UNIVERSIDAD INCCA DE COLOMBA

Programa De Psicología

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _______________________________________________ identificado (a) con cédula de ciudadanía

número ____________ expedida en la ciudad de _____________, manifestamos que nos ha sido explicado y
hemos entendido el procedimiento que se llevara acabo por los estudiantes de psicología de la Universidad
Incca De Colombia.

Entiendo que se me ha invitado, eligiendo libremente participar en el proceso y que para esto debo:
 Responder con datos reales a todas las preguntas formuladas.
 Entiendo que mi participación es voluntaria y que si me rehúso a contestar cualquier pregunta es mi
elección y que puedo retirarme en cualquier momento del proceso, sin que esto ocasione ningún tipo
de sanción.
 Comprendo que al participar en la actividad no será revelada la identidad de los participantes ni se
tendrá riesgo alguno.
 Entiendo que dentro de la aplicación no se me realizaran estudios, exámenes clínicos adicionales, ni
otros procedimientos psicológicos diferentes a los que me deben efectuar para recoger la información
requerida.
 Entiendo que toda la información concerniente a mi orientación o evaluación incluyendo cualquier
grabación de audio, o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a
ninguna otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso, excepto cuando la orden de
entrega provenga de una autoridad judicial competente. También entiendo y por lo tanto estoy de
acuerdo con la necesidad de quebrantar este principio de confidencialidad en caso de presentarse
situaciones que pongan en grave peligro mi integridad física o mental o de algún miembro de la
comunidad. La valoración de la gravedad de la situación que permitirá quebrantar el principio de
confidencialidad, será determinada por el profesional que atienda mi caso.
 Consiento la publicación de la información recogida durante el proceso, siempre y cuando se tengan
en cuenta las reglas éticas para esto, y que sea utilizado con el único fin del enriquecimiento
educativo, es decir, obtener un aprendizaje.
 He sido informado que las personas responsables de la aplicación responderán gustosamente a
cualquier pregunta respecto a los procedimientos de ésta, una vez haya finalizado el proceso.
En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido íntegramente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

He leído, comprendido y accedido a lo anteriormente mencionado.

La presente se firma a los ________ del mes _______________ del 2017.

Nombres y Apellidos: __________________________________________________

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FIRMA
Documento de identidad No._______________________