang telah ditetapkan dilakukan Rencana Tindak Lanjut yang
didokumentasikan;

Pasal 8
Keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun terhitung mulai tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan kembali sebagaimana mestinya;

Pasal 9
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapanya, akan dilakukan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal 25 April 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

NUR MUHAMMAD ARTHA

 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN
NOMOR : RSSI.A03/A/001.1/000329/I/2018
TANGGAL : 25 April 2018
TENTANG :
PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU
PELAYANAN, INDIKATOR MUTU WAJIB,
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS DAN INDIKATOR
MUTU AREA MANAJEMEN RUMAH SAKIT
SAKINA IDAMAN

PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN,

INDIKATOR MUTU WAJIB, INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
DAN INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

I. PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun
hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu
dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

II. TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan klinis, proses manajerial, dan sasaran keselamatan
pasien di Rumah Sakit Sakina Idaman.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di R um ah S ak it
S ak in a I d am an

III. TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator kepala unit melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses
manajerial yang ada di masing-masing unit. Setelah itu kepala unit menetapkan skala prioritas
dari pelayanan- pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator.
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses,
diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan dan kepala unit
2. Keputusan dari Direktur
 Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran
dan periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses
pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari Rumah Sakit Sakina Idaman seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

IV. RUANG LINGKUP

Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan Rumah Sakit Sakina Idaman
menetapkan Indikator Prioritas, Indikator Mutu Wajib, Indikator Mutu Area Klinis dan Indikator
Mutu Area Management, sebagai berikut :
1. Indikator Area Prioritas
Penentuan High Risk High Volume Problem Prone Jumlah
Area Prioritas
(nilaixbobot=skor) (nilaixbobot=skor) (nilaixbobot=skor)

Rentang nilai=1-5 Rentang nilai=1-5 Rentang nilai=1-5

Bobot=50 Bobot=30 Bobot=20

Rawat jalan 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260

Rawat inap 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380

UGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

Ruang Operasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

Ruang Bersalin 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*

Farmasi 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430

Laboraturium 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250

Radiologi 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200

Penentuan High Risk High Volume Problem Prone Jumlah
Pelayanan
kamar Bersalin (nilaixbobot=skor) (nilaixbobot=skor) (nilaixbobot=skor)
yang diperbaiki
Rentang nilai=1-5 Rentang nilai=1-5 Rentang nilai=1-5

Bobot=50 Bobot=30 Bobot=20

PEB 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*

AB Im 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400*

Pos Partum 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250*

Spontan tanpa
komplikasi

Oligo 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200

hidramnion

HEG 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230

Curatase 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230

2. Indikator Mutu Wajib

NO NAMA INDIKATOR
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤5 menit
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan
4 Penundaan Operasi Elektif
5 Kepatuhan Jam visite dokter spesialis
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboraturium
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
8 Kepatuhan Penggunaan Formularium RS non BPJS
9 Kepatuhan Cuci Tangan
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Kecepatan Respon Terhadap Komplain
3. Indikator Mutu Area Klinis
NO NAMA INDIKATOR
1 Kerusakan sampel darah
2 Tidak Terlaporkan hasil kritis
3 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
4 Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
5 Kejadian reaksi transfuse
6 Ketidaklengkapan informed consent
7 Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
8 Kematian Ibu Melahirkan karena Eklamsi
9 Kematian Ibu Melahirkan karena Perdarahan
10 Tidak Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) Pada Bayi Bru Lahir
11 Sepsis
12 Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)
13 Infeksi Saluran Kemih (ISK)
14 Sisa makan siang pasien non diet
15 Ketidaklengkapan laporan operasi
16 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
17 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
18 Keterlambatan penyediaan darah
19 Kesalahan pemeriksaan golongan darah
20 Kesalahan jenis komponen darah
21 Penomoran rekam medis ganda/double
22 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
23 Kematian pasien di IGD
24 Pemeriksaan Ulang Radiologi
25 Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
26 Kesalahan cetak film dalam pemeriksaan radiologi
27 Tidak dilakukannya asesmen awal pasien radiologi

4. Indikator Mutu Area Management

NO NAMA INDIKATOR

1 Keterlambatan respon time genset

2 Ketidak sesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang
3 Ketidaklengkapan dokumen penagihan
V. KEBIJAKAN PELAKSANAAN
1. Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, maka ditunjuk Penanggung
jawab pengumpulan data.
2. Pelaksanaan analisis hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan
pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.

DIREKTUR

NUR MUHAMMAD ARTHA